Transcript Urgencias cardiovasculares en niños

URGENCIAS
CARDIOVASCULARES EN
NIÑOS
Dra Gloria Pérez
Introducción
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Las urgencias cardiovasculares (CV) son raras en
niños comparadas con adultos
La presencia de un niño inestable CV puede ser un
reto del punto de vista de manejo, diagnóstico y en
el proceso de toma de desiciones
Presentación clínica muy variable, dependiendo de
la etiología y la edad.
 Menores
de 1 año
 Mayores de 1 año
Urgencias cardiovasculares en niños
Causas
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Congénitas (Estructurales)

Adquiridas

Anomalías de la conducción del impulso cardiaco
Congénitas
Congénitas: clasificación

Cortocircuito
 Izquierda
a derecha
 Derecha a izquierda

Lesiones obstructivas
 Derechas
 izquierdas
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Mezcla
Congénitas: clasificación (2)


Acianóticas: (cortocircuito de izquierda a derecha y
obstructivas)
Cianóticas(cortocircuito de derecha a izquierda y
mezcla)
Formas de presentación clínica
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Cianosis
Arritmias
Insuficiencia cardiaca congestiva
Shock cardiogénico
Sincope
Dolor torácico
1er año de vida
Más tardíos
Insuficiencia cardiaca congestiva
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Estado fisiológico en que el corazón es incapaz de
suplir las demandas metabólicas
Más frecuente en 1er año de vida
Causas CV
 lesiones
con hiperflujo pulmonar y obstructivas
 Arritmias
 miocardiopatía

Otras causas: anemia
Insuficiencia Cardiaca Congestiva

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Irritabilidad, fatiga, problemas a la alimentación,
falta de progreso ponderal
Taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis
Diagnóstico diferencial : SBOR
ETIOLOGIA: CARDIOPATÍAS
CONGÉNITAS
TIPO DE LESION
EJEMPLOS
CORTOCIRCUITO
•CIV-CIA-DAP
•VENTANA AORTO-PULMONAR
•CANAL AV
•VENTRICULO UNICO SIN ESTENOSIS
PULMONAR
REGURGITACIÓN VALVULAR
•REGURGITACIÓN MITRAL
•REGURGITACIÓN AÓRTICA
OBSTRUCCIÓN TRACTO DE
ENTRADA
•COR TRIATRIATUM
•ESTENOSIS DE VENAS PULMONARES
•ESTENOSIS MITRAL
OBSTRUCCIÓN TRACTO DE SALIDA
• ESTENOSIS AÓRTICA VALVULAR, SUB Y
SUPRAVALVULAR
•COARTACIÓN AÓRTICA
ETIOLOGIA: CORAZÓN
ESTRUCTURALMENTE NORMAL
CARDIACAS
NO CARDIACAS
•MIOCARDIOPATÍA
•MIOCARDITIS
•INFARTO AL MIOCARDIO
•VALVULOPATÍAS ADQUIRIDAS
•HIPERTENSIÓN ARTERIAL
•KAWASAKI
•ARRITMIAS
•ANEMIA
•SEPSIS
•HIPOGLICEMIA
•ENDOCRINOPATÍAS
•FISTULA AV
•FALLA RENAL
•DISTROFIAS MUSCULARES
Comunicación interventricular
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Cardiopatía congénita más frecuente
Acianótica
Cortocircuito de izquierda a derecha: Hiperflujo
pulmonar a presión sistémica
 Síntomas
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pulmonares frecuentes
Soplo holosistólico
Síntomas de ICC: dependen del tamaño del defecto
y de la relación RVP/RVS
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
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MEDIDAS GENERALES
 REPOSO
 RESTRICCIÓN
DE VOLUMEN Y SODIO
 ALIMENTACIÓN
 Aporte
calórico adecuado
 Alimentación fraccionada
 Vía de alimentación
 FARMACOS
 CIRUGÍA
Manejo farmacológico
Reducción
post-carga
Inotropismo
Prevención de la
remodelación
miocárdica
Reducción
pre-carga
Inhibición
simpática
Cianosis
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Coloración azul de piel y mucosas, que se presenta
con hemoglobina reducida de 3-5 g/dl
Central v/s periférica
Test de Hyperoxia
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Indicaciones



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Procedimiento: Obtener GSA preductual con FiO2 100%



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SatO2 < 95% reposo
Cianosis visible
Colapso circulatorio
SI la PaO2 es > 200 mmHg descarta cardiopatia congenita cianotica, pero no acianotica
Si la PaO2 es entre 50 a 150 mmHg sugiere cardiopatia con mezcla total y sin restriccion de
flujo pulmonar (TAPVD no obstructiva, truncus, HLHS, DILV mild PS)
Si la PaO2 es < 50 mmHg indica una cardiopatia congenita con circulacion en paralelo o una
lesion con mezcla y restriccion al flujo pulmonar
la oximetría de pulso es inadecuada para la interpretación del test de hiperoxia
Si los resultados son sugerentes de cardiopatia, esta indicada el estudio CV
completo, incluyendo ecocardiografia
TETRALOGIA DE FALLOT
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Cardiopatía congénita
cianótica más frecuente
(10%)




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Estenosis tracto de salida del
VD
Hipertrofia Ventricular
derecha
Comunicación interventricular
Aorta Cabalgada
RxTx: corazón en “zueco”
flujo pulmonar disminuído
Crisis hipoxémicas
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Precipitadas por Valsalva, llanto, deshidratación,
acidosis
Diminución RVS + obstrucción TSVD


Shunt derecha a izquierda
Manejo
Tranquilizar, consolar
 Posicion genupectoral, en “cuclillas”, compresión abdominal
 Oxígeno, Volumen, Corregir acidosis
 Morfina
 fenilefrina
 propanolol

Transposición de las Grandes Arterias
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2ª CCC más frecuente
Discordancia ventriculo –
arterial
Circulaciones en
paralelorequiere shunt!
Presentación neonatal con
cianosis ++ si no existe
mezcla suficiente
Manejo :


PGE1!
Derivar! Septostomía con
balón, cirugía
Lesiones obstructivas izquierdas
Estenosis aórtica crítica
Coartación de la aorta
Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
Lesiones obstructivas izquierdas
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Se presentan típicamente después del cierre del
ductus arterioso
Shock cardiogénico
Manejo:
Estabilización hemodinámica
PGE1: 0.05-0.2 mcg/kg/min
 Apnea,
disminución RVS, hipertermia, flushing
 Pacientes sépticos: asociar con volumen
Coartación de la aorta
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8-10% de las CC
Hombres (2:1)
Estrechamiento de la aorta descendente
Gravedad de la presentación
 Grado
de estenosis
 Defectos asociados

Taquipnea, dificultad para alimentación, oliguria,
shock cardiogénico
Coartación de la aorta

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

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Galope, con o sin
soplo (ICC)
Pulsos débiles o
ausentes en EEII
Presión arterial EEII
ECG: HVD
RXTX. Congestión
pulmonar,
cardiomegalia
Síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico



Hipoplasia del VI, hipoplasia de la aorta
ascendente y del arco aórtico, asociado a estenosis
de las válvulas mitral y aórtica
In utero: en presencia de CIA, circulación sitémica
sostenidad por el VD a través del ductus
Postnatal: cierre del ductus e incremento RVS
colapso circulatorio
Síndrome de corazón izquierdo
hipoplásico




Taquipnea, mala perfusión sistémica, letargia
S1 único, SSE aórtico, pulsos disminuídos
ECG: crecimiento auricular y ventricular izquierdo
RxTx: cardiomegalia
Estenosis aórtica crítica
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EA: 6 % CC
 10-15%




severa
Hombres 4:1
Asociación con válvula aórtica bicúspide
Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva
frémito, SSE rudo irradiado 2-4/6 , click de
eyección
Cardiopatías congénitas operadas
Cardiopatías Congénitas Operadas




Arritmias
Muerte súbita
Obstrucción de shunt o anastómosis extracardiacas
Endocarditis
Anomalías congénitas de las
arterias coronarias
Origen anómalo de la arteria coronaria
izquierda

Desde la arteria
pulmonar
ALCAPA
 Disminución de RVP (3er
mes)  disminución
perfusión VI
 Angina , infarto
 Irritabilidad, llanto y
palidez especialemnte
postprandial
 Cardiomegalia
 Signos de isquemiainfarto en ECG


Desde ostium coronario
derecho
Presentación más tardía
 Si curso de ACI entre
Aorta y arteria
pulmonar. Síncope,
muerte súbita en el
ejercicio

Arritmias
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Bloqueo Auriculo-Ventricular Completo
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1: 22.000 RNV
Etiología:
 Congénito.
estructural, LES materno
 Adquirido: enfermedades inflamatorias, postquirúrgico
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

Bradicardia < 75 x min
ICC, bajo gasto cardiaco
ECG: disociación A-V
Manejo: marcapasos, isoprotenerol, epinefrina
Taquicardia supraventricular

1: 250-1000 niños
50% idiopáticos
 23% CC
 22% WPW


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

Otras asociaciones: estimulantes, fiebre, infecciones
ECG: FC >240x´sin variación
Signos de bajo débito en neonatos y lactantes
Manejo :
maniobras vagales
 Cardioversión: farmacológica-eléctrica

Algoritmo PALS
Taquicardia- fibrilación ventricular


Infrecuente en niños
PCR
 Intrahospitalarios:
23%
 Extrahospitalarios: 4-5% niños, 15% adolescentes

Origen cardiaco
 Miocardiopatía
 CC
operada
 QT largo
 Anomalías coronarias
Taquicardia- fibrilación ventricular

ECG TV
 taquicardia
de complejo QRS ancho
 Monomórfica, polimórfica

ECG FV
 Ritmo
irregular con QRS no discernibles
 Manejo:
RCP y desfibrilación
 Sobrevida disminuye 7-10% por cada minuto de
retraso de la desfibrilación
PALS TV/FV
Sincope

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10-50% de los adolescentes presentan al menos 1
episodio
Etiología
 Vascular
 Neuromediado
 Ortostático
 Hipoxia
 cardiaco
Sincope cardiaco
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Arritmias
Obstrucción tracto de salida
Disfunción miocárdica
Muerte súbita de origen cardiaco



Incluye todas las causas relacionadas con disfunción
cardiovascular
1/3 de todas las muertes súbitas
Puede estar precedida de episodio de síncope
Muerte súbita de origen cardiaco

Etiología
 Miocarditis
 Miocardiopatía
hipertófica
 Cardiopatías congénitas
 Marfán
 Enfermedades de las coronarias
Cardiopatias congenitas operadas con
mayor riesgo de muerte súbita
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Tetralogia de Fallot
TGA
Coartación
AVSD
Estenosis aórtica
Fontan
Bajo riesgo: CIV
Síncope: Cuando preocuparse?
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Antecedentes de enfermedad CV (personal y familiar)
Historia familiar de muerte súbita en menor de 30 años
o sordera
Episodios recurrentes
En ejercicio
Pérdida de conciencia prolongada
Asociación a dolor torácico, palpitaciones
Uso de fármacos que pueden alterar la conducción
cardiaca
No olvidar: sindrome de QT largo

Congénito o adquirido
 Intervalo
normal: menor o igual a 0.44
 Puede tener ECG normal




TVtorsades de pointes
asociación a HCOM, anorexia
Romano-Ward
Jervell-Lange- Nielsen
Como calcular el QT?

Fórmula de Bazzet
Grupo
Prolongado
Borderline
Rango de
referencia
Niños y
adolescentes (<15
años)
>0.46
0.44-0.46
< 0.44
Hombres
>0.45
0.43-0.45
< 0.43
Mujeres
>0.46
0.45-0.46
< 0.45
Adquiridas
Miocarditis
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



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Inflamación del miocardio, generalmente insidiosa,
asociada a síntomas gripales o GI
Clínica: asintoático CV, dolor torácico, síncope,
arritmias
Debut fulminante: shock cardiogénico
Potencialmente fatal
Causa más común de MCP dilatada en niños
ECG: elevación difusa del ST, arritmias
Manejo : según compromiso hemodiámico
Pericarditis



Usualmente de curso beningno
Etiología : Infecciosa, metabólica, endocrina, ETC,
trauma, iatrogenia, oncohematológica
Clínica:
Dolor torácico
 Fiebre
 Tonos cardiacos disminuidos, frote pericárdico



ECG: Alteración difusa e inespecífica de la
repolarización
AINES, corticoides, colchicina
Taponamiento Cardiaco





Aumento de la presión intrapericárdica
Disminución del llene diastólico
ECG alternancia eléctrica
Triada de Beck: hipotensión, tonos cardiacos
disminuidos, hipertensión venosa
Pericardiocentesis de urgencia!
Kawasaki



Primera causa de cardiopatía adquirida en niños
(USA)
80% de los casos < 5 años, raro en <4 meses y
adultos
Criterios diagnósticos: fiebre al menos 5 días y
1.
2.
3.
4.
5.
Conjuntivitis bilateral no exudativa
Exantema polimorfo
Linfoadenopatía cervical
Compromiso de extremidades
Cambios en labios y mucosa oral
Kawasaki


Fase aguda: compromiso inflamatorio de endo-miopericardio y coronarias
Aneurismas :





2-3ª semana de la enfermedad
15-25 % de los casos no tratados
Riesgo de infarto 3%
Generalmente mayor riesgo durante el primer año post
enfermedad, especialmente 3 primeros meses
Tratamiento :



Fluídos EV
IVIG 2 g/kg
ASA 80-100 mg/kg
DIAGNÓSTICO
Miocardiopatía dilatada






MCP más frecuente
Dilatación del VI asociada
a disminución de la
contractilidad
Asociada a etiologías
virales y tóxicas
Insuficiencia cardiaca
congestiva
S3
ECG: taquicardia sinusal,
QRS bajo voltaje, ondas T
invertidas
Miocardiopatía Hipertrófica





Hipertrofia ventricular,
aumento de la contractilidad
Desorganización de la fibra
miocárdica
Autosómica dominante
Obstrucción en tracto de
salida del VI
Arritmias ventriculaes




Sincope
Muerte súbita
Precordio activo, SSE u
holosistólico regurgitante
pulso
Disección aórtica


Raro en niños
Asociación con
 enfermedades
del tejido conectivo: Marfán
 Post dilatación de coartación aórtica
 Complicación de by-pass CP
 Aorta bicúspide con dilatación de aorta ascendente


Inicio súbito con dolor torácico y shock
Signos de ICC por regurgitación aórtica

Otras presentaciones
 Taponamiento
cardiaco
 Dolor abdominal
 Oliguria
 Isquemia de extremidades

ECG: descartar signos de infarto
 Presentes


en 20% si compromiso ostium coronario
Ecocardio trasntorácico, transesofágico,Angio-TAC
Manejo : fluídos, bajar PA, dolor, cirugía
Resumen

Presentación
 Cianosis
 Sincope-
palpitaciones
 Dolor torácico
Pacientes con cardiopatia congenita (no diagnosticada)
 Presentación: cianosis , icc, shock
 Clasificaciòn
 Evaluación diagnóstica: confirmar o descartar
 EX:
GRAL, SPO2 PRE POST DUCTUAL, PA 4 EXTR, RXTX,,
ECG,TEST HIPEROXIA
 TRATAMIENTO
 Según
clasificación
 Según momento de presentacion
 severidad