Transcript 2 años de seguimiento del implante Valvular Aórtico

2 años de seguimiento del Implante Valvular
Aórtico Percutáneo en Pacientes con
Estenosis Aórtica Severa y Alto Riesgo
Quirúrgico, en un Hospital de la Asistencia
Pública de Paris , Francia.
Autores:
Dres. Marcos F. de la Vega; Gabriel Ferrero; Alejandro Moyano; Francisco Canllo;
Emmanuel Teiger; Stéphane Champagne; Jean Luc Dubois Rande; Pirre Francois
Lesault; Barnabas Gellen; Slim Boudiche, Eduardo Aptecar
Convenio bilateral : Creteil Francia = Cordoba Argentina
Viernes 10 de agosto 2012
SALON CHAPULTEPEC
MEXICO DF
Ningún conflicto de interés a declarar
Al menos 30% de los Ptes. con EAS no son tratados
TCT 2008
Alto Riesgo
Euroscore Logistico > 20%
STS score >10%
Cribier et al : primero en efectuar el
implante de una válvula aórtica
percutánea en el hombre.
Heywel Davies, implante
de una válvula aórtica
percutánea en animales
con Insuficiencia aórtica.
PARTNER
A+B
TAVI
BAV
Jean-Claude Laborde et
Jacques Seguin tratan el
primer paciente con una
válvula percutánea
aórtica CoreValve
Revalving System™ .
Cribier
1965
1985
PARTNER II
SURTAVI
US Pivotal Trial
1° CoreValve
Via Subclavia
2002
2004
2007
Registro
Frances
2010
2012
2013
Archives of Cardiovascular Disease(2012) 105, 181-186
Objetivo
Evaluar la factibilidad, eficacia y los
resultados a corto y largo plazo de la
implantación de una prótesis aórtica
autoexpandible CoreValve® de
tercera generación en pacientes con
estenosis aórtica severa sintomática
y alto riesgo quirúrgico.
Criterios de inclusión :
 Area valvular aórtica (AVA)<1cm2 (<0,6 cm2/m2).
 ø anillo aórtico #20 y 27 mm (ETT,ETE,TM-64).
 ø aorta ascendante a nivel de la unión
sinotubular ≤ 43 mm.
 Riesgo quirúrgico elevado:
Euroscore Logistique > 20%.
Criterios de exclusión:
Hipersensibilidad o contraindicación a los medicamentos
administrados durante el procedimiento.
IAM en los 30 días precedentes al implante.
ATC en los 15 días precedentes al implante.
Presencia de trombos en las cavidades izquierdas.
FE < 20%;
AVC reciente ( < 21 días ).
Sepsis y/o endocarditis.
Aneurisma o disección de la Aorta.
Coagulopatías o trastornos hemorrágicos.
Insuficiencia Mitral Severa.
AORTA ASCENDENTE
<40mm
22 mm
Menor Fuerza radial
Función: orienta la
prótesis.
AORTA ASCENDENTE
Mantiene la geometría
valvular y el flujo
coronario y resiste la
deformación
24 mm
Anillo nativo
Anillo nativo
20-23mm
Válvula de 26 mm
<43mm
24-27mmm
Gran fuerza radial
Función anclaje
Válvula de 29 mm
Dispositivo de carga y
sistema de delivery de la
prótesis Corevalve®
SELECCIONAR Y ESTRATIFICAR
• PISIQUIATRAS
• NEUMONOLOGOS
CARDILOGOS
CARDIOLOGOS
INTERVENCION.
HEART
TEAM
CIRUJANOS
• ANESTESISTAS
RADIOLOGOS
• MEDICOS
GERIATRAS
• OTROS
Evaluación pre-implantación
RESULTADOS
Características basales de la población
n
n=110
%
Edad
84±8
Sexo Femenino
50
BMI
26 ± 4
Hipertensión Arterial
73
66
Diabetes
27
24
Dislipidemia
47
42
Tabaquismo
39
35
Angina
26
23
Disnea
104
94
Síncope
5
4.5
EAP <1 año
18
16
CF NYHA III - IV
79
71
FA crónica/ Flutter
41
37
45.4
Antecedentes
n=110
n
%
IAM
25
23
By Pass coronarios
23
21
Enfermedad Vascular Periférica
30
27
EPOC
22
20
ACV
16
14
Insuficiencia Cardíaca
81
73
Insuficiencia Renal
41
37
Lesión coronaria > 50%
73
66
Aorta en porcelana
5
4.5
Valvuloplastia Aórtica
25
22.6
ATC
28
25.9
Características ecocardiográficas y riesgo quirúrgico pre-implantación
n=110
Anillo Aórtico
Índice Cardíaco, l/min/m²
n,( %)
22 ± 0.20
2.93 ± 0.81
Gradiente Max, mm Hg
70 ± 23
Gradiente Medio, mm Hg
42 ± 15
Area valvular aórtica, cm²
0.78 ± 0.23
Area valvular aórtica, cm/m²
0.44 ± 0.10
FE < 40%
41 (37)
HTP ≥ 60 mm Hg
37 (33)
Euroscore Logístico%
28± 5
n=110
Abordaje Arterial
Femoral
n, %
104 ( 94)
Subclavia
5 (4.1)
Transaórtico
1 (0.9)
Éxito del
procedimiento #
108 (98)
Éxito del procedimiento: implantación correcta y funcionamiento
normal de la prótesis (evaluada por angiografía y ecocardiografía ), y
ausencia de mortalidad durante el procedimiento.
Procedimiento
100%
93%
90%
80%
70%
59%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
41%
13%
Predilatación
Postdilatación
Válvula 26 mm
Válvula 29mm
Duración del procedimiento, min
70 ± 30
T° de radioscopía, min
18 ± 5
Cantidad de contraste, ml
160 ± 80
Dosis Rx, cGyCm²
180 ± 100
Características ecocardiográficas post implantación
n=110
n,%
FE <40
18 (16)
HTAP ≥ 60 mm Hg
18 (16)
Gradiente Max, mm Hg
17 ± 6
Gradiente Medio, mm Hg
6±4
P=0.001
Area valvular aórtica, cm²/m²
1.15 ±
0.14
PERFORMANCE DE LA VALVULA
50
45
2.1
2.0
1.9
40
30
20
0.8
6
6.5
6.8
10
0
SEGUIMIENTO DE LA CF BASAL A 24 MESES
Complicaciones
2%
2%
C
3%
3%
18%
6%
BAV-MP
Sitio de Punción
Insuf. Renal
Insuf. Ao. >2
ACV
8%
Taponamiento
IAM
Migración de la Prótesis
14%
PREDICTORES DE MORTALIDAD
MORTALIDAD BAJA
MORTALIDAD ALTA
HR
IC 95%
P
0.78
(0.41-0.99)
0.039
1.95 (0.54-3.12)
2.64 ( 1.3-3.95)
0.041
0.023
I-II
1.05
( 0.52-1.2)
0.036
III-IV
6.35
(2.0-16)
<0.001
ACV
8.15
(2.1-18.3)
<0.001
MPD
VASCULARES
-MENOR VS NINGUNA
-MAYOR VS NINGUNA
IAO
IRA
LEVE VS NINGUNA
MODERADA VS NINGUNA
SEVERA VS NINGUNA
1.24 (0.66-2.01)
0.038
2.34 (1.26-5.91)
0.019
5.90 (2.86-15.98) <0.001
IAM
6.25 (2.5-17.7)
<0.001
0.59 (0.33-0.89)
0.032
EMBOLIZACION DIVICE
0.25
0.5
1
2
4
8
16
COMPLICACIONES VASCULRES
Como Evitarlas, Como solucionarlas?
• PREPARAR UNA VIA CONTRALATERAL Y REALIZAR UNA
ANGIOGRAFIA DE CONTROL ANTES DE PUNZAR.
• CONTAR CON EL EQUIPO Y MATERIAL PARA REALIZAR UNA ATP
DE URGENCIA O ABORDAJE QUIRURGICO DE URGENCIA.
• CURVA DE APRENDIZAJE CON LOS CIERRES DE TIPO
PERCUTANEO ( TIPO PROSTAR).
• MEJORAR EL PERFIL DE LOS DIVECES ( 16 F fines de 2013?)
Guía 0.014 BMW
Predilatación con balón Sprinter 3x20 mm
Resultado post dilatación
JR 5 F radial
Catéter de Tromboaspiración
Aspecto Export® XT
de trombo
Tromboaspiración
Tromboaspiración
Nueva tromboaspiración
Control
Resultado Final
óptimo
2° X
6- 8 mm
Implante bajo 16 mm
Insuficiencia Aórtica III
RESULTADO
FINAL
Post dilatación
intraprótesis
InsuficienciaPTV
Aórtica
II
NuMED NuCLEUS™
25 mm
Reposicionamiento
de
la válvula
con
lazo
Lazo
Amplatz GooseNeck®
COMO RESOLVER UNA EMBOLIZACION DEL DISPOSITIVO
Tiempo de Hospitalización:
5 ± 7 días
Mortalidad x Euroscore Logístico vs Mortalidad a 30 días
P=0.01
8%
CURVA DE KAPLAN MEIER -SOBREVIDA SEGUN EL EUROSCORE- (ES)
CURVA DE KAPLAN MEIER (MORTALIDAD)
Mortalidad total
N=27
%
Mortalidad de
causa no cardíaca
16
15
Mortalidad de
causa cardíaca
11
10
CONCLUSIONES
IVAP es una nueva opción terapéutica para los pacientes de alto riesgo o
inoperables con estenosis aórtica severa sintomática.
Las tasas de complicaciones parecen ser aceptables, teniendo en cuenta las
comorbilidades que presentan los pacientes.
NOS VA PEOR CUANDO HAY COMPLICACIONES REALACIONADAS AL ACCESO, IAM,
INJURIA RENAL «3 »; RAO, STROKE « predictores independiente de mortalidad ».
LA MORTALIDAD A 2 AÑOS ES COMPARABLE CON LOS REGISTROS Y ESTUDIOS
RANDOMIZADOS INTERNACIONALES
HEART TEAM
LA CLAVE DEL
EXITO !!!!
?
El Heart Team, deberian trabajar
para seleccionar el candidato mas
apropiado y luego de realizar el
procedimiento, evaluar los
resultados.
GRACIAS
[email protected]
[email protected]