Transcript Síndrome Aórtico Agudo

Síndrome Aórtico Agudo (SAA)
 Conjunto de anomalías aórticas que por su
gravedad constituyen una emergencia médica.
Se presenta con un cuadro clínico dominado por
dolor y riesgo elevado de muerte.
Síndrome Aórtico Agudo (SAA)
Proceso agudo de la pared aórtica que afecta a
la capa media, lo que conlleva un riesgo de
rotura aórtica y otras complicaciones
1. DISECCIÓN AÓRTICA
Epidemiologia
 30 casos/1.000.000 personas/año (80% Disección Aórtica,
15% Hematoma Intramural, 5% Ulcera penetrante) .
 En EEUU 6000-10.000 casos de Disección Aórtica/año.
 Incidencia de AoD en aumento, independientemente del
envejecimiento de la población.
Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000;283:897–903.
 Mas frecuente en varones (65%).
Epidemiologia
 Mujeres tienen peor pronóstico (síntomas
atípicos).
Nienaber et al. International Registry of Acute Aortic Dissection. Gender-related
differences in acute aortic dissection. Circulation 2004;109:3014–3021
.
 Edad media de presentación 63 años.
Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights
into an old disease. JAMA 2000; 283:897–903
En el 90% se asocia con degeneración
de la media (fragmentación de las fibras
elásticas), inflamación y necrosis de la
pared.
CLINICA SAA
 Dolor
 Cortejo vegetativo
 Otros síntomas (Afectación)
• Sincope
• Disnea
• Debilidad
Exploración Física
 Constantes vitales ( Alteración TA)
 CYC : IY (Valorar ICC(A) Taponamiento)
 AC y Auscultación de soplos (AoI)
 Extremidades: (Pulsos simétricos )
 Exploración Neurológica (O. C)
Exploraciones Complementarias
 Hemograma (Anemia- Leucos) Control
 Bioquímica (IRA)
 Coagulación (PO)
 Electrocardiograma Diagnostico Diferencial
SCA (Ostium Coronario)
 Imagenes
Rx Tórax
Suele ser patológica en el 75% de los casos aunque
alteraciones inespecíficas:
 Ensanchamiento del mediastino
 Signo del calcio :Calcificación a distancia de
5mm del botón aórtico
 Derrame pleural izquierdo
 Perdida de definición del botón aórtico
 Obliteración de la ventana aortopulmonar
 Casquete pleural apical izquierdo
TAC
Visualización completa de la aorta y sus ramas.
Ventajas: Prueba rápida. Alta disponibilidad.
Limitaciones: radiación, contraste. No permite valorar flujos y
velocidades (IAo).
Si se confirma el diagnóstico por TAC es necesario realizar
ecocardiograma transtorácico para valorar
Iao y función ventricular.
Siempre se debe realizar el estudio inicialmente sin contraste
(descartar HIM y hemorragia).
Manejo Inicial
 INGRESO EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS.
 Vía venosa central y monitorización arterial
invasiva si inestable.
 Control del dolor con cloruro mórfico IV.
OBJETIVO: disminuir TA, FC para reducir
estrés a nivel de la pared y propagación de la
DAo
 FC:60 lpm
 TAS:110-120 mmHg
1. CONTROL FC (<60 LPM) CON BETABLOQUEANTES
• Labetalol:
Bolo 20-50 mg/5 min (máximo 200 mg).
Perfusión: 2 mg/min.
• Esmolol:
Bolo 0’5 mg/kg en 2-5 min.
Perfusión: 0’10-0’20 mg/kg/miN
2. CA ANTAG. NO DIHIDROPIRIDINICOS (VERAPAMILO, DILTIAZEM)
SI CLARA CONTRAINDICACIÓN PARA BB.
3. SI TAS > 120 mmHg A PESAR DE FC OBJETIVO,
VASODILATADORES IV y/o IECAs.
• Nitroprusiato:
50 mg en 250 cc de SG. 0’5-0’8 ug/kg/min
• Urapidilo:
Bolo de 25 mg. Repetir hasta 100 mg.
Perfusión: 2-6 mg/min (máximo 180 mg/h).
 NO UTILIZAR
vasodilatadores antes
de haber controlado FC por
riesgo de
taquicardia refleja.
Tipo A
CIRUGIA
TIPO B
Tratamiento Medico
Cirugía Si complicaciones
 MORTALIDAD EN DISECCIÓN TIPO A NO
TRATADA: 1-2% horaria en las primeras 2448 horas, 50% en la primera semana.
 MORTALIDAD CON TRATAMIENTO MÉDICO:
20% a las 24 horas, 30% a las 48 horas.
 MORTALIDAD OPERATORIA: 15-35%.
DISECCIÓN TIPO B NO
COMPLICADA
 TRATAMIENTO MÉDICO: supervivencia a 1 mes 89%, a 1 año
84%. Mortalidad a 5 años 30-50%.
Akin et al. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J Vasc
Endvasc Surg.2009; 37;289-296.
 CIRUGÍA ELECTIVA: mortalidad quirúrgica 10,7%.
Tsai et al.International Registry of Acute Aortic Dissection. Long-term survival in patients presenting with
type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection.
Circulation 2006;114:2226–2231.
PROBLEMAS:
 Expansión del falso lumen 20-50% a 4 años.
 Mortalidad elevada en cirugía urgente por complicaciones.
 IMPORTANCIA FOLLOW UP ESTRICTO.
 10-20% de los SAA.
 Disección aórtica sin puerta de entrada.
 Ubicación mas frecuente: AD.
 Se asocia con HTA.
.
 El proceso tiende a ser más segmentario.
(Dolor menos frecuentemente irradiado).
 10% regresión espontanea,
 28-47% evolucióna Dao.
 Predictores de mortalidad: diámetro>50
mm, AA.
•
DIAGNOSTICO
 Aortografía inútil. Se hace con ETE, TC y RMN.
 Engrosamiento de la pared aórtica circular o semicircular, sin
puerta de entrada.
 Disminución de la luz aórtica y desplazamiento central de la
calcificación de la íntima.
 En ETE densidad parecida a trombo, sin flujo en el interior.
 En TAC aumento de densidad de alta atenuación que no
adquiere realce tras las
inyecciones de contraste
El cráter puede contener material necrótico,
células espumosas, cristales de colesterol y
trombos, que pueden embolizar.
Mas frecuente en AD.
CASOS CLINICOS
SERVICIO URGENCIAS H. BIDASOA
BLOG URGENCIA BIDASOA
CASO CLINICO
(U)
7-4
Paciente Varón 82 años traído por Familiar por “Malestar general “
ANTECEDENTES PERSONALES
Artritis Reumatoide Tto MTX. HVDA
Qx : Safenectomia bilateral . Cataratas
Enfermedad Actual
Paciente con cuadro clínico de un día de evolución consistente en dolor agudo localizado en región dorsal con
inquietud, diaforesis y frialdad.
Su hija contaba episodio de sincope tras un episodios de tos y síntomas respiratorios
CASO CLINICO
Exploración
Paciente diaforético con frialdad, palidez generalizada eupneico que
impresiona gravedad
TA 158/88 FC 65
AP Campos pulmonares con roncus bibasales
Abdomen globoso con dolor a la palpación en flanco derecho, se palpa
masa pulsátil en FD. PPL –
No signos de irritación peritoneal.
CASO CLINICO
Pruebas complementarias
Eco FAST: Aneurisma aórtico abdominal de aproximadamente 10 cm con
liquido libre peritoneal
EKG : Ritmo sinusal a 91 lpm
Rx Tórax: (Portátil) Sin alteraciones significativas
Analítica
Creatinina 1.23 Glucosa 228 sodio 131 Leucos normales con Neutrofilia
Hb 11.5 HCTO 35 Plaquetas 113 INR 101
Enzimas Cardiacas N
Se realizan pruebas cruzadas
CASO CLINICO
TAC TORACOABDOMINAL
Aneurisma infrarenal posterior derecho 9x12 Roto
Tratamiento
Se inicia manejo con analgésicos escalonada hasta necesitar Mórfico.
Evolutivo
Paciente inicia con síntomas de bajo gasto
Se trasfunde 1 concentrado de hematíes. Presenta lesiones dérmicas
en abdomen se repite hemograma …..
Paciente hemodinamicamente estable se comenta con cirugía
vascular.
Se hace traslado medicalizado.
CASO CLINICO
Hospital Donostia 8/4/2013

Se realiza un By-pass aorto-aortico pasa a reanimación en situación
inestable

Es reintervenido ese mismo día por Síndrome compartimental (Hemorragia
intraperitoneal sin evidenciar zona de sangrado. Colocación Vacuum

Tras reintervencion persiste inestabilidad , nueva cirugia demostrando
isquemia intestinal Colectomia izquierda.

Ingresa a UVI
CASO CLINICO
UVI (10/04/2013)
 Fracaso
Multiorganico con afectacion
respiratoria, renal, coagulacion y metabolica





hemodinamica,
ACX FA con cardioversion electrica y farmacologica
Sepsis por pseudomona
Sepsis Posterior por estafilococo coagulasa - Y Bacteroides
Episodios de isquemia miocardica con SCASEST Transitorio
Estupor de origen multifactorial
EXITUS (08/05/2013)
CASO (B) Nº21
Mujer 83 años “Traída en ambulancia DOLOR
TORACICO”
AP: HTA
Dolor torácico con estudio de perfusión normal Eco HVI . A.A. Dilatada
45mm
IQ: Prótesis de cadera – rodilla bilateral
EA
2horas de evolución de dolor torácico tras dar un paseo se
irradia a mandíbula derecha esta diaforética Sin síntomas
asociados
Exploración: Afectada por el dolor
TA 182/99 FC 66
AC Soplo S Y D Ao
 EKG :Normal
 Rx Sin alteraciones
 Analítica Normal
 Enzimas Cardiacas Normales
Tratamiento:
Nitrato (No mejora)
ANES (No mejora)
Dolantina 0.5 ampolla (Dolor disminuye de intensidad)
Se solicita ANGIOTAC
Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??
 Diseccion De Aorta Tipo A
 TA 190/90 FC 70
Labetalol 250 mg en 250 de SF A 10ml/h
Traslado a Cirugía Vascular
CASO (B) Nº65
Varón 49 años “ DOLOR TORACICO”
AP: HTA SIN TRATAMIENTO
EA
Intenso dolor retro esternal de 60 minutos de evolución que
irradia al cuello y se incrementa con la respiración
Exploración: Afectada por el dolor
TA 80/40 FC 80
CYC Pulso carotideo palpable
Extremidades: Ausencia de pulsos radiales con signos de
isquemia de los dedos mano derecha.
Pulso femoral y pedio (D)+ (I) -
 EKG :Normal
 Analítica Normal
 Rx Tórax: Ensanchamiento del mediastino
Disección aórtica tipo I, con origen en la raíz de la aorta,
y que llega hasta ambas arterias ilíacas primitivas.
Compromiso de troncos supra aorticos -A. Subclavia
Ausencia de Pulsos
La oclusión de la arteria ilíaca primitiva izquierda (no visible en la imagen)
justifica la ausencia de pulso femoral izquierdo aunque la anastomosis con la
arteria hipogástrica, también conocida como arteria ilíaca interna, hace que
reaparezca el tramo distal de la ilíaca externa izquierda al salir de la pelvis =
arteria femoral (pero probablemente con un flujo comprometido).
Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??
 Diseccion Aortica en la raiz hasta A. Iliaca
 TA 180/120 FC
SF 1000 cc +Labetalol 20 mg EV + Morfico 3+3
Traslado a Cirugía Vascular
CASO (B) Nº72
Varón 61 años “Fiebre +disfonía reciente + Hemoptisis y
perdida de peso” (9/3)
Paciente había estado previamente 18-21/2 Diagnosticos:
ITU, CELULITIS EII e INFECCION RESPIRATORIO
Tratamiento con Levofloxacino (Mala evolución persistencia fiebre)
Ertapenen + Aumentine (04/3)
HEMOCULTIVO + Estafiloco Aureus
Exploracion:
TA 112/60 FC 106 Tº 38.2 FR 24
 EKG :Normal
 Rx Patologica
 Analítica Hb 9.5 Hcto 28 Leucocitos 8600
N7200 L 800 M 600
ligera disminución hemitórax izquierdo con
engrosamiento pleural mediastínico izquierdo):
Rx Tórax AP y L: masa LSI con desviación
traqueal:
Pensamos en Un NEO ???
ANGIOTAC: Aneurisma sacular bilobulado lateral al borde
izquierdo del cayado aórtico que presenta dos saculaciones una de 2
cm y otra de 4cm. Presenta coágulo que lo circunda y cambios por
fibrosis perianeurismática. Cambios por neumonitis aneurismática.
Adenopatía 1.8 a nivel hiliar izquierdo.
Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??
 Traslado H. Donostia
 Tratamiento ATB (Cloxacilina + Gentamicina)
A pesar del resultado de Hemocultivo previo
EXITUS
CASO (B) Nº 108
Varón 91 años Traido en ambulancia “ Dolor
Abdominal Y presincope”
AP: HTA , E. Diverticular, Probable Neo Prostata, A.A.A. Infrarenal (3.6 cm)2006
Encefalopatia Vascular
QX: Herniorrafia + PTC Bilateral
EA
(Previamente estaba bien (AB)
Noto un tirón a nivel inguinal izquierdo con mareo y desvanecimiento con caida
al suelo sin perder el conocimiento . Su familia refiere haber estado c on catarro.
Exploración: Afectada por el dolor y Disartrico
TA 156/117 FC 65
Abdomen blando depresible con dolor FI
Dolor hematoma en región lateral de la cadera izquierda con ligera
limitacion funcional
Neurologica Disartria No focalidad
 EKG :RS + HBA
 Analítica Cr 2.1 urea 68 Hb 10.4 Hcto 32
Leuco 10.300 con formula normal
 Rx Tórax: Imagen de condensacion base
derecha
 Rx Pelvis No signos de Fractura Protesis OK
COT Ok
 TAC Craneal: signos de atrofia
EVOLUCION
 Mejora la disartria
 Deterioro del nivel de consciencia crisis
tónico clónica que cede espontáneamente 30
segundos.
 Dolor en FI Con inestabilidad TA 60/30 FC 91
RETOMEMOS……..” Muchas veces las
manifestaciones de la enfermedad en pacientes de edad
avanzada nos despistan “ (Josu Abecia)
1.
Dolor inguinal izquierda con hematoma en region lateral de cadera
izquierda con limitacion- Rx cadera No fractura, protesis bien
COT OK
2.
Brusca alteracion lenguaje AP Encefalopatia vascular TAC Sin
patologia Aguda
3.
Cuadro catarral de 3 dias previo al ingreso Rx Torax Condensacion
Base derecha
4.
Hipotension + Dolor FI AP AAA (2006)  TAC ABDOMINOPÉLVICO
Aneurisma abdominal pararrenal de 7 cm con colección líquida
pararrenal anterior/superior con desplazamiento anterior del riñon
izquierdo en relación a aneurisma roto.

Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??
 1500 CC SF + Concentración de Hematíes
 Traslado a cirugía Vascular H. Donostia
 Endoprotesis Aortica