ENDOCARDITIS INFECCIOSA Nuevos enfoques terapéuticos Tratamiento médico • Organismos se encuentran en alta concentración dentro de la vegetación cardiaca 10 9-10 10 microorganismos por gramo.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA Nuevos enfoques terapéuticos Tratamiento médico • Organismos se encuentran en alta concentración dentro de la vegetación cardiaca 10 9-10 10 microorganismos por gramo de tejido. • Tratamiento debe ser bactericida, sostenido por tiempo prolongado. Preferible son combinaciones sinérgicas. Vía oral : No por absorción GI errática. Reconsideración nuevos agentes. • Diferentes patrones de difusión de antibióticos dentro de una vegetación. Tratamiento médico • Penetración dentro de la vegetación no es predictor de su eficacia. • Efectividad depende de los niveles bactericidas dentro de la vegetación y el tiempo que se mantienen tales niveles (sostenidos mejor que intermitentes). Endocarditis por hongos • Cándida: Alta frecuencia en UCI con ATB amplio espectro y uso prolongado de CVC. • Tratamiento: Médico-quirúrgico • Anfotericin B.No mejoría con 5 flucytosina o RFP. • Anfotericin B 1-2 semanas antes de Qx y 6-8 semanas post-Qx. • Si cirugía está contrandicada: Fluconazol 6 meses. Curación es ocasional, muchas recaídas. Endocarditis cultivo negativo • • • • • Causas: Tratamiento ATB parcial Curso prolongado de enfermedad Endocarditis mural : CIV Microorganismo de crecimiento difícil: HACEK, Brucela, neisseria. • Patógenos intracelulares: clamideas, histoplasma. • Terapia empírica , según presentación clínica. • Subaguda (estreptococo, HACEK) Ceftriaxona 4 semanas + gentamicina 2 semanas Endocarditis cultivo negativo • Aguda (estafilococo, enterococo, HACEK) • Ampicilina (enterococo) + PNC antiestafilococica o Vancomicina • Prótesis: Vancomicina + GTM + Rifampicina • Buena respuesta en 7 dias 92 % sobrevida • Fiebre > 7 dias mortalidad 50 % (complic.:ICC, embolismo). Endocarditis Prótesis • • • • • Material extraño infecciones más difíciles V. Biológica similar a mecánica. Altas dosis y mayor tiempo. Estreptococo. 2 drogas 4-6 semanas Estafilococo: Esquema 3 drogas (incluida RFP) Endocarditis Prótesis • Gram negativos por enterobacterias o pseudomona • Blactámico + aminoglicósido 6-8 semanas y a menudo cirugía es requerida. • EVP por pseudomona refractarias a tratamiento y no candidatos a cirugía ciprofloxacina oral por largos periodos suprime bacteremia (pocos reportes). • EVP por cándida. Mortalidad alta, especialmente cuando complicada por ICC o fungemia persistente. Tratamiento: Médico + Quirúrgico. Anfotericin B pre QX + Qx prótesis biológica + Post QX Anfotericin B 6-8 semanas y Fluconazol oral varios meses Sobrevida 67 % 4 años. Endocarditis Válvula Aórtica • Tiende a ser más virulenta que mitral o lado derecho. • Pilares: Diagnóstico preciso • Terapia antibiótica agresiva • Optimo tiempo quirúrgico • Pese al dramático impacto de la terapia antimicrobiana, un significativo número de pacientes sigue muriendo por sepsis persistente o ICC que produce daño estructural valvular. Endocarditis Aórtica • 1964 Yeh y col en Georgia concluyó: • En el curso de endocarditis bacteriana, si regurgitación aórtica se desarrolla, el paciente debe ser seriamente considerado para pronta cirugía, después de haber esterilizado el hemocultivo, antes de que el miocardio tenga daño irreversible. • En 1965, Wallace y col en Universidad de Duke, piedra angular del tratamiento: • Cirugía temprana después del inicio de ICC • Remover todo tejido infectado • Terapia ATB agresiva pre y post QX. Endocarditis aórtica • • • • EVN 35 % requieren Qx EVP todos requieren Qx. EVN: Se opera o no? Cuándo? La demora puede llevar a complicaciones que afectan morbi-mortalidad • Cirugía prematura puede exponer al paciente a mortalidad operatoria incrementada de una cirugía de emergencia y posibilidad de EVP. Endocarditis aórtica • Indicaciones de Cirugía: • ICC, sepsis persistente, embolización sistémica recurrente incluida isquemia o infarto por embolismo coronario, extensión paravalvular incluida anormalidades conducción. • Otros: organismos virulentos (estafilococo aureus, Gram negativos y hongos), hallazgos ecocardiográficos de alto riesgo (insuficiencia aórtica severa y vegetaciones grandes, móviles u obstructivas). • ICC: Es la causa más común para Qx. Y la causa más común de mortalidad. Endocarditis aórtica • Aguda o fulminante, temprano en el curso de la enfermedad y resulta en EAP, shock y falla • También puede ser relativamente compensada y presentarse meses o años después de la EI. • Mortalidad tratamiento médico sólo, 65-90 % • ICC descompensada, aguda, que no responde a tratamiento médico: Qx emergencia a pesar de infección activa. Endocarditis aórtica • ICC compensada con tratamiento: Cirugía (porque tienen pobre pronóstico sólo con tratamiento médico) 2-3 semanas de ATB previamente, con tal que paciente se mantenga estable. Insuficiencia aórtica compensada sin ICC Tx ATB 4-6 semanas y luego QX. • Sepsis persistente: ATB 3-5 dias mejoría clínica.Sepsis > 7 dias : resistencia microorganismo, extensión de infección a sitios inaccesibles ATB, infección metastásica. • Qx: si el origen es valvular o para valvular. Endocarditis aórtica • Extensión Paravalvular: 40%. Indicaciones de Qx urgente: absceso anillo aórtico, raíz aórtica, pseudoaneurisma y fístulas. Dx: ETE • Bloqueo A-V por compromiso de SIV. • Embolización sistémica: 4.2%. Embolismo silentes son frecuentes, e. aureus más alta incidencia. Sitios: SNC, bazo, arterias coronarias, periférico. • Qx. Segundo evento recomendación general.Algunos autores: primer evento (e. Aureus, vegetaciones grandes, móviles) Endocarditis aórtica :Indicaciones Cirugía • Organismos virulentos. Complicaciones rápidamente. • QX en ausencia de complicaciones:hongos. Controversial para estafilococo. Qx temprana (la mayoría progresa), Qx retardada(evitar complicaciones protésicas). • ECO de alto riesgo: Insuf aórtica severa, aún en ausencia de ICC lleva a pobre pronóstico: QX luego de completar 4-6 semanas. • Insuf. Leve-moderada duda Endocarditis aórtica-Indicaciones Cirugía • Evaluar valvas: perforación o laceración se operan sin dilatación de VI o Asx. • Vegetaciones de alto riesgo: Algunos estudios> 10 mm, móviles y no disminuyen de tamaño luego de ATB alto riesgo de complic. • Asx con ECO de alto riesgo: Qx temprana discutible • Insuf aortica severa, estafilococo aureus, vegetación en crecimiento, móvil, probablemente se complique antes de completar ATB y se beneficiará de QX temprana. Endocarditis aórtica • Tiempo de Cirugía. Cuándo operar? • El desarrollo de complicaciones incrementan mortalidad total y operatoria. Son más altas en fase aguda. • Pac con insuficiencia leve-moderada, con buena respuesta ATB y sin complicaciones: completar ATB • Pac con extensión paravalvular, sepsis persistente o ICC refractaria: Qx urgente • Controversia: zona gris. Pac con episodio de ICC que responde a terapia médica. Endocarditis aórtica • Aranki y col (200 pac) • Pacientes con ICC pueden ser manejados con terapia médica y completar ATB. Desalienta QX temprana • Middlemost y col (203 pac) • ICC III, IV, QX. 7 dias, incluye infecciones extensas y abscesos Mortalidad 6 %. • Justifica Qx temprana en todos los pac con EVN que desarrollan ICC aún si son controlados. • No hay guías claras. Endocarditis aórtica • Retardar QX: EVN, insuficiencia aórtica leve a moderada que es compensada con Tratamiento médico agresivo. • Qx temprana: E. Aureus, insuficiencia aórtica severa, vegetaciones grandes, móviles (alto riesgo para ICC progresiva o extensión paravalvular). • Controversia: • Eventos neurológicos agudos 20-30 % • CEC exacerba déficit neurológico • Qx temprana alto riesgo. Evaluar riesgo/beneficio Endocarditis aórtica • Relación temporal Mortalidad < 7 dias 44 % • > 28 dias 7 % • Qx segura > 4 semanas, mínimo 2 semanas • Algoritmo (Gillinov 1996, 34 pac evento neurológico) • TAC: No hemorragia: QX 2-3 sem. Si hemorragia-Angiografía: aneurisma roto QX y luego 2-3 semanas QX válvula • Opciones: reparo , mecánica, xenoinjerto, homoinjerto, procedimiento de Ross. Endocarditis aórtica • Riesgo de endocarditis recurrente • 2 Fases: pico temprano, constante tardía • O’Brien 1995 en Australia 195 pacientes, 2/3 pac fase activa. Incidencia de E. Recurrente 21 %. Mecánica, Xenoinjerto: pico temprano • Homoinjerto en V. Aórtica es elección en Endocarditis fase aguda. Sobretodo en extensión paravalvular, infección por estafilococo y EVP. • Fase de cicatrización: mecánica y xenoinjerto son seguras. Endocarditis aórtica • Procedimiento de Ross • Ventajas: larga durabilidad, ausencia de gradiente de presión transvalvular, no anticoagulación. • Desventaja: degeneración valvular_ reparo. Mobimortalidad operatoria • Joyce 1995 EVP aórtica. 0% mortalidad, 0% reinfección Endocarditis mitral • El pilar del tratamiento es ATB apropiada. • ATB EV a niveles bactericidas 4-6 semanas 50 a 80 % efectividad. • Indicaciones Quirúrgicas • Mortalidad con deterioro hemodinámico 80-90 % con tratamiento médico. ICC siempre es progresiva aún si responde inicialmente a tto médico. No subestimar el grado de ICC. Endocarditis mitral-Indicaciones Cirugía • • • • EVP temprana 85 % mortalidad Absceso perivalvular E.aureus con mala respuesta ATB. Presencia de organismos inusuales QX a menos que el paciente responda bien • Infección persistente con fiebre baja y leucocitosis después de 6 semanas de ATB con o sin hemocultivos positivos: QX Endocarditis mitral • Embolismo sistémico recurrente QX • Técnicas: Reemplazo biológica, mecánica • Reparo: preserva función VI, disminuye mortalidad hospitalaria, mayor durabilidad, menos complic. Neurológicas • Post operatorio Curso completo de ATB si la QX fue por infección persistente • Si cultivo válvula positivo o compromiso perianular 6 semanas de ATB. Endocarditis mitral • Si cultivo es negativo solo se completa el curso original de ATB • Mortalidad EVN QX 5-20% • EVN médico 30-40% • EVP médico 70 % • QX temprana 0-22 % Abscesos, fístulas • Tratamiento es Cirugía (larga, dificultosa) • Factores asociados con pobre pronóstico: • EVP>EVN, clase funcional NYHA, nuevos defectos de conducción, infección estafilococo, EVP temprana, edad avanzada, múltiples valv. • Técnica: Reconstrucción de raíz aórtica con homoinjerto o procedimiento de Ross. Abscesos, fístulas • Mortalidad peri operatoria 7-30 % • ATB por 6 semanas post operatorio como mínimo • PCR antes de suspender ATB (luego de 6 semanas) • Si > 10 mg/dl continuar ATB • Si normal suspender ATB Revistas • • • • • • • • • Cirugía en endocarditis activa cultivo positivo Ann Thorac Surg 2000 May;69 (5):1448-54 Alexiou c, y col. Southampton, Reino Unido 118 pac. EVN 70.3 %, EVP 29.7 % Mortalidad operatoria 7.6 %, recurrencia 6.7% Reoperación 10.2 % Sobrevida a 10 años 73 % Qx en fase activa mortalidad aceptable Resultados a largo plazo son satisfactorios Estado hemodinámico fue mayor determinante de mortalidad. Revistas • • • • Pronóstico a corto y largo plazo de EVP Rev Esp Cardiol 2000 May, 53(5): 625-31 Castillo Dominguez JC, y col 43 pac EVP: temprana 19%, intermedia 32%, tardía 49%. 53 % en fase aguda (25% emergencia) • Mortalidad 23 % (50% EVP temprana). Sobrevida a 5 años 82 % • Pronóstico de sobrevida en fase aguda es favorable Revistas • • • • • • Endocarditis: epidemiología, diagnóstico y Tto Z Kardiol 2000;89 Suppl 4:2-11 Horstkotte D Vegetaciones >10 mm en mitral : embolismo Cirugía está dada por MBC alta >2 umg/ml Si vegetaciones permanecen luego de embolismo, cirugía debe considerarse Revistas • Embolismo cerebral no excluye QX con CEC, previo descarte de hemorragia con TAC y QX antes de disturbio de la barrera hemato encefálica sea manifiesta > 72 horas Revistas • EI activa:baja mortalidad asociada con cirugía temprana • Cardiovasc Surg 2000Apr;8 (3):208-213 • Peric M, y col . Univ Belgrado, Yugoslavia • Evaluar resultados de Qx en EVN y EVP activa • 57 pac. 46 EVN, 11 EVP. Indicación de Qx: EVN empeoramiento de insuficiencia cardiaca e incapacidad para control de infección Revistas • EVP dehiscencia valvular. • Mortalidad operatoria 1.8 %, hospitalaria 5.2%. • Tiempo QX: EVN 17.7 dias, EVP 13.5 dias • Tratamiento quirúrgico agresivo en fase activa está asociado a baja mortalidad.