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DIABETE:
GENERALITES
TRAITEMENT et SUIVI
Dr Droumaguet C.
Service Endocrinolgie
CHU Bicetre
DIABETE ET TRAITEMENT
• PHYSIOPATHOLOGIE, DEFINITION; DIAGNOSTIC
• DIABETE TYPE 1
Épidémiologie
Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
• DIABETE TYPE 2
• TRAITEMENTS
Règles hygiéno-diététiques
Antidiabétiques oraux
Insuline
Autres
• HYPOGLYCEMIES
PHYSIOPATHOLOGIE
PRODUCTION
HEPATIQUE
APPORT
ALIMENTAIRE
glycogénolyse
néoglucogénèse
GLYCEMIE
≈ 1g/l
réserves
MUSCLES
glycogène
FOIE
glycogène
TISSU
ADIPEUX
Triglycérides
Combustion énergétique
Système nerveux
1 Hormone hypoglycémiante: l’insuline
SANG
CELLULE
Insuline
+
Glucose
PHYSIOPATHOLOGIE
4 Hormones hyperglycémiantes:
• GLUCAGON (pancréas)
• CATECHOLAMINES (surrénales)
• CORTISOL (surrénales)
• GH (hypophyse)
Définition- Recommandations de l’OMS
• Glycémie à jeun normale < 1,10g/l
• Hyperglycémie modérée à jeun si glycémie >1,10g/l et ≤1,26g/l
= seuil d’augmentation du risque vasculaire
• Diabète sucré si :
- GAJ ≥ 1,26g/l à 2 reprises (7 mmol/l)
= seuil d’apparition de la microangiopathie diabétique
(rétinopathie)
- ou glycémie aléatoire ≥ 2g/l et signes cliniques
EPIDEMIOLOGIE
180 Millions dans le monde
23 Millions en Europe
2,5 Millions en France
(+ 50000 s’ignorent!!)
PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
FACTEUR DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
PREVENTION +++
DIABETE TYPE 1
1) épidémiologie
• Prévalence en France: 250 000 en 1999
(15% des diabétiques)
• Incidence: 7,8 pour 100 000 habitants et par
an
• < 35 ans habituellement
• Pic à l’adolescence
• Sexe ratio = 1
• pas d ’ATCD fx
Diabète type 1
2) Physiopathologie
• diabète insulinodépendant (DID)
Carence absolue en insuline par destruction des cellules ß
pancréatiques
• Processus auto-immun:
Infiltration lymphocytaire du pancréas.
anticorps anti-ilôts (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline.
• Processus étalé sur plusieurs années avant et après
l’apparition du diabète
• Prédisposition génétique: HLA DR3 ou DR4
Masse des
cellules Bêta
100%
Période
d’évolution
10%
I
II
I prédisposition génétique
II phase latente
III diabète clinique (90% de cellules détruites)
IV destruction complète des ilôts
IV
III
diabète
Evolution chronologique de la destruction des cellules β
Diabète type 1
3) Présentation clinique initiale
habituelle
•
•
•
•
•
•
•
Début rapide ou explosif
Syndrome cardinal ++
asthénie
Polyurie, polydipsie
Perte de poids
Appétit conservé
absence de surpoids
• Glycémie capillaire élevée
• BU+++: glycosurie, +/- cétonurie = URGENCE
Diabète type 1
3) Présentation clinique :
l’acidocétose confirmée
• Altération de l’état général
amaigrissement +++
• Troubles digestifs (pseudo chirurgicaux)
• Déshydratation
• Odeur acétonique de l’haleine
• Dyspnée de Kussmaul (acidose)
• Glycémie capillaire élevée
• BU+++: glycosurie++++
cétonurie+++
URGENCE VITALE
Diabète type 1
5) examens complémentaires
•
•
•
•
Glycémie veineuse
Ionogramme sanguin
GDS artériels (acidose)
Bandelette urinaire (cétonurie)
• HbA1c
• Recherche d ’un facteur déclenchant...
• Auto anticorps anti-ilôts (ICA), anti-IA2, anti-GAD
DIABETE TYPE 2
1) épidémiologie
•
•
•
•
175 millions dans le monde (2000)
> 2,5 millions en France
Âge moyen: 63 ans
prévalence augmentée avec l’âge: 10% des 6579 ans
• ATCD Fx ++
• Facteur de risque cardiovasculaires associés
• Obésité
Diabète type 2
2) physiopathologie
• Insulino-résistance:
- favorisée par l’obésité abdominale
- incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale
au niveau de ses organes cibles
- prédomine au niveau du muscle
• Insulinopénie relative:
- perte par apoptose des cellules Béta
DIABETE DE TYPE 2
Insulinorésistance
100%
Insulinosécrétion
0%
1
Années
Diabète
Diabète type 2
3) clinique- dépistage
Signes cliniques:
- Absents ++ (sauf si glycémie >2,5g/l)
- OU stade des complications (20%)
- OU dépistage
Dépistage: GAJ veineuse
- tous les sujets > 45 ans
- ou ayant un ATCD fam
- si 1 ou plusieurs facteurs de risque
- diabète gestationnel, PN>4000g
Facteurs de risques cardiovasculaires
• Diabète sucré
• Tabac en cours (≥ 1 cig/j)
• HTA permanente
• Hypercholestérolémie: LDLchol.
• HDL cholestérol < 0,40g/l
• ATCD familiaux de maladie coronarienne précoce:
IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père/frère, avant 65 ans
chez la mère/sœur
• H: age ≥ 50 ans
• F: age ≥ 60 ans ou ménopausée sans THS
Facteur protecteur: HDL cholestérol ≥ 0,6g/l
Retard diagnostique ++
UKPDS
Diagnostic
Wisconsin
(UK Prospective Diabetes Study)
– rétinopathie : 21%
–microalb. : 12%
–macroangiop. : 20%
–neuropathie : 12%
Western
Australia
Harris MI et al. Diabetes Care 1992;15:815
Le début du diabète précède de 4 à 7 ans le diagnostic de la maladie
Diabète type 2
3) examens complémentaires
•
•
•
•
GAJ
BU
HbA1c
Bilan lipidique (LDL cholestérol, HDL cholestérol,
triglycérides)
• Retentissement: risque 20% macro/micro
–
–
–
–
FO (RD)
Microalbuminurie ou proteinurie/24h, créatinine
ECG ± effort
Echo-doppler artériel MI et TSA
Une question à toujours se poser:
s ’agit-il d ’un diabète secondaire ou
génétique?
• Type 1 lent:
début tardif et progressif comme le type 2, mais anticorps positifs et
insulinodépendance en 5 à 10 ans. 10% des types 2 sont des types 1 lents.
• Atteinte anatomique du pancréas:
pancréatite chronique, hémochromatose, pancréatectomie totale, cancer,
mucoviscidose
• Diabète génétique monogénique: MODY (Maturity Diabetes Of the
Youth), mitochondrial
• Insulinorésistance secondaire: hypercorticismes, acromégalie
• Diabète iatrogène: corticoides, antiprotéases (VIH), norstéroides…
TRAITEMENT
RAPPELS
-Diabète de type 1:
Carence absolue en insuline par destruction des
cellules  pancréatiques
-Diabète de type 2:
Insulinorésistance
Insulinopénie relative
TRAITEMENTS
• Règles hygiéno-diététiques:
- Régime équilibré
- Activité physique
• ttt médicamenteux:
- ADO
- Insulinothérapie
• « éducation »: prévention des complications
• Lutte contre les autres FRCV
TRAITEMENTS
• DB de type 1:
- Objectif: équilibre glycémique optimal = prévention
des complications: microangiopathie et neuropathie
(DCCT)
- Insuline
- «Éducation » thérapeutique
• DB de type 2:
- Objectif: lutte contre les facteurs de risque CV
- Les mesures hygiéno-diététiques et les ADO
Diabète de type 1
insuline
• ttt principal du diabétique de type1, à vie
• Injectable
• objectif: se rapprocher de la sécrétion physiologique
(basale et prandiale): plusieurs injections/j
• Les insulines diffèrent selon leur durée d’action:
- besoins prandiaux: les ultrarapides, les rapides
- besoins basaux: insulines intermédiaires, analogues lents
- Les mélanges fixes: rapide+intermédiaire
• Besoins varient selon alimentation, exercice, stress,
médicaments (corticoïdes)
• Plusieurs schémas possibles: 3 à 4 injections/j
insuline
• Implique obligatoirement:
- une autosurveillance glycémique:
lecteur, carnet
ASG ≥4/jour
- L’éducation des patients:
Reconnaître les signes d’hypoglycémie et savoir la CAT
(inévitables)
CAT en cas d’hyperglycémie (BU)
Adaptation de doses; sport; voyage…
Différents types d ’insuline
• Les rapides et ultra-rapide: besoins
prandiaux
•
Les intermédiaires et lentes: besoin basal
Chez le D. type 1
Schéma basal bolus
Lantus + 3 Ultrarapides (Humalog ou Novorapid)
Pharmacocinétique des insulines
début
pic
durée
Analogues Rapides
Humalog®/Novorapid®
Apidra ®
< 15 min
1h
3-4h
Rapides
(Actrapid ®)
Umuline rapide ®
30 min à 45 min 2-3h
4-6h
2-4h
7-8h
10-12h
1h30
Aucun
Aucun
24h
16 h
Intermédiaires
NPH: insulatard ®,
Umuline NPH ®
Analogues lents
Lantus ®
Levemir ®
Mélanges: rapide + NPH (chiffre indiqué=pourcentage de rapide)
Analogues rapides de l ’insuline
=Modification génétique
Lispro (humalog®, Lilly), 1997
Aspart (Novorapid®, NovoNordisk), 2000
physiologique
Lispro
Insuline rapide
1
2
4
8
Analogues lents de l ’insuline
Modification génétique
Glargine (lantus®, Aventis), 2003
1-  point isoélectrique, absence de remise en suspension
2- stabilisation des hexamères
Novo-nordisk
Mélanges fixes
ultrarapide/NPH
Mélanges fixes
Rapide/NPH
Lilly
Novomix 30 ®
(30% novorapid)
(70% insulatard)
Humalog mix 25 ®
(25% humalog)
(75% umuline NPH)
Novomix 50 ®
Novomix 70 ®
Humalog mix 50 ®
Mixtard 20 ®
(20% actrapid)
(80% insulatard)
Umuline profil 20 ®
(20% umuline rapide)
(80% umuline NPH)
Mixtard 30, 40 ®
Umuline profil 30, 40 ®
insuline
• Stylos:
•
– Jetables: 3 ml à 100 UI/ml
– Réutilisable: cartouches 3 ml à 100 UI/ml
 Utilisation aiguilles 8 mm (5mm si mince et 12,7mm si obésité)
 Purger l’aiguille à chaque changement de cartouche
Flacons= presque plus prescrits
– 100 UI/ml
– Seringue + aiguille SC
• Pompes portables à insuline
– injection continue d’insuline ou analogue rapide SC
– < 5% des patients
• Stylos jetables, cartouches et flacons
– au réfrigérateur avant utilisation
– Puis à température ambiante une fois entamés (<25°)
Apprendre l’injection
Insuline = Education
• Auto surveillance glycémique:
–
–
–
–
Glycémie capillaire systématique avant toute injection d’insuline:
adapter les doses, gérer les situations d’urgences
Noter résultats et doses d’insuline
Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissage (exactitude: ±15% par
rapport à la glycémie veineuse et peu fiable si gly<0,2 ou >3,5g/l))
• BU si glycémie ≥ 2,5g/l
– Glycosurie: sucre dans les urines
– Cétonurie: corps cétoniques
• 1 ampoule de GLUCAGEN ® à conserver au frigo
(hypoglycémie)
• Risque de lipodystrophies
Apprendre auto-surveillance
glycémique
Choix d’1 lecteur glycémique et apprentissage
Objectifs glycémiques idéaux
à jeun
Avant repas
2h après un repas
Au coucher
Hypoglycémies modérées
HbA1c
1 à 1,2 g/l
0,8 à 1,2 g/l
1,2 à 1,8 g/l
1,2 g/l
0 à 5 / semaine (mais 0
hypo sévère)
<7%
Diététique
• Alimentation variée et équilibrée sans interdits, mais
horaires et apports glucidiques réguliers
• Attention sucre rapides, plutôt index glycémique bas
• Collation n’est pas systématique
• Jamais d’arrêt de l’insuline
• Insulinothérapie fonctionnelle
–
–
–
–
Épreuve de jeûn: besoins de base
Apprendre équivalences
Repas test
Adaptation dose selon glycémie de départ (correction), selon
quantité de glucides
Connaître
les équivalences
Féculents
1 portion= 20g
100g purée maison, riz
semoule
50g frites
150g petits pois
Fruits
1 portion 20g
1 pomme, 1 poire
2 mandarines, 12 cerises
Pains, céréales,biscottes
1 portion 20g
40g pain blanc, de mie
3 biscottes
25g frostie, chocopops
½ portion 10g
2 wasa
1 crêpe nature
Restauration rapide
1+1/2 portion 30g
1 hamburger, 1 hot dog
200g lasagnes
1 mac bacon, 1 friand
4 portions 80g
1 pizza
Insulinothérapie fonctionnelle
• Repas TEST
• Ex: apport glucides
2U/ 10g glucides petit-déj
1U/ 10g glucides déj
1,5 U/ 10 g glucides diner
• Ex: correction
1U baisse glycémie de 0,3 à 0,4
g/l
• Ex: glycémie 1,6g/l + repas
Faire…
Traitements non médicamenteux
• Accompagnement et soutien
psychologique(maladie chronique)
• Utilité des associations (AFD, AJD)
• Lutte contre les autres FRCV: tabac….
DIABETE DE TYPE 2
Objectif: HbA1c <6,5%
A moduler selon age
1) mesures hygiéno-diététiques
a) Diététique:
- 1er temps thérapeutique
- Objectif: perte de 5 à 10% du poids, si surpoids
- Corriger avant tout les troubles du comportement
alimentaire
- Tenir compte:
du poids du patient (toujours >1500 Kcal/jour)
de son activité physique
de ses habitudes alimentaires
de ses interdits éventuels
de ses coutumes ethniques
de ses contraintes professionnelles
a) diététique
Principes généraux
•
Glucides: 50 à 55%
- Limiter les sucres purs
- Prendre les glucides au sein d’un repas mixte
- Privilégier les aliments à index glycémique bas
(pâtes, légumes secs, céréales)
- Édulcorants: aspartam dépourvu de calorie
•
Lipides: 30 à 35%
- Privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées (poissons,huiles végétales)
- Diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées
•
Protides: 15%
- Privilégier les proteines d’origine végétales plutôt qu’animales
- Produits allégés: souvent un « leurre »
•
•
En 3 repas
Éviter les grignotages
•
Alcool: 2 verres de vin/jour possibles
Petit Déjeuner
1200 Cal
150g Glu
1500 Cal
180g Glu
2000 Cal
250g Glu
2500 Cal
315g Glu
café ou thé lait 1/2
1 bol 250ml
écrémé
1 bol 250ml
1 bol 250ml
1 bol 250ml
30g ou 2
60g ou 4
80g ou 6
100g ou 8
5g
5g
10g
10g
non
non
oui
oui
à volonté
100-120g
à volonté
100g ou
40g
1 ou
30g
1
5g
à volonté
100-120g
à volonté
150g et
30g
1 ou
30g
1
10g
à volonté
100-120g
à volonté
150g et
60g
1 ou
30g
1
15g
à volonté
100-120g
à volonté
200g et
80g
1 et
30g
1
20g
pain ou biscottes
matières grasses
1 œuf ou 50g
jambon ou 30 g
fromage
Déjeuner
Diner
Crudités
viande
Légumes verts
féculents (cuits)
Pain
Laitages
Fromages
Fruits
Matières grasses
b) activité physique
• Intérêt:
- diminue l’incidence du diabète de type 2 dans une population à
risque
- Améliore l’insulinorésistance et les paramètres métaboliques:
(Action hypoglycémiante, dim TG, aug HDL)
- Améliore les chiffres tensionnels à l’effort
- Augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans
modification pondérale notable
• Type d’exercice:
privilégier l’activité d’endurance et les actes de la vie courantes
• Durée: au moins 3 fois par semaine, au moins 30 min.;
IDEAL=QUOTIDIEN
• Contre indications:
insuffisance coronaire, HTA d’effort, RD proliférante…
2) antidiabétiques oraux
• But: Augmenter la sensibilité des tissus à
l’insuline et augmenter la sécrétion en insuline
• 2 classes principales:
- Biguanides: améliorent la sensibilité à l’insuline
- Sulfamides hypoglycémiants: augmentent
l’insulino sécrétion
• Autres classes:
- Glinides
- Inhibiteurs des -glucosidases
- glitazones
2) antidiabétiques oraux
• Risque d’hypoglycémie avec:
- sulfamides hypoglycémiants
- glinides
 ne pas prendre ces médicaments si saut de repas
• Pas de risque d’hypoglycémie avec les autres ttt
• Contre-indication des sulfamides en cas
d ’insuffisance rénale
3) Insuline
• ttt de dernier recours du DNID au stade
insulinorequérent (50%)
• Implique obligatoirement:
une autosurveillance glycémique:
lecteur, carnet
• Associations ADO + insuline
– Insuline lente ou intermédiaire au coucher
• Insuline seule
4) Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires
•
•
•
•
HTA (objectif= <130/80 mmHg)
Hypercholestérolémie
Obésité
Tabagisme
HYPOGLYCEMIES
Les hypoglycémies
• Traitement par insuline, sulfamides hypoglycémiants et
glinides (attention longue durée action)
• Risque majoré pas l’alcool, effort physique
• Education:
– reconnaître les signes
– Avoir TOUJOURS 3 morceaux sucre
• Glycémie <0,5g/l
• Signes d’alerte (sueurs, palpitations, tremblements…)
• Signes neuroglucopéniques (troubles de concentration, de
comportement, ralentissement, somnolence, confusion…coma)
• Risque séquelles: minime
• Pb= risque de traumatisme
Les hypoglycémies
• Prendre 3 morceaux de sucre ou un verre de jus de
fruits (15 cl)
• Contrôler ASG 15 à 20 minutes après. Nouveau resucrage si besoin après 20 à 30 minutes
• Symptômes persistent après normalisation de la
glycémie
• Impossibilité par voie orale: 2 ampoule de G30% en IVD
ou 1 ampoule de glucagen en IM ou IV ou SC
• Ne pas sauter l’injecton d’insuline suivante
• DB2: attention longue durée action du sulfamide
Adaptation des doses
d’insuline
- ADO + Lantus (matin ou soir)
8H
12H
19H
22H
8H
Patiente de 77ans, Lantus 16 unités le matin
Matin
2,1
2,5
3
2,7
Soir
1,4
1,5
1,4
1,6
Matin
0,7
1,1
0,8
1,1
Soir
1,2
1,3
0,7
1,1
Adaptation des doses d’insuline
• Patient de 66ans
• Novomix 30 :26 unités matin- 20 soir
8H
1er Exemple
Matin
1,6
1,5
1,8
Objectifs?
19H
12H
Soir
1,1
0,9
1,2
2er Exemple
Matin
1,2
1,2
1,1
Soir
1,7
1,6
1,8
Adaptation des doses d’insuline
• Patient de 70 ans
• Humalog mix 25 :16 unités matin- 10 soir
1er Exemple
Matin
1
0,8
0,6
CAT hypoglycémie?
Soir
1,4
1,3
2er Exemple
Matin
1,4
1,5
1,3
Soir
2,5 hypo à 17H
0,7
0,6
Surveillance
-Equilibre glycémique
-Dépistage des complications
-Facteurs de risque associés
Le patient:
auto-surveillance glycémique, BU si glycémie >2,5g/l,
hygiène pieds (patient à risque: inspecter ses pieds x1/jour, limer les ongles plutôt
que les couper, poncer les callosités, sécher entre les orteils, hydrater) …
Le médecin:
- examen clinique /6 mois: recherche complications (monofilament),
lipodystrophies…
- HbA1c (hémoglobine glyquée) / 3mois: moyenne glycémique des 2-3
mois précédents
- Lipides
- TA tous les 3 mois
- FO /an
- Créatinine + microalbuminurie des 24 heures (+BU)
- ECG /an (±ECG d’effort)
- Echodoppler TSA et MI