Transcript 의료정보관리학_1주차
-1주차- 전자의무기록(EMR)필요성 및 기능 관련법 및 관리방안 K-SMILE (Konyang-Smart Medical Inteligent EMR) 2015. 3. 6 의무기록과 전자의무기록 Medical Record Definition 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 의료진이 시행한 검사, 처치 내용 및 그 결과에 관한 모든 사항과 결과를 기록한 문서 (입.퇴원기록, 응급기록, 퇴원요약지, 입원기록, 경과기록, 협의진료기록, 검사물 결과 지 및 검사소견, 방사선 결과지, 수술 전 처치 기록지, 마취기록, 수술기록, 회복실 간호 기록, 의사지시기록, 섭취 및 배설 기록, 투약기록지, 임상관찰기록(T.P.R), 간호기록, 수술동의서 및 기타 동의서, 자퇴서약서, 간호정보조사지, 퇴원시간호계획지, 외래진료 기록 등) Biomedical Informatics Supplies of Medical Record 일관성 있는 계속적인 치료 제공의 근거 자료 의사전달의 도구 의학연구 및 교육에 필요한 임상자료 법적 증거 자료 의료의 질 검토와 평가 병원통계 제공으로 의학연구, 병원행정, 국가보건행정 에 기여 진료비 산정의 근거 종이로 된 의무기록지 전자의무기록 은 어떻게 다른가요? 5 서류차트 사용 시 현장 모습 입원 의사 : 회진해야 되는데…차트가 어디 있어요!! 간호사 : 담당의가 차트를 가지고 가서 지금 검사를 내릴 수가 없 어요. 지원부서 : 차트가 없어서 평가를 마무리 할 수가 없네요. 외래 외래직원 : 왜 빨리 차트가 올라오지 않나요? 의무기록실 직원 : 차트가 자리에 없어서 지금 찾고 있는 중입니 다. 직원들이 찾고 있으니까 조금만 기다려 주세요. 외래직원 : 뭐라구요!! 차트가 없다구요. --;;; 여기 와서 환자분한테 설명하실래요? 지금 차트가 없어서 진료를 보지 못하고 2시간째 대기 중이고 민원이 장난이 아니예요.. EMR 전 EMR 후 7 원무과에서 발생하는 각종신청서와 동의서를 전자문서로 서명을 받아, 접수 및 입원수속업무의 간소 화를 통해 대기시간 감소와 업무의 효율성을 높일 수 있다. 또한, 종이문서 감소로 인해 종이 문서 생성/보관/관 리 비용 절감할 수 있다. 적용 범위 1.선택진료신청서, 일 반동의서, 입원약정서 등. 2. 금액 표시 기능 제 공(접수 및 수납) EMR 전 EMR 후 Medical Information System OCS(Order Communication system) : 처방정보 시스템 PACS(Picture Archiving Communication System) : 의료영상 정보 시스 템 LIS(Laboratory Information System) : 진단검사의학 자동화시스템 EMR(Electronic Medical Record) : 전자 차트 ERP(Enterprise Resource Planning) : 전사적 자원관리 시스템 DW(Data Warehouse) : DW모델링, 데이터 마트 구축 ABC(Activity Based Costing) : 원가계산 시스템 구축 Groupware System : 전사 협업시스템(전자우편/결재) 기존 OCS의 차세대 OCS로 전환 등 Biomedical Informatics 의료정보 시스템의 발전 기본 원무 진료지원시스템 전자처방전달 EMR EHR 원무 원무 원무 건강 기록의 총체 전국민 건강 기록 임상병리검사 진료지원 의사결정 시스템 모든 의료 기관의 병리검사 처방전달 업무흐름 관리 방사선검사 제한된 의무기록 효과적 interface 건강 기록 제한된 Interface Financial Financial, Financial, Financial, Some Clinical Some Clinical, Clinical, Continuum Continuum of Care of care System Integrity Biomedical Informatics 한국 일본 Multifacility, Nation-wide Clinical, Continuum of Care 미국 영국, 네덜란드 EHR • 전자건강기록 Electronic Health Record • 환자 스스로 본인 진료정보가 필요할 때 언제 어디서나 안전하게 활 용할 수 있는 시스템 OCS • 처방전달시스템 • 각종의학정보 및 환자들의 진찰자료를 보관한 DB와 의사가 환자를 진단한 후 처방전을 통신망을 통해 각 해당 진료부서로 전달해주는 시스템 PACS • 의료영상전달시스템 Picture and Archiving and Communication System) • 의학용 영상정보의 저장, 판독 및 검색 기능 등을 통합 처리하는 시스 템 EMR • 전자의무기록 Electronic Medical Record 전자의무기록(EMR) EMR(Electronic Medical Record) 기존의 종이차트로 관리되던 의무기록 관리 방식에 IT기 술을 접목하여 병원에서 발생하는 의료정보를 모두 전산 화하는 의료정보시스템을 지칭 처방전달시스템인 OCS와 영상저장전달시스템인 PACS 를 모두 포함하는 개념 EMR OCS PACS 전자의무기록(EMR) 종류 광파일 EMR • 의무기록차트를 이미지 형태의 광파일로 디스크에 저장하는 방법 Image EMR • OCS와 연동으로 종이에 차팅하는 방식을 그대로 타블렛 모니터와 전자펜을 이용하여 입력하는 방식 Text EMR • Text방식으로 입력, 진료데이터를 축적하고 검색기능으 로 이용도가 높음 EMR의 필요성(1) 컴퓨터 기술이 급속히 발전됨에 따라 컴퓨터의 가격은 급 격히 하락하면서 성능은 향상되므로 진료정보를 종이에 저장하기보다 컴퓨터에 저장하는 것이 보다 경제성이 있 컴퓨터를 사용 경제성 증가 음 정보기술의 급격한 발전으로 의사들이 직접 입력하지 않 으려는 저항을 최소화할 수 있게 되었음. 간호사가 아닌 의사의 직접 입력 의료사고가 증가함에 따라 의무기록의 법적인 가치의 증 가로 임상적인 치료의 내용이 체계적으로 관리되어야 하 나 현행 의무기록 방식에서는 미비기록과 검사 기록지의 누락이 많으므로 진료행위를 한 바로 그 시간대에 의무기 록이 정리되어야 하며 누락을 방지하기 위하여 의무기록 전산화의 필요성이 증가 의무기록의 누락 방지를 위한 체계적인 관리 필요성 사람들의 일상생활에 컴퓨터가 깊게 파고 들어감에 따라 사용자들의 컴퓨터에 대한 거부감이 완화되어서 의료분 야에서 컴퓨터의 이용이 용이 의료분야의 컴퓨터 보편화 노인들은 주로 만성질환의 문제를 가지면서 유병률이 높 음에 따라 병원을 많이 이용하므로 의무기록이 두꺼워 짐. 이러한 노인 환자들이 응급환자가 되는 경우 진료 정보의 신속한 전달이 필요하나 기존의 의무기록 방식으로는 이 를 실현하기가 용이하지 않으므로 전산화된 의무기록을 활용하는 응급의료 정보체계의 필요성이 증대 노인들이나 응급환자의 경우 신속한 전달을 위해 다양한 의학연구를 신속 정확하게 하기 위해서는 진료정 보를 전산을 이용하여 체계적으로 관리할 필요성이 증대 의학연구의 신속,정확성 서면 의무기록 시스템 운영은 의무기록지의 정리, 편철, 배열, 색출, 배송, 입출, 대출업무 등을 위하여 투입되는 단순 보조 인력에 대한 비용이 문제. 보조 인력 운용에 대한 비용 축소 서면 의무기록 시스템의 가장 큰 문제점은 기록지를 배열, 보관하기 위한 공간의 확보이다. 사회전반으로 정보화가 진행되어감에 따라 의무기록에 수록되어야 할 내용이 점 점 구체적이고 상세하여질 뿐 아니라, 그 보존 시한도 법 률에서 정하고 있는 기간은 최소한의 기준일 뿐 영구적으 로 보존하는 방향으로 진행되어 가는 경향을 띄어 의료기 관의 관리비용 부담을 증가 시킴. 의무기록지의 공간의 제한과 그 보존시한 문제 전자의무기록(EMR) 효과-1 1. 업무 효율성 개선 2. 커뮤니케이션 향상 3. 환자의 의료정보를 실시간으로 제공 의무기록 보관 및 이송 직원을 생산적인 업무에 재투입 각 진료과 해당 의료진 상호간에 정확한 의사소통 의료/간호진의 업무교대 시 정확한 인수인계 개인필체로 판독이 힘들었던 부분 해소 의료사고 방지 약물중복 처방 비율 감소 처방 제한 전자의무기록(EMR) 효과-2 4. 의사결정 지원 5. Critical Pathway 6. 특정 환자에게 처방을 실시할 때 그 적합성을 실시간으로 점검 환자의 과거병력~현재 건강상태, 처치 내역까지 신속히 검색 동일하게 반복되거나 처치 효과가 높은 의료활동을 정형화 의료교육 수단으로 활용 보안강화 개인별 권한이 부여 종이차트의 노후화, 분실의 문제 해결 Back-up 기능 전자의무기록(EMR) 효과-3 7. 비용 절감 차트 보관장소 대폭 축소 반복 검사, 반복 진료 감소 처치 및 처방 상의 오류를 사전에 점검하여 잠재적 발생 가능 의료 사고 미연에 차단하여 추가적 비용발생 억제 8. 수익개선 병원의 업무흐름이 개선 환자 대기시간, 검사결과 조회시간 감소 이동 동선 단축 진료비 보험청구 심사 업무 전산으로 관리 전자의무기록 사용 후 작성방법이 제한적이고 자유롭지 못하다. 키보드 입력 자체의 어려움 정형화된 문구를 저장하여 반복적으로 사용하거 나 다른 기록의 내용을 복사하여 붙여 넣게 됨으 로 인해 발생하는 에러 타이핑 오류로 인한 오타 EMR 도입 절차 프로젝트 범위 기록지 외래경과기록 입원경과기록 협의진료 의사지시 수술기록 마취기록 처치 및 치료 간호기록 기타 유연한 인터페이스 PACS Patient Monitor OCS EKG 법정/외부용 서식 동의서/신청 서 진단서 전원의뢰서 소견서 진료의뢰서 기능검사장비 다양한 디지털기기 PC 인터 페이스 결과지 검체검사 영상진단 기능검사 병리진단 EMR Browser 일괄전자서명 기능검사조회 교육설명자료 임상관찰기록 간호계획 간호기록 병원안내 검사시술 질병관련 임상지식 기반 시스템 인터 페이스 서식생성 미비기록 접근권한 U-Hospital 서비스 평판 고속 스캐너 스캐너 타블렛 디지털 와콤 노트북 노트북 카메라 타블 렛 ※ 장비도입 제외 마취기록 ※ 인터페이스를 위한 기술 제공 EMR Interface EMR 인터페이스 구성도 서식생성기 의무기록접근권한 의사지시기록 등 간호사 기록 (Acting) EMR 서식 검사결과 OCS 인터페이스 PACS 검사결과 EMR Application S/W 간호기록 서면의무기 서면의무기 서면의무기 록 록록 Patient Monitor EKG 기능검사 임상관찰기록 장비 인터페이 스 (수치) 의무기록 Scan 장비 인터페이스 (이미지) EMR 전자의무기록의 기능 및 구성 건강문제목록(provides problem lists) 건강 척도의 측정(measures health status) 진단의 증거제시(document clinical reasoning) 각 자료간의 연계(provides linkage) 허가되지 않은 접근의 방지(protects from unauthorized access) 지속적인 접근(supports continuous access) 동시 다중사용의 허용( supports simultaneous multi-user view) 의학적 지식의 제공(supports other clinical resourse) 문제해결 보조(facilitates clinical problem solving) 의사의 직접자료입력(supports direct data entry by physician) 환자관리(supports management of patient care) 유연성과 확장성(provides flexibility and expansibility) Biomedical Informatics 미국 의학회(IOM) 전자의무기록의 기능 및 구성 자료의 입력기능(data capture funtion) 자료저장기능 (storage function) 정보처리기능(information processing gunction) 정보교환기능 (ingormation communication function) 보안기능 (security function) 자료의 제시기능 (information presentation function) Biomedical Informatics 관리 기능 의무기록 관리기능 구축 EMR 서식생성관리 EMR 접근권한관리 EMR 서식생성기 EMR 접근권한관리 EMR 미비기록관리 EMR 일괄전자서명 EMR 사본출력관리 의무기록 Scan EMR 미비기록관리 EMR 일괄전자서명관리 EMR 사본출력관리 의무기록 Scan 관리 표준코드관리 마취/회복기록 구축 마취기록 회복기록 마취기록 회복기록 시스템의 구축 의료정보화 추진 위원회 구성 최고경자의 마인드, 조직원의 마인드 정보화 전략 계획 수립 ISP (Information Strategy Planning, 정보공학) 시스템 개발팀 구성 자체개발, 외부업체 실무위원회 구성 시스템의 구현 최종사용자와의 충분한 의사소통 Biomedical Informatics EMR 관련 법규 의료법 제 22조 (진료기록부 등) ① 의료인은 각각 진료기록부·조산기록부·간호기록부 그 밖의 진료에 관한 기록 (이하 “진료기록부등” 이라 한다)을 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견 을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ② 의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부등(제21조의 2 제1항의 규정의 의한 전자의무기록을 포함한다. 이하 제 33조 제 2항에서 같다)을 보건복지부령 이 정하는 바에 의하여 보존하여야 한다. 제 23조 (전자의무기록) ① 의료인 또는 의료기관 개설자는 제21조의 규정에도 불구하고 진료기록부 등 을 전자서명법에 의한 전자서명이 기재된 전자문서(이하 “전자의무기록”이라 한다.)로 작성, 보관할 수 있다. ② 의료인 또는 의료기관의 개설자는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 전자의 무기록을 안전하게 관리, 보존하는데 시설 및 설비를 갖추어야 한다. ③ 누구든지 정당한 사유없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출 · 변조 또는 훼손하여서는 안된다. EMR 관련 법규 시행령 제 10조 (전자의무기록의 정의) 전자의무기록이라 함은 정보처리시스템에 의하여 진료기록부 등 환자의 병력, 검사, 진단이나 치료에 관련된 정보들을 포함하고 있는 전자문서로서 전자서명 법에 의한 공인전자서명이 첨부된 것을 말한다. 제 10조 (전자의무기록의 효력) 전자의무기록은 전자적 형태로 되어 있다는 이유로 문서로의 효력이 부인되지 아니한다. 제 10조 (전자의무기록의 보존 및 관리) 의료인 또는 의료기관 개설자는 제21조의2제2항에 의한 전자의무기록을 안전 하게 관리 · 보존하기 위해 입출력자료 · 전산기기 · 의무기록실 등의 관리에 관 하여 보건복지부령이 정하는 바에 따라 필요한 조치를 취하여야 한다. EMR 관련 법규 시행령 제 18조 (진료에 관한 기록의 보존) ① 의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 다음 각호와 같 이 보존하여야 한다. 1. 환자의 명부 5년 2. 진료기록부 10년 3. 처방전 2년 4. 수술기록 10년 5. 검사소견 기록 5년 6. 방사선 사진 및 그 소견서 5년 7. 간호기록부 5년 8. 조산기록부 5년 9. 진단서등 부본(진단서 · 사망진단서 및 시체검안서등 별 도 구분하여 보존할 것) 3년 ② 제 1항의 진료에 관한 기록은 마이크로 필름 또는 광디스크등(이하 이 조에서 “필름”이라 한다)에 원본대로 수록 · 보존할 수 있으며, 전자의무기 록인 경우 컴퓨터파일의 형태로 수록 · 보존하고, 보존기간이 1년이 경과한 경우 필름에 원본대로 수록 · 보존할 수 있다. ③ 제2항의 규정에 의한 방법으로 진료에 관한 기록을 보존하는 경우에는 필름의 표지에 필름촬영책임자가 촬영일시 및 그 성명을 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다. EMR 관련 법규 시행령 제18조의2 (전자의무기록의 관리·보존에 필요한 장비) 법 제21조의2제2항의 규정에 따라 의료인 또는 의료기관의 개설자가 전자 의무기록을 안전하게 관리·보존하기 위하여 갖추어야 할 장비는 다음 각호 와 같다. 1. 전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비 2. 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경여부를 확인할 수 있는 장비 3. 네트워크에 연결되지 아니하는 백업저장시스템 전자 서명 적용 지침 한국 보건산업 진흥원(KHIDI)에서 제시한 전자의무기록에 대한 공인전자 서명 적용 지침 공인 전자서명의 주체 의료인외 의료기관 종사자의 공인전자서명 사회사업사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 약사 등이 작성하는 전자의무기록에도 해당 작성자가 공인전자서명 함 임상병리검사 등과 같이 실제 정보 생성자(임상병리사 등)와 정보 확인자(진단검사의 학 과장 등)가 다른 경우, 정보 확인자가 공인전자서명을 하되, 실제 정보 생성자의 공 인전자 서명은 생략할 수 있음 의무기록사는 의무기록지의 작성 완료여부에 대한 최종 확인자 역할을 수행하므로 최 종 확인기록을 남길 필요가 있으나 공인전자서명이 아닌 별도의 방법으로 확인 가능 하도록 할 수 있음 원외 교부시의 전제사항 원외로 교부되는 전자의무기록, 전자처방전 등에는 이를 작성한 의료인의 공인전자서 명이 반드시 포함되어야 함 외부에서 들어오는 의무기록 외부에서 들어오는 진료의뢰서, 검사결과 등을 전자의무기록에 입력할 경우, 입력내 용을 최종 확인한 자가 공인전자서명 함 기존 의무기록 기존 의무기록을 전자문서화 할 경우, 원본과의 정확성을 최종 확인한 자가 공인전자 서명 함. 다만, 기존 의무기록 원본을 별도 보관한 상태에서 업무 효율화 등을 위하여 전자문서를 단순 사용할 경우에는 공인전자서명을 생략할 수 있음 개인정보 보호방안 개인의료정보의 정의 개인의 신체적, 정신적 상태나 기능적 상태에 관한 예방, 진단, 치료 및 재활과 관련된 의무기록,연구결과 정보, 의학정보 및 원무정보 모 두를 포함 개인의료정보의 사용 및 공개 원칙 합법적 사용 최소공개의 원칙 개인 식별이 가능한 의료정보의 공개 금지 개인 식별이 불가능한 의료정보의 허용 비밀누설의 금지 연구목적으로 사용 및 공개 가능한 개인의료정보의 범위 연구 목적과 방법 및 내용이 개인의 이익에 배치되지 않는다고 의료 정보 관리자가 인정한 경우 연구 수행을 준비하는 단계에서 일시적으로 필요한 정보라고 연구자 가 요청하는 경우, 단, 그 필요성이 충족된 후에는 해당 정보를 폐기 해야 함 사망한 개인의 의무기록을 연구용으로 쓰고자 하는 경우 개인정보 보호방안 개인의료정보 사용 및 공개 시 개인의 서면 동의를 받아야 하는 경우 개인의료정보가 포함된 정보를 사용 •공개할 때는 개인의 서면 동의를 받 아야 함. 단, 다음의 경우 사후 서면 동의나 생략 가능 의료정보 관리자의 판단으로 사용•공개 가능한 개인의료정보의 범위 연구 목적으로 사용•공개 가능한 개인의료정보의 범위 개인의료정보에 대한 개인의 권리 제한 요청 권리 : 개인은 개인의료정보의 사용•공개에 대한 제한 요청 권 리를 가짐. 접근의 권리 : 개인은 자신의 의료정보에 대한 접근 권리를 가짐 정정,보정 요청 권리 : 개인은 개인의료정보의 사용•공개에 대한 제한 요 청 권리를 가짐 개인정보 보호방안 국내외 개인정보 보호 관련 법/제도(국내) 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 개인정보의 수집, 개인정보 파일의 공고 개인정보 파일 대장의 작성, 개인정보의 안전성 확보 개인정보 취급자의 의무, 처리정보의 이용 및 제공의 제한 처리정보의 열람 및 제한, 열람의 결정 및 통지 처리정보의 정정, 정정의 결정 및 통지 대리청구, 수수료 정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 개인정보의 수집 및 제한, 개인정보의 이용 및 제공 개인정보 수집 등의 위탁, 개인정보 관리책임자의 지정 개인정보 취급자의 제한, 개인정보의 보호조치 및 파기 이용자의 권리 및 정보보호, 정보통신망의 안정성 확보 정보보호 안전진단, 정보보호관리체계의 인증 정보통신망 침해행위 등의 금지, 침해사고의 대응 국외이전 개인정보의 보호, 비밀유지, 벌칙 개인정보 보호방안 국내외 개인정보 보호 관련 법/제도(국외) HIPAA Privacy Rule 치료, 지불, 의료 운영을 위한 사용과 공개 인증이 필요한 사용과 공개(정신치료기록, 마케팅 활용) 개개인의 찬성∙반대가 필요한 사용과 공개(의무기록 사본 제공, 의료, 통지) 인증, 찬반이 필요 없는 사용과 공개(법률요구, 공중건강활동, 학대, 경시, 가 정폭력, 의료감시, 사법, 행정처리, 법률시행, 고인, 장기기증, 연구, 보험 등) 프라이버시 통지 의무기록에 대한 프라이버시 요청권리 의무기록에 대한 개개인의 접근권리 의무기록 개정, 공개 보고, 관리 OECD의 개인정보보호 8원칙 수집제한의 원칙, 정보내용 정확성의 원칙 목적 명확화의 원칙, 이용제한의 원칙 안전보호의 원칙, 공개의 원칙 개인 참가의 원칙, 책임의 원칙 전자의무기록 시스템 보안 지침 관리적 보안 정의 : 전자의무기록 시스템의 관리와 절차에 관한 보안기준 구성 보안 정책 수립 및 관리 : 보안정책 수립, 보안 담당자 확보 등 보안감사 : 감사실시, 보안사고 보고, 로그인 모니터링 등 인력관리 : 직무의 분리, 교육훈련 정보 접근 통제 : 접근 통제정책의 수립 등 비상계획 : 데이터 백업 및 복구 계획 등 문서화 : 문서화, 문서의 통제 기술적 보안 정의 : 전자의무기록의 수집, 가공, 저장, 검색, 송/수신 중에 훼손, 변조, 유출 등을 방지하기 위한 보안기준 구성 사용자 접근 통제 : 사용자 접근 권한의 검토, 특권 관리 등 사용자 패스워드 통제 : 패드워드 관리, 공인전자서명 등 운영체제 접근 통제 : 터미널 로그 온 절차, 접속시간 제한 등 네트워크 접근 통제 : 네트워크 사용 정책, 원격작업 등 응용 프로그램 및 데이터베이스 접근 통제 : 전자우편의 보안 악성 소프트웨어 통제 : 예방, 조치