Transcript 환자에 관한 사항
기록의 목적 1. 치료내용을 바탕으로 연계성 유지 2. 의료인 사이의 의사전달 도구 3. 의학연구 및 임상 교육 자료 4. 의료의 질 검토와 평가 자료 5. 법적문제 발생시 증거자료 6. 진료비 산정의 근거자료 7. 통계자료 환자에 관한 사항 1. 환자 인적사항 2. 환자 발생장소 3. 출동요청 시각 4. 손상원인과 종류 5. 발견당시 환자위치(차량사고, 범죄사고시 매우 중요) 6. 최초 반응자 시행한 구조와 처치내용 7. 1,2차에 걸친 평가에서 발견된 징후와 증상 8. 현장이나 이송중에 응급처치한 내용과 시각 9. 이송중의 환자상태(Vital Sign) 및 변동사항 10. 환자가 복용하고 있는 약물 11. 알레르기 유무 12. 과거병력 관리상의 사항 1. 신고자 2. 신고방법 3. 출동지시 받은 시각 4. 출동한 시각 5. 현장도착한 시각 6. 병원도착한 시각 7. 사무실로 돌아온 시각 8. 응급환자가 이송된 의료기관 9. 현장출동 유형 : 응급 / 일반 10. 병원이송 유형 : 응급 / 일반 11. 특이사항 환자관련 기록 1. 환자인적사항, 처치내용, 일시, 처치자 서명(자필) 반드시 기록 2. 설명, 동의 : 전단적(專斷的) 의료행위 3. 관련법규 - 응급의료에 관한 법률 제9조 응급의료의 설명 및 동의 - 응급의료에 관한 시행규칙 제3조 응급의료에 관한 설명, 동의의 내용 및 절차 응급의료에 관한 법률 제9조(응급의료의 설명·동의) ① 응급의료종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 응급환자에게 응급의료에 관하여 설명하고 그 동의를 받아야 한다. 1. 응급환자가 의사결정능력이 없는 경우 2. 설명 및 동의 절차로 인하여 응급의료가 지체되면 환자의 생명이 위험하여지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우 ② 응급의료종사자는 응급환자가 의사결정능력이 없는 경우 법정대리인이 동행하였을 때에는 그 법정대리인에게 응급의료에 관하여 설명하고 그 동의를 받아야 하며, 법정대리인이 동행하지 아니한 경우에는 동행한 사람에게 설명한 후 응급처치를 하고 의사의 의학적 판단에 따라 응급진료를 할 수 있다. ③ 응급의료에 관한 설명·동의의 내용 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. 환자관련 기록 1. 기록보관 : 3년 (출동 및 처치기록지, 구급활동일지) 2. 비밀유지 : 정신과, 전염성 질환 기록 보관 관련 법규 의료법 제22조 의무 기록 1. 진료/간호/조산기록부, 작성 의무 그 밖의 진료에 관한 기록 등을 비치, 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록 / 서명 2. 진료 기록부 등 의무기록을 보건 복지부령이 정하는 바에 의해 보존 벌칙 : 300만원 이하의 벌금 기록 보관 관련 법규 의료법시행규칙 제15조 의무기록 종류별 보존기간 구분 내용 10년 5년 3년 2년 진료기록부, 수술기록 환자의 명부, 검사소견기록, 방사선 사진 및 그 소견서, 간호 기록부, 조산 기록부 진단서 등 부본 처방전 ※ 마이크로필름 또는 광디스크 등 보조기억매체 활용 가능 ※ 필름의 표지 : 촬영책임자의 서명 날인 및 촬영 일시 기록 기록 보관 관련 법규 의료법 제23조 전자의무기록 1. 전자서명법에 의한 전자서명이 기재된 전자문서로 작성, 보관 가능 2. 전자의무기록을 안전하게 관리, 보존하는데 필요한 장비, 시설 구비 3. 전자의무기록에 저장된 개인정보 탐지, 누출, 변조 또는 훼손 불가 벌칙 : 5년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금 (3번 조항 위반 시) 기록 보관 관련 법규 응급의료에 관한 법률 시행규칙 기록 보관 관련 법규 구조대 및 구급대의 편성 운영등에 관한 규칙 제36조 비밀유지 비밀유지 의료법 제19, 20조 비밀 누설 의료, 조산 또는 간호에 있어서 지득한 금지 의무 타인의 비밀 누설 금지 벌칙 : 3년 이하의 징역 또는 1천 만원 이하의 벌금 응급의료에 관한 법률 기록을 위한 지침 1. 사실성 - 정상이다, 좋다, 불편하다 등 주관적인 단어 지양 - 호흡수는 분당 16회, 규칙적임 2. 정확성 - 팔에 상처가 잘 아물고 있다 → 전완부 5cm상처 있음. 발적이나 부종은 없음 3. 간결성 : 불필요한 단어, 부적절한 세부 설명 피하라 4. 현재성 - 처치, 관찰 시간 정확히 기록 유지 - 활력징후, 약물투여, 상태변화 및 반응, 의사 지시사항 등 24시 간제 기록