Transcript 정신보건사회복지론 Social Work in Mental Health

정신보건사회복지론
SOCIAL WORK
IN
MENTAL HEALTH
제2부 정신보건사회복지의 이론과 실제
제6장 정신보건 사회복지의 사정 방법
인하대학교 정책대학원 사회복지학과 신양호
교수
정신보건사회복지의 근거이론
정신보건사회복지는 정신의학 영역에 사회복지를 실천하는 분야이다. 그
러므로 정신장애 클라이언트의 사정에 적용되는 근거이론은 사회복지실
천론과 사회복지실천기술론에서 학습한 모든 실천모델과 이론이 활용된
다고 할 수 있다.
이론/모델
정신분석이론
특징 및 유의점
ㆍ과거의 외상적 경험
ㆍ과거 경험과 현재 증상의 관계
ㆍ치료자와 특별한 관계형성
사정 및 개입 시 적용
ㆍ과거 심각한 외상(trauma)을 갖고 있으며, 그것이 증
상의 원인이라고 생각될 때 적용(예：폭력, 학대, 강간,
방임, 부모와의 애착실패 및 부정적 경험 등)
ㆍ과거의 경험을 중시하는 동시에 현재의
ㆍ환자의 과거력에서 발달과정상 과업성취의 실패에서
에릭슨의 심리사회
자아기능 및 인간의 긍정적 측면 강조, 문화 문제가 발생했다고 보는 경우에 적용
적 발달이론
적 영향
ㆍ어릴 적 부모(양육자)와의 잘못된 관계에 ㆍ부모와의 잘못된 관계에서 부정적 자아상, 자아이미
페어번의 대상관계
서 형성된 자신에 대한 이미지를 다양한 대 지를 갖고 성장하여 현재의 관계에도 반복되어 나타나
이론
인관계에 적용
는 경우에 적용
보울비의 애착이론
ㆍ어릴 적 부모(특히 어머니)와의 잘못된 애 ㆍ현재 대인관계에서 타인불신, 신뢰형성을 못하는 환
착, 혹은 애착의 실패
자의 경우
6. 정신보건사회복지의 사정방법
정신보건사회복지론
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정신보건사회복지의 근거이론
심리사회이론
문제해결모델
과업중심모델
생태체계모델
위기개입모델
가족생활주기
ㆍ과거도 중시하지만 동시에 환경적 영향력 ㆍ과거 개인력, 가족력에서의 취약성이 두드러지고, 그
도 함께 고려
것이 특히 성장과정에서 환경적 요인과 상호작용하여
ㆍ생리적 요인과 환경적 요인의 역동성 및 악화된 경우
사회적 요인 중시
ㆍ과거보다는 다소 현재 중심
ㆍ현재 증상에서 해결 가능한 생활상의 문제나 기술의
ㆍ단기적이고 시간제한적
문제에 초점을 맞추어 문제해결이 필요한 환자에게 유
ㆍ환자의 모든 면을 고려하기보다는 해결이 용하게 적용
필요한 주요 문제에 초점을 맞추는 개입과 ㆍ문제해결기술/정보 부족 환자
정 중시
ㆍ어느 정도 기능이 좋은 환자에게 적용
ㆍ문제해결모델과 유사하나 기간이 다소 길 ㆍ현재의 증상이 필수 생활상의 과업의 실패라고 보는
고 과정을 중시
경우
ㆍ문제의 원인보다는 해결이 필요한 과업
ㆍ과거의 복잡한 문제나 심각한 문제의 해결에는 덜 유
(task)에 초점을 둠
용함
ㆍ문제해결모델에 비해서 만성 질환자의 재활에 유리
ㆍ개인환경 중시
ㆍ심리사회적 사정에서 가장 많이 사용되는 유익한 관
ㆍ환경적 요인과의 상호작용 중시
점/모델
ㆍ스트레스, 적응, 취약성, 현재중심
ㆍ환자의 증상이 환경에서의 부적응, 취약성, 스트레스,
ㆍ다양한 체계 수준의 요인 사정
단기적 반응의 결과라고 판단될 때
ㆍ환자의 대처방안, 문제해결능력, 스트레스 대처방안,
적응능력 등에 관심을 두어야 하는 환자
ㆍ위기적 상황이 있을 때
ㆍ현재의 증상이 위기로 간주되거나 질병치료 및 회복
ㆍ단기적, 시간제한적, 현재중심
과정에서 위기가 발생한 경우에 적용
ㆍ비분석적, 현재대처능력 중시
ㆍ가족생활주기상 해결과업의 실패 또는 생 ㆍ환자의 증상이 발달과정상에 많은 사람이 겪는 생활
활상의 발달위기
과업의 실패로 여겨지는 경우(아동기, 청소년기의 발달
과정 문제)
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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ㆍ과거 잘못된 학습의 문제
ㆍ부모와의 관계, 대인관계를 포함한 주변
환경에서의 적절한 학습의 실패 및 학습기회
의 단절/제한
ㆍ학습이론의 대표적 개입방법
ㆍ해결을 요하는 표적행동의 변화
ㆍ아동 및 청소년에 적용
ㆍ일상에서 잘못/퇴행된 행동수정
ㆍ환자의 현재 증상/행동이 과거 및 현재의 잘못된 학습
(학습패턴)과 관련이 있다고 볼 때
ㆍ새로운 학습을 통해 행동이 개선될 것이라는 확신이
있을 때
ㆍ개입이론으로 적용해야 함
ㆍ환자의 표적행동을 단시간에 집중적으로 관리하는 것
이 필요할 때, 퇴행된 행동의 수정 시
사회학습이론
ㆍ행동주의의 일종이나, 특히 사회 환경적
요인의 중요성 부각
ㆍ환경, 맥락에서의 모방학습
ㆍ가정, 학교, 사회에서의 학습실패
ㆍ비행의 문제, 행동상의 문제(예：공격성, 심한 좌절
과 박탈, 동기약화, 분노 등의 부정적 행동)의 원인설명
및 개입계획
인지행동이론
ㆍ잘못된 사고, 부정적 사고, 자기혐오적 사
고에 대한 개입
ㆍ인지가 바뀌어야 행동변화
ㆍ인지수정과 동시에 잘못된 행동도 변화시
키기 위한 훈련
ㆍ부정적 사고, 자살사고, 현실을 왜곡하는 사고가 증상
이나 행동상의 문제와 연관될 때 이를 수정하기 위해 적
용
ㆍ엘리스(Ellis)의 합리적 정서요법(RET)
ㆍ문제의 사정과 개입의 초점을 부정적 인
지에서 찾으려는 것
ㆍ행동적 부분은 크게 강조 안 함
ㆍ사고적 측면의 왜곡이나 부정적 사고가 두드러진 환
자
ㆍ어느 정도 대화가 가능하고 논리적 담화가 가능한 환
자
행동주의 혹은
학습이론
행동수정이론
인지이론
의사소통 가족치료
ㆍ가족 내 잘못된 의사소통에 중점
ㆍ가족 내 의사소통의 문제가 큰 환자를 대상으로 개선방안
ㆍ사티어(Satir)의 의사소통이론(자존감의 개념, 에 대한 개입이론으로 유익함
회유형；비난형；초이성형；산만형；일치형,
가족조각기법)
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행동주의 가족치료
ㆍ행동주의 부모교육
ㆍ행동주의 부부치료 및 부부상담(타임아웃,
행동형성 등)
ㆍ부부관계 및 부모 자녀 관계가 부정적인 경우 그것을 행
동주의 원리를 활용하여 개선해야 하는 환자에게 적용
보웬의 가족치료
ㆍ자아분화의 개념
ㆍ삼각관계, 가족투사과정
ㆍ다세대전달과정, 출생순위
ㆍ정서적 단절의 개념이 유용함
ㆍ가족 내 갈등이 많은 환자를 대상으로 탐삼각화, 자아분
화 정도의 향상, 가계도의 활용을 통한 다세대전달 해결
미누친의
구조적 가족치료
ㆍ가족 내의 잘못된 구조에서 문제가 발생한
경우
ㆍ경계, 권력 등의 개념
ㆍ가족 내 갈등이 있을 때, 그 갈등이 가족 내 잘못된 경계
및 권력의 분포에서 연유할 때 적용
ㆍ클라이언트의 강점, 잠재력 강조
ㆍ현재중심, 자기결정 및 협력적 관계 중시
ㆍ초발환자 및 기능이 좋은 환자에게 적용하는 것이 유익
또한 회복기 및 재활환자에게 힘을 부여하는 접근
ㆍ강점사정 및 자원(개인적, 대인적, 기관, 지역사회) 활용
및 병리적 접근과는 다른 접근 강조
ㆍ클라이언트의 자신의 삶에 대한 책임감, 통
제력, 가능성 중시
ㆍ내적 통제의 확보
ㆍ알코올 및 약물환자에 적용하여 삶에 대한 책임감 및 통
찰력 확보
강점관점 임파워먼트
모델
현실치료
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정신보건사회복지의 사정분류체계
정신장애 클라이언트를 사정하는 분류체계로는 미국정신의학협회의 정신장애
진단통계편람(DSM－IV－TR：Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder)이 있다. 이것은 한국 정신과 의사들이 사용하는 정신장애인 분류체계
중 하나이며 증후에 기초하여 진단명칭을 부여하는 포괄적 분류도식이다. 그리
고 보충적으로 WHO의 국제질병분류 제10판(International Classification of
Disease 10version)을 사용한다.
그러나 이와 같은 분류체계는 사회복지에서 오래전부터 강조해 온 환경 속의 인
간(PIE：Person in Environment)의 관점에서의 사회적 기능수행문제를 사정
하는 데 한계가 있다. 그러므로 미국 사회복지사협회(NASW：National
Association of Social Workers)에서 ‘환경 속의 개인’이라는 관점을 적용하여 개
인의 사회적 기능수행의 문제를 사정하기 위해서 표준화된 분류체계(PIE
Manual)를 개발하였다.
PIE분류체계는 사회문화적 환경이 다른 동서양의 여러 나라에서 적용된 실제
경험을 기초로 사회복지 고유의 사정분류에 도움을 주고 있다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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정신보건사회복지의 사정분류체계
1) DSM－IV－TR 정신장애진단통계편람
본문 내용이 개정된 DSM－IV가 2000년에 출판되었고, 1994년의 출판물과 구
분하기 위하여 DSM－IV－TR로 명명되었다.
DSM은 DSM－III 이후 평가에서 다축체계(multiaxial system)를 취하고 있다.
각축은 축 1은 임상적 장애 및 임상적 관심의 초점이 되는 기타 상태, 축 2는 성
격장애와 지적장애, 축 3은 일반적인 의학적 상태, 축 4는 심리사회적ㆍ환경적
문제, 축 5는 전체 기능을 평가하도록 구성되어 있다.
2) ICD－10에 따른 정신장애분류
한국에서 공식적으로 사용되고 있는 분류기준은 세계보건기구(WHO：World
Health Organization)에서 제정하여 국제적으로 통용되고 있다. 1992년에 제
10판(ICD－10)이 출간되었다. 국제질병분류(ICD：International
Classification of Disease)는 DSM－IV의 출간에 임박하여 용어와 부호를 서로
참고하여 조율함으로써 과거와는 다르게 두 진단분류체계의 분류개념 간에 공
통성이 존재하고 있다. 그러나 DSM체계와 비교하면 ICD－10은 임상적 기술과
진단지침(Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines)이 보다 간략하고
덜 엄격하다. 또한 몇몇 장애의 개념과 명칭 그리고 분류에서 차이가 있다.
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정신보건사회복지의 사정분류체계
2) ICD－10에 따른 정신장애분류
ICD－10의 다축체계는 세 축으로 구성되어 있다. 축 1은 임상진단(clinical
diagnoses), 축 2는 후유장애(disablements), 그리고 축 3은 상황적 요인
(contextual factors)으로 간단히 구성되어 있다.
3) 정신장애진단통계편람에 따른 정신장애
(1) 유아기, 아동기, 청소년기에 보통 처음으로 진단되는 장애
유아기, 아동기, 청소년기에 보통 처음으로 진단되는 장애(disorder usually
first diagnosed in infancy, childhood or adolescence)는 단순한 편리성 때문이
지 절대적인 것은 아니다. 개인의 발달단계에 기인한 장애는 다음과 같다.
지적장애(mental retardation), 학습장애(learning disorder), 운동근육기술장
애(motor skills disorder), 의사소통장애(communication disorder), 광범위발
달장애(pervasive developmental disorder), 주의력결핍 및 파괴적 행동장애
(attention-deficit and disruptive disorder), 틱장애(tic disorders), 배설장애
(elimination disorders),
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정신보건사회복지의 사정분류체계
DSM－IV－TR에서는 유아기, 아동기, 청소년기의 기타 장애(others of infancy,
childhood or adolescence)로서 5개의 하위범주를 포함시키고 있다. 즉 분리불
안장애, 선택적 함구증, 유아기 또는 초기 아동기 반응성 애착장애, 상동증 운동
장애 그리고 달리 세분되지 않는 유아기, 아동기, 또는 청소년기의 장애 등이다.
(2) 섬망, 치매, 기억상실장애 및 기타 인지장애
섬망(delirium)은 급성 뇌증후군, 즉 고열, 수술 후, 산욕기, 요독증, 물질중독상
태, 알코올금단 후 등과 같이 광범위한 뇌조직의 기능저하로 인해 단기간에 발생
하는 의식장애와 인지변화가 특징이다.
치매(dementia)란 기억력장애를 포함한 복합적 인지결손으로 인해 지능, 의지,
기억 등 정신적 능력이 현저하게 감퇴된 것을 의미한다. 치매는 병 이전에는 정
상적이던 지능이 대뇌의 질환으로 인해 저하된 것이다.
기억상실장애(amnestic disorder)는 새로운 지식을 학습하지 못하거나 과거에
배운 지식을 회상하지 못하는 등의 기억손상이 주된 증상이다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(3) 다른 곳에 분류되지 않은 일반적인 의학적 상태로 인한 정신장애
다른 곳에 분류되지 않은 일반적인 상태로 인한 정신장애(mental disorders due
to a general medical condition)는 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 결
과라고 판단되는 정신증상이 특징이다. 진단기준은 다음과 같다.
첫째, 과거력, 신체검사 또는 검사소견에서 장애가 일반적인 의학적 상태의 직접
적인 생리적 결과라는 증거가 있다.
둘째, 장애가 다른 정신장애에 의해서 잘 설명되지 않는다.
셋째, 장애가 섬망의 경과 중에서만 발생되어서는 안 된다.
(4) 물질 관련 장애
물질 관련 장애(substance-related disorders)란 중독성을 지닌 다양한 물질과
관련된 심리적 장애를 의미한다. 즉, 술, 담배, 마약 등과 같은 물질이나 약물을
복용해서 비롯된 다양한 심리적 문제이다. 물질사용장애(substance use
disorders)와 물질유발장애(substance-induced disorders) 등의 2개 집단으로
나누고 있다.
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(5) 정신분열증 및 기타 정신증장애
정신분열증 및 기타 정신증장애(schizophrenia and other psychotic disorders)
는 모두 정신증적 증상, 즉 망상, 환각, 와해된 언어, 와해된 행동 및 긴장된 행동
등을 가지고 있다.
정신분열증(schizophrenia)은 가장 심각한 부적응적 양상을 나타내는 정신장애
이며, 망상, 환각, 와해된 언어, 심하게 와해되거나 긴장증적 행동, 그리고 부정
성 증상, 즉 정동성 둔마, 무논리증 또는 무욕증 등 2개 이상의 증상이 1개월 이
상 나타나는 활성기가 있어야 하며 장애의 징후가 전구기와 잔류기를 포함해서
6개월 이상 지속될 때 진단된다.
정신분열증은 와해형(disorganized type), 긴장형(catatonic type), 감별불능형
(undifferentiated type) 그리고 잔류형(residual type) 등의 하위유형으로 구분
된다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(6) 기분장애
기분장애(mood disorder)란 지나치게 저조하거나 고양된 기분상태가 지속되어
현실생활의 적응에 심각한 어려움을 겪게 되는 정신장애이다. 이와 같은 기분장
애는 우울증과 양극성 장애로 구분된다.
우울증은 지속적 우울기분과 일상생활에 대한 흥미나 즐거움의 현저한 저하, 식
욕 및 체중의 변화, 수면의 변화, 지연되거나 초조한 행동, 피로감과 활력 상실,
무가치감과 죄책감, 사고력 및 집중력 저하, 죽음에 대한 생각 및 자살기도 등 증
상을 나타내는 장애이다.
양극성 장애는 우울한 기분상태와 고양된 기분상태가 교차되어 나타나는 장애
로 제1형 양극성 장애, 제2형 양극성 장애, 순환장애 그리고 달리 세분되지 않는
양극성 장애 등으로 구분된다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(7) 불안장애
불안은 위험하고 위협적인 상황에서 느끼는 적응적 정서반응이다. 그러나 실제
적 위험이 거의 없는 상황에서 지속적으로 불안을 경험한다면 병적 불안이라 할
수 있다.
이에 해당하는 장애는 불안장애(anxiety disorders), 공황발작(panic attack),광
장공포증(agoraphobia), 공황장애(panic disorder), 특정공포증(specific
phobia), 사회공포증(social phobia), 강박장애(obsessive-compulsive disorder),
외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder), 급성 스트레스 장애
(acute stress disorder), 범불안장애(generalized anxiety disorder), 물질유발
불안장애(substance-induced anxiety disorder) 등이 있으며,
달리 분류되지 않는 불안장애(anxiety disorder not otherwise specified)는 어
떤 특정한 불안장애, 불안을 동반하는 적응장애 또는 혼재성 불안－우울장애의
진단기준에 맞지 않는 불안 및 공포 회피가 있는 장애를 다루고 있다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(8) 신체형 장애
몸과 마음은 밀접한 관계를 가지고 있으므로 몸이 아프면 마음이 아프고 또한 마
음이 아프면 몸이 아프게 된다. 그러나 다양한 신체적 증상을 나타내는데 의학적
검사에서는 아무런 신체적 이상이 발견되지 않는다. 이와 같은 장애가 신체형 장
애(somatoform disorders)이다.
신체형 장애는
신체화 장애(somatigation disorders), 감별불능성 장애(undifferentiated
somatoform disorder), 전환장애(conversion disorder), 통증장애(pain
disorder), 건강염려증(hypochodriasis), 신체변형장애(body dysmorphic
disorder), 그리고 달리 세분되지 않는 신체형 장애(somatoform disorder not
otherwise specified) 등으로 구분된다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(9) 허위장애
허위장애(factitious disorder)는 환자로 인정받기 위해 신체적 또는 심리적 증상
을 의도적으로 만들어 내거나 조작하는 장애이다.
(10) 해리장애
해리장애(dissociative disorder)는 의식, 기억, 행동 및 자아정체감의 통합적 기
능에 갑작스러운 이상을 나타내는 정신장애이며 충격적 경험을 한 이후에 발생
하는 경향이 있다. 해리장애는 하위유형으로 해리성 기억상실증, 해리성 둔주,
해리성 정체감장애, 이인화 장애 그리고 달리 세분되지 않는 해리장애 등으로 구
분된다.
(11) 성장애 및 성정체감장애
성은 종족보존을 위해 자손을 잉태하는 생식기능을 담당할 뿐만 아니라 사랑을
표현하는 중요한 수단이다. 성인이 된 남성과 여성은 성행위를 통해 서로의 사랑
을 교환하고 확인하기도 한다. 이 장애범주에는 성기능부전(sexual
dysfunction), 성도착증(paraphilias), 성정체감장애(gender identity disorder)
등의 세 가지 하위유형이 포함되고 있다
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(12) 섭식장애
날씬한 몸매와 체중감소를 위해 음식섭취를 과도하게 억제하거나 간헐적 폭식
과 배출 행동을 하게 되어 심각한 부적응상태를 유발하는 이상행동을 섭식장애
(eating disorders)라 한다. 이러한 섭식장애는 세 가지 유형, 즉 거식증, 폭식증
그리고 달리 세분되지 않는 섭식장애 등이 있다.
(13) 수면장애
우리의 삶에 있어서 매우 중요한 기능을 하는 수면에 곤란이나 이상이 있는 경우
를 수면장애(sleep disorders)라고 한다. 수면장애는 크게 세 가지 유형으로 일차
성 수면장애(primary sleep disorders), 기타 정신장애 관련 수면장애 그리고 기
타 수면 장애가 있다.
(14) 다른 곳에 분류되지 않은 충동조절장애
다른 곳에 분류되지 않은 충동조절장애(impulse-control disorders not
elsewhere classified)는 본능적 욕구가 지나치게 강하거나 자기방어기능이 약
해져서 스스로 충동을 조절하지 못하는 정신장애를 의미한다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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(15) 적응장애
적응장애(adjustment disorder)는 분명하게 확인될 수 있는 심리사회적 스트레
스 사건에 대한 반응으로 나타나는 정서적 또는 행동적 증상을 의미한다.
(16) 성격장애
성격장애(personality disorder)는 부적응적 성격특성으로 인하여 사회적 기대
에 어긋난 이상행동을 지속적으로 나타내는 것을 말한다. DSM－IV에서 성격장
애는 축 2 장애에 포함되고 있으며 A, B, C의 세 군집으로 분류되는 열한 가지
유형의 성격장애로 구분되고 있다.
A군 성격장애는 기이하고 괴상한 행동특성을 나타내는 성격장애로서 세 가지
성격장애, 즉 편집성 성격장애, 분열성 성격장애, 분열형 성격장애 등이 있다.
B군 성격장애는 극적이고 감정적이며 변화가 많은 행동이 주된 특징으로서 다
음과 같은 네 가지 성격장애가 이에 속한다.
C군 성격장애는 불안과 두려움을 지속적으로 지니는 특징을 지니고 있으며 강
박성격장애, 의존성격장애, 회피성격장애가 이에 속한다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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정신보건사회복지의 사정분류체계
(17) 임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 장애
임상적 관심의 초점이 될 수 있는 기타 장애(other conditions that may be a
focus of clinical attention)는
치료에 대한 비순응적 태도,
꾀병,
성인의 반사회적 행동,
아동이나 청소년의 반사회적 행동,
경계선 수준의 지능,
노화로 인한 인지기능의 쇠퇴, 학업문제,
직업문제,
정체감 문제,
종교적 또는 영적 문제,
문화에 대한 적응 문제,
그리고 발달단계의 문제 등이 있을 수 있다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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정신보건사회복지의 사정분류체계
4) PIE분류체계
미국사회복지사협회(NASW)는 개인의 사회적 기능수행의 문제를 사정하는 데
필요한 PIE분류체계를 개발하였다.
PIE분류체계는 성인 클라이언트의 사회적 기능문제를 묘사하고 분류하여 코드
화하였다. 그러나 PIE분류체계는 문제의 원인과 결과의 관계를 제공하는 것이
아니므로 진단적 분류는 아니며, 클라이언트의 사회기능상 문제를 사정하기 위
한 정보수집과 문제사정을 보완하는 도구이다.
PIE분류체계는
1. 요소Ⅰ(사회적 기능수행 문제, 유형, 정도, 지속기간, 대처능력),
2. 요소 Ⅱ(환경문제, 정도, 지속기간),
3. 요소 Ⅲ(정신건강 문제),
4. 요소 Ⅳ(신체건강 문제)의 네 가지 요소로 구성되어 있다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
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정신보건사회복지의 사정분류체계
사회복지사에게 PIE분류체계가 유용한 이유는 다음과 같다
첫째, PIE분류체계는 사회복지실천의 생태체계관점이나 사람과 상황으로 일관
된 문제에 대한 분류기준을 나타낸다.
둘째, PIE분류체계는 클라이언트에 대한 낙인과 편견을 없애고 문제의 환경적
요소, 적응능력, 강점을 구체화시킨다.
셋째, PIE분류체계는 사회복지 자체의 분류기준을 제공할 수 있으므로 다른 전
문직에 의해 개발된 진단체계가 갖는 사회복지의 욕구에 불합리하고 부적절한
부분을 제거할 수 있다.
넷째, PIE 분류체계는 사회복지사에게 직면된 문제의 형태를 개념화하고 묘사
하고 해석하는 데 도움을 줄 수 있다.
다섯째, PIE분류체계는 문제정의와 개입 사이의 연결을 요구하지 않는다.
6. 정신보건사회복지의 사정방법
정신보건사회복지론
Social Work in Mental Health
사정도구
사정(assesment)이란 정신장애인의 문제와 상황을 확인하고 이해하기
위하여 적절한 자료를 수집하고 분석하고, 종합하여 문제해결을 위한 계
획을 수립하는 과정이다.
사정의 목적은 정신장애인과 정신보건사회복지사가 개입을 위한 표적
문제를 결정하고 개입목표를 설정할 수 있도록 돕는 것이다. 사회복지실
천개입을 위한 사정도구로는 심리사회적 사정모델, 문제해결적 사정모
델, 행동주의 사정모델, 가족생활주기 사정모델, 그리고 생태체계적 사
정모델 등이 있다.
심리사회적 사정이란 궁극적으로 적절한 정보를 수집, 분석, 종합하여
정신장애 클라이언트를 이해하고 문제해결을 돕기 위한 하나의 과정이
다.
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정신보건사회복지론
Social Work in Mental Health
사정도구
1) 정보수집
인적사항 : 이름, 나이, 학력, 직업, 사회보장관련내용 기타 등등
주 문제
현 문제 및 과거 병력
의뢰과정 및 면담 당시 클라이언트의 상태
개인력(personal history) : 태아기부터 성인기까지
병 전 성격 및 사회적 기능(premorbid personality & social
function)
(7) 가족력(family history) : 가계도, 가족구성원에 대한 기술, 생태도,
C’t와 가족과의 관계
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
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사정도구
2) 심리사회적 사정
(1) 심리사회적ㆍ환경적 문제
클라이언트의 일차적 지지집단과의 문제, 사회적 환경과 관련된 문제,
교육적ㆍ직업적ㆍ경제적 문제, 주거, 건강서비스 문제, 법적 체제와 범
죄와의 관계, 기타 심리사회적 문제들을 DSM－IV의 Axis IV를 근거로
기술한다.
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Social Work in Mental Health
사정도구
(2) 장단점
클라이언트의 장단점 및 자원과 한계를 파악한다.
①클라이언트는 서비스가 제공되는 동안 또는 그 결과로서 무엇이 일어
날 것을 기대하는가?, ②제공된 서비스에 관계되는 클라이언트의 생각,
관심, 계획은 무엇인가? , ③그 서비스를 사용하고 변화하고자 하는 클
라이언트의 동기는 무엇인가? , ④대처변화를 위한 클라이언트의 능력
은? 방해는? 변화를 위한 개인의 내적 자원은 무엇인가?, ⑤클라이언트
의 강점은?, ⑥대처나 극복을 지지하거나 감소시킬 수 있는 환경적 자원,
책임, 방해물은?, ⑦클라이언트의 변화를 위한 동기, 능력, 기회에 영향
을 주는 다른 요인은?, ⑧스트레스의 본질은 무엇인가?, ⑨클라이언트
의 기대는 현실적인가?, ⑩그 상황에서 욕구충족과 문제해결에 관련된
강점과 한계점은?
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정신보건사회복지론
Social Work in Mental Health
사정도구
(3) 이용자원체계
클라이언트의 치료적 개입, 욕구충족, 재활을 위한 여러 가지 인적ㆍ물
적 자원에 대한 지원체계를 의미한다. 현재까지 클라이언트의 치료와 사
회복귀과정에서 필요했던 자원이나, 아직 동기화되지 않은 자원을 개발
하고 클라이언트에게 필요를 충족시켜 줄 수 있는 자원을 연계한다.
①공식적 자원：직업이나 사회적 활동으로 속하게 되는 조직의 회원
(membership)
②비공식적 자원：가족, 친구, 친지 및 이웃
③사회적 자원：사회보장서비스, 교육 및 보건체계
(4) 사정을 위한 이론적 근거
클라이언트의 문제원인에 대한 역동적(dynamic) 사정을 위한 이론적 주
요 개념이나 관점을 응용하여 기술한다.
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사정도구
3) 목표 및 계획
(1)개입을 위한 이론적 근거(theoretic background for intervention)：
개입을 위한 구체적인 이론적 전략 및 방법론을 제시한다.
(2) 장기목표：정신보건사회복지사가 클라이언트와 함께 계약을 맺어
지향하는 목표이다.
(3) 단기목표：클라이언트와 가족이 원하는 목표이며, 시기적으로 우선
순위가 있는 목표이다. 단기목표는 장기목표를 지향하는 일관성이 있는
것이어야 한다.
(4) 치료계획：장ㆍ단기목표에 따른 치료계획을 세워야 한다.
4) 수련 정신보건사회복지사의 의견
수련 사회복지사로서 자신에 대한 평가부분이다. 사례를 담당하면서 사
정준비, 사정내용, 긍정적 성과와 부족한 측면, 사정을 통해 성장된 부분,
슈퍼비전을 받고 싶은 내용 등에 대한 의견이 포함되어야 한다.
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사정도구
5) 슈퍼바이저 의견
슈퍼바이저의 심리사회적 사정의 전반적 슈퍼비전 내용과 슈퍼바이저
의 확인 및 날인을 받는다.
지도감독과정기록(supervision progress)은 사례(case)를 담당하면서부
터 슈퍼비전받은 과정에 대한 지도감독과정기록 그리고 슈퍼바이저의
날인이 있어야 한다.
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정신장애인을 위한 사례관리
1) 사례관리의 등장배경
1950년과 1960년 탈시설화의 영향으로 인한 정신장애인의 지역사회보
호를 목적으로 사례관리 차원의 개입이 수행되다가 1990년에 드디어 사
회사업백과사전에서 개별사회사업 개념이 사례관리로 대치됨에 따라
사회사업의 주 방법론으로 자리 잡게 되었다.
사례관리(case management)는 1980년대 이후 미국, 영국, 캐나다 등에
서 정신장애인을 비롯하여 노인, 아동, 장애인과 같은 다양한 대인서비
스 영역에서 주목받아 왔다.
사례관리라는 용어는 보호관리(care management), 관리된 보호
(managed care), 보호조정(care coordination), 사례조정(case
coordination), 연속적 보호조정(continuing care coordination), 연속조
정(continuity coordination), 서비스 조정(service coordination), 서비
스통합(service integration) 등 여러 가지 형태로 사용되고 있다.
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정신보건사회복지론
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정신장애인을 위한 사례관리
1960년 탈시설화 운동으로 정신장애인은 정신병원에서 지역사회로 돌
아왔지만 지역사회정신보건센터는 만성 정신장애인의 다양한 욕구를
해결하는 데 어려움이 있었다.
따라서 정신장애인의 지역사회에서의 어려움, 즉 정신병원 퇴원 후 정신
의료 및 의료서비스의 결여 그리고 퇴원 후 재입원의 문제가 발생하였다.
이와 같은 문제는 정신보건 전달체계의 서비스 조정과 지속성의 결여로
인한 것임이 밝혀졌다.
미국 국립정신보건원(NIMH：National Institate of Mental Health)에
서 제안한 사례관리서비스가 지역사회정신보건센터에서 제공되는 정신
보건서비스에서 제외되었음을 알게 되었다.
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정신장애인을 위한 사례관리
한국에서 사례관리는 1990년대 사회복지학, 간호학 분야에서 관심을 받
기 시작했다.
한국의 사회복지 방향이 지역사회복지 중심으로 전환되고 재가복지서
비스의 확장이 이루어진 1990년대에 사례관리는 재가복지서비스 제공
을 위한 핵심방법으로 자리 잡게 되었고,
1995년 ｢정신보건법｣에 사례관리가 필수사업의 하나로 지정되었으며,
지역사회복지관에서 재가복지 대상자에게 사례관리를 적용하려는 노력
이 활발하게 이루어졌다
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정신장애인을 위한 사례관리
2) 사례관리의 개념 및 특성
사례관리의 가장 광범위한 정의는 미국사회사업백과사전(NASW, 1987)
에서 정의한 것으로서, “사례관리란 복잡한 여러 가지 문제와 장애를 가
지고 있는 클라이언트가 적합한 형태로, 적절한 시기에, 그들이 필요로
하고 있는 모든 서비스를 받을 수 있도록 보장하는 것이며, 따라서 이것
은 포괄적 서비스를 제공하기 위한 방법”으로 정의하고 있다.
목슬레이(Moxley)는 사례관리란 복합적 욕구를 가진 사람의 기능향상
과 복지를 위해 공식적ㆍ비공식적 자원과 사회적 지지망의 활동을 조직
ㆍ조정, 유지하는 것이라고 하였다.
와일 등(Weil et al., 1982：19)은 사례관리의 과정을 강조하여 사례관리
는 환자에게 지원 가능하고, 효과적이며 효율적으로 필요한 서비스를 받
을 수 있도록 보장해 주는 일련의 과정이라고 하였다.
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정신장애인을 위한 사례관리
사례관리 개념의 폭넓은 이해를 위해 주요 특성을 보면 다음과 같다.
첫째, 클라이언트의 욕구에 따른 개별화된 서비스 제공이다.
둘째, 개별화된 서비스 제공을 위한 서비스 네트워크 내에서의 조정이다.
셋째, 조화롭게 조정된 서비스의 통합이다.
넷째, 서비스 제공의 연속성이다.
다섯째, 서비스 제공에 대한 사례관리자의 책임이다.
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정신장애인을 위한 사례관리
3) 사례관리자의 역할
사례관리자의 역할은 클라이언트와 함께 클라이언트에게 필요한 원조
형태를 구체화하고, 효과적 원조를 위해 장애물을 확인하고 극복하는 것
이다. 이와 같은 장애물 극복을 위해 직접적 서비스를 제공하고 클라이
언트를 잠재적 원조자와 연결시키고, 문제가 해결될 때까지 연결이 유지
되도록 간접적 조정서비스를 제공하는 것이다.
(1) 직접적 서비스
직접적 서비스에서의 사례관리자는 클라이언트로 하여금 자율적이고
자기지향적인 능력을 향상시키도록 원조해야 한다.
①이행자 / ②교육자 / ③안내자ㆍ협조자 / ④진행자 / ⑤정보전문가
⑥지원자：
(2) 간접적 서비스
간접적 서비스에서의 사례관리자는 클라이언트를 대신해서 체계의 수
행이나 기능을 변화시키기 위한 모든 활동을 한다.
①중개자 / ②연결자 / ③조정자 / ④옹호자 / ⑤조력자 / ⑥협의자
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정신보건사회복지론
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정신장애인을 위한 사례관리
4) 사례관리 개입과정
사례관리 개입과정은 학자에 따라 분류방식에 차이가 있다.
그러나 근본적으로는 사회복지실천과정과 유사하며 단지 점검과 재사
정(monitoring and reassessment)을 강조하는 것에서 차이가 있다.
그 과정을 살펴보면 다음과 같이 진행된다.
(1) 기관에의 접근 > (2) 초기접수 > (3) 사 정 > (4) 계 획 > (5) 개 입 > (6)
점검 및 재사정 > (7) 결과평가 및 종결
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정신장애인 가족의 교육과 치료
1) 가족교육과 치료의 등장배경
제2차 세계대전 이후 전쟁으로 인한 가족해체에서 비롯된 가족문제에
대한 쟁점과 가족상담에 대한 요구가 증대되면서 정신의학 영역에서 가
족개입이 시작되었다.
• 1950년대에는 항정신병 약물의 발전으로 증상이 통제되고 인도주의
치료의 영향
• 1960년대에는 탈시설화 정책이 시작되면서 환자가 사회와 가정으로
복귀
• 1970년대 후반에 전국적 규모의 가족협회를 결성하였다.
• 1970년대 중반부터 서구에서 정신사회재활치료가 강조되면서 재활
과정 동안 환자의 재발방지와 재발과 직접 연관이 있는 환자의 취약한
스트레스 체질과 이에 영향을 주는 약물치료 유지를 위해 다양한 정신
교육적 가족치료모델이 개발
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정신장애인 가족의 교육과 치료
1) 가족교육과 치료의 등장배경
• 팔룬과 리버만(Falloon & Liberman)은 환자와 가족에게 병에 대한
지식을 제공하였으며 행동주의 원리에 입각하여 문제해결기술과 의
사소통기술을 가르쳤다.
• 앤더슨(Anderson)과 호가티(Hogarty)는 병에 대한 각종 정보와 스트
레스 관리기술을 습득하도록 개입하였다.
• 라퀴에(Laqueur)는 다중가족치료를 개발하여 환자의 재발률과 가족
의 효과적 대응방식 강화에 대한 연구
• 레프(Leff)는 가족의 감정표현을 낮추어 줌으로써 환자의 정신사회재
활을 돕는 연구결과를 제시하였다.
• 한국의 경우 최근 10년 사이에 정신보건 영역에서 다양한 변화가 있
었다. 가족역할에 대한 중요성이 부각되었고 가족정신교육의 실시와
한국정신보건가족협회가 창설되었다.
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정신보건사회복지론
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정신장애인 가족의 교육과 치료
1) 가족교육과 치료의 등장배경
• 팔룬과 리버만(Falloon & Liberman)은 환자와 가족에게 병에 대한
지식을 제공하였으며 행동주의 원리에 입각하여 문제해결기술과 의
사소통기술을 가르쳤다.
• 앤더슨(Anderson)과 호가티(Hogarty)는 병에 대한 각종 정보와 스트
레스 관리기술을 습득하도록 개입하였다.
• 라퀴에(Laqueur)는 다중가족치료를 개발하여 환자의 재발률과 가족
의 효과적 대응방식 강화에 대한 연구
• 레프(Leff)는 가족의 감정표현을 낮추어 줌으로써 환자의 정신사회재
활을 돕는 연구결과를 제시하였다.
• 한국의 경우 최근 10년 사이에 정신보건 영역에서 다양한 변화가 있
었다. 가족역할에 대한 중요성이 부각되었고 가족정신교육의 실시와
한국정신보건가족협회가 창설되었다.
6. 정신보건사회복지의 개입방법과 기술1
정신보건사회복지론
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정신장애인 가족의 교육과 치료
2) 가족교육 및 치료의 개념과 특성
가족교육이란 용어는 가족정신교육, 가족심리교육, 정신교육적 가족치
료, 행동적 가족치료 등의 용어와 개념을 포괄하는 개념으로 볼 수 있다.
심리교육 가족치료모델은 정신장애인 가족에게 정신장애에 관한 교육
을 제공한 후 교육내용을 상담을 통해 내재화시키는 치료방법이다.
가족교육을 함으로써 기대할 수 있는 효과는 다음과 같다.
첫째, 재발률이 감소한다. 둘째, 가족의 높은 감정표현(high expressed
emotion), 즉 행동보다 인격을 향한 비난(criticism), 공공연한 적대감
(hostility), 지나친 간섭(over-involvement)의 완화이다. 셋째, 가족의
효과적 대처방식이 습득된다. 넷째, 병에 대한 지식 획득, 주관적 스트레
스 감소, 환자에 대한 두려움이 감소된다. 다섯째, 정신장애 클라이언트
의 증상 및 기능상태가 호전된다. 여섯째, 정신장애 클라이언트의 재활
과정 동안 안정된 지지체계로서 기능한다.
6. 정신보건사회복지의 개입방법과 기술1
정신보건사회복지론
Social Work in Mental Health
정신장애인 가족의 교육과 치료
3) 가족교육 및 치료실천가의 역할과 자세
가족교육 및 치료실천가로서의 정신보건사회복지사의 역할은 다음과
같이 정리할 수 있다.
첫째, 가족상담 및 치료자, 둘째, 교육 프로그램 조정자, 셋째, 환자의 사
례관리자, 넷째, 가족옹호자, 다섯째, 심리사회적 재활모델의 실천자, 강
조자, 교육자, 여섯째, 재활 프로그램 안내자
가족교육 및 치료를 실천하기 위하여 정신보건사회복지사는 다음과 같
은 자세를 가져야 한다.
첫째, 정신보건사회복지사는 클라이언트의 가족에게 교육의 중요성과
필요성을 강조 둘째, 정신분열병이라는 고통과 어려움 속에서 같은 위
치에 서야 한다. 셋째, 참여가족의 대다수가 사용하는 언어나 용어를 사
용하여 편안하고 알기 쉽게 사용하여 교육의 필요성에 대한 강한 인식과
참여동기를 부여해 주는 적극적 자세, 넷째, 가족자조모임을 활성화시키
고 이들이 사회운동이나 정책개발에 적극적으로 참여할 수 있도록 의식
개혁가ㆍ사회운동가로서의 자세를 가져야 한다
정신보건사회복지론
6. 정신보건사회복지의 개입방법과 기술1
Social Work in Mental Health
정신장애인 가족의 교육과 치료
4) 가족교육 및 치료과정
교육적이고 지지적인 가족치료방법으로는 심리교육 가족치료, 행동관
리 가족치료, 다중가족치료, 그리고 사회개입 가족치료 등이 있다.
(1) 심리교육 가족치료
심리교육 가족치료(PEFT：Psycho Educational Family Therapy)는
앤더슨, 호가티, 그리고 리스(Reiss)가 미국 피츠버그 대학의 정신과 클
리닉(western psychiatric institate and clinic)에서 개발하였다.
(2) 행동관리 가족치료
행동관리 가족치료(BFMT：Behavioral Family Management
Treatment)는 팔룬(Falloon)과 리버만(Liberman)이 미국의 캘리포니
아 주립대학(UCLA)에서 개발하였으며 대상은 정신분열증 환자가족이
다. 이 모델은 모든 가족구성원이 사회적 기능을 최대한 향상시키기 위
해 가족행동의 체계적 분석에 중점을 두고 있다.
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정신보건사회복지론
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정신장애인 가족의 교육과 치료
(3) 다중가족치료
다중가족치료(MFT：Multiple Family Therapy)는 1950년 뉴욕에 있
는 크리드모어 주립병원의 라퀴에(Laqueur)에 의해 시작되었다
(Laqueur, 1976). 라퀴에는 다중가족치료를 ‘가족의사소통의 연습장(a
sheltered workshop in family communication)’이라고도 하며, 목적은
가족이 자기 스스로를 도울 수 있도록 하는 것이다.
(4) 사회개입 가족치료
사회개입(SI：Social Intervention) 가족치료는 영국에서 버르코와츠
(Berkowitz), 쿠이퍼스(Kuipers), 그리고 레프(Leff)가 개별접근과 집단
접근을 함께 시도한 통합적 접근방법이다. 사회개입 가족치료는 가족 내
의 높은 감정표출이 정신장애인의 재발에 부정적 영향을 미친다는 것을
전제로 하고 있다. 치료과정은 정신장애인－가족면담(joint interview),
정신건강교육(mental health education), 그리고 가족집단모임(group
meetings)으로 이루어지며 치료목적은 감정표출정도를 조절하는 것이
다.
정신보건사회복지론
6. 정신보건사회복지의 개입방법과 기술1
Social Work in Mental Health
정신장애인 가족의 교육과 치료
정신보건사회복지사는 사회개입 가족치료를 하기 위해 다음과 같은 준
비를 해야 한다.
첫째, 교육적 가족치료접근법을 습득 둘째, 정신장애와 약에 관한 지식
을 습득하여 정신장애 클라이언트의 가족이 궁금해하며 알고 싶어 하는
것에 대해 정확한 정보를 제공 셋째, 정신장애인의 행동, 특히 공격적 행
동에 관해 철저히 이해해야 하며 이에 맞는 대처방안이 무엇인지에 관해
서도 확실히 알고 있어야 한다. 넷째, 지역사회자원에 대한 정보를 가지
고 있어야 한다. 다섯째, 치료자 자신의 제한점을 인식해야 한다.
치료를 하기 위한 실행지침은 다음과 같다.
첫째, 교육과 치료의 목적을 가족과 함께 명확히 해야 한다.
둘째, 각 가족의 특수성을 고려하여 이들과 협력하여 문제를 해결한다.
셋째, 가족의 강점을 부각시켜야 한다.
넷째, 가족과 팀워크하기이다.
다섯째, 가족자조집단을 활용해야 한다.
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