Transcript MEDIOS DIAGNÓSTICOS UNIDAD FETO PLACENTARIA M.T.CARDEMIL- 2010

MEDIOS DIAGNÓSTICOS
UNIDAD FETO PLACENTARIA
M.T.CARDEMIL- 2010
PARA QUÉ ??


VIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZ
DE FACTORES DE RIESGO
OBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DE
HIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD Y
MORTALIDAD
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QUÉ SE MIDE ESENCIALMENTE??
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
NUTRICIONAL:
CIRCUITOS DE
AHORRO
ENERGÉTICOS: RCIUMUERTE FETAL
RESPIRATORIA : ACIDOSIS
METABÓLICA
ASFIXIA-MUERTE FETAL
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CARACTERISTICAS DEL TEST
IDEAL

Alta sensibilidad y
especificidad

Fácil ejecución y medición

Fácil interpretación
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CONCEPTOS


SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar
correctamente a un individuo enfermo, es decir, la
probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en
la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo
tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar
correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad
de que para un sujeto sano se obtenga un resultado
negativo. En otras palabras, se puede definir la
especificidad como la capacidad para detectar a los sanos.
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ENFERMEDAD
PRUEBA
DIAGNOSTICA
SI
NO
Positivo
a
c
a+c
Negativo
b
d
b+d
a+b
c+d
Sensibilidad: a/ a+b
Especificidad: d/ c+d
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INDICES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS
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INDICACIÓN DE MAYOR VIGILANCIA
ANTENATAL







Embarazo Múltiple
Síndrome Hipertensivo del embarazo.
Diabetes Gestacional o Pregestacional
Embarazo de Post-Término.
Disminución de MF
Oligo o Polihidroamnios
Restricción del Crecimiento Fetal
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Técnicas de Vigilancia Antenatal

Monitoreo Materno de movimientos
fetales.(MMMF)

Registro basal No estresante (TNS)

Registro estresante ( TTC)

Perfil Biofísico ( PBF)

Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU)
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Monitoreo Materno de los movimientos
fetales ( MF)
El estudio de los MF da una idea indirecta de la
integridad del SNC.
Los centros nerviosos que regula la actividad motora se
deprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )



El conteo de los MF :
Basado en ritmicidad de 20-40 min.
Independiente de ciclos maternos.
Reposos fetales > a 2 horas son anormales.
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MONITOREO MATERNO
Buena predicción cuando el conteo es normal.
 Conteo anormal requiere de test adicionales.
 1 hora luego del almuerzo por 1 hora .
 Anormal: 6 o menos movimientos
espontáneos
El único test que puede hacerse diariamente
Especificidad 87/95% cuando el conteo es
normal

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MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DE LA
FCF BASAL
Hammacher y Kubli( 1969): informan asociación entre morbimortalidad
Perinatal asfictica y registros de FCF con variabilidad y respuesta
Aceleratoria disminuída o ausente.
Lee y col ( 1975) determinaron que la aceleración de la FCF era
desencadenada por la actividad motora del feto
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Registro Basal No Estresante
TNS
Normoxemia
Centros cardioreguladores del
SNC y vías periféricas indemnes
Reactividad de la F.C.F.
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CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TNS








Embarazo > de 28 semanas
Evitar ayuno: alimentación previa.
Evitar cigarrillo
Sin consumo de fármacos depresores SNC
En reposo Decúbito lateral izquierdo
Poner correctamente el US y Tocodinamómetro
Determinar la velocidad de registro
Registrar por 10-40 minutos
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INTERPRETACION DEL TNS




REACTIVO:
• Basal y variabilidad normal
• 2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitud
mín.15 lat/min. y duración de 15 seg.)
• Extender trazado hasta 40 min.
• Validez de 1 semana (condicional)
NO REACTIVO:
• No se reúnen condiciones anteriores
• Repetir dentro de las horas siguientes.
INSASTIFACTORIO:
• Evaluar técnica, identificar causa, tratar y
repetir
SINUSOIDAL:
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• No reactivo (mayor
compromiso)
Significado de TNS Reactivo


Casi 100% de Bienestar fetal
Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor
a 5 por mil en la siguiente semana al examen
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TNS REACTIVO
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TNS NO REACTIVO
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SIGNIFICADO DE TNS NO REACTIVO

Signo de alerta

Requiere otra evaluacion de UFP dependiendo del caso

Posibilidad de mortalidad perinatal es de 30-40 en mil

Tasa de falsos + de 75 – 90 %

Alta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia con
bradicardia fetal
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Consideraciones ante un TNS No Reactivo




Test de alta sensibilidad pero poco específico:
alta tasa de Falsos No Reactivos
Debe considerarase como signo de alerta
para proseguir con otras técnicas de vigilancia
Prolongar el trazado y estimular al feto.
Repetir el Test dentro de las próximas horas
luego de tratar la causa: Hipoglicemia
materna, efecto medicamentoso
etc.
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PERFIL BIOFÍSICO FETAL
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PERFIL BIOFISICO FETAL

ECOGRAFIA
•
•
•
•

Tono
Movimientos fetales
Movimientos respiratorios
Liquido amniótico
TNS
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Desarrollo SNC
Centros de
control
Epoca de
aparición de
los centros de
control
Actividad
biofísica
Sensibilidad a
la hipoxia
Corteza
7 - 8 semanas
TF
+
Cortezanúcleos
9 semanas
MF
++
20 - 21
semanas
MRF
+++
26 semanas
FCF
++++
Pavimento del
IV ventrículo
Hipotálamo
posterior-bulbo
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TONO
 Significado:
• Integridad del SNC
 Inicio precoz: 7 sem
 Valoración:
• movimiento de flexo extensión
• extremidades / columna
 Ausencia: 40 % muerte fetal
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MOVIMIENTOS CORPORALES
 Significado:
• Integridad del SNC
 Inicio precoz: 7-8 sem
 Disminuídos:
• Fisiológicos: sueño, ayuno
• Fármacos:
depresores SNC
• Patológico:
hipoxia, acidósis
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MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
 Significado:
• Integridad del SNC
 Inicio:
• > 20 semanas
• 30% del tiempo
 Disminuidos:
• Fisiológicos:
parto (PGs)
• Fármacos: depresores SNC
• Patológico: hipoxia, acidósis,
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LIQUIDO AMNIÓTICO

Significado:
• Equilibrio producción-reabsorción

Aumentado:
• fisiológico: 25-30 sem. / emb. multiples
• Patológica:
• mayor producción: diabetes
• menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC.

Disminuido:
• Fisiológico: Embarazo prolongado
• Fármacos: anti PGs
• Patológico:
• Hipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinarias
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• Rotura de membranas
TNS: Reactividad de la FCF



Normal:
• 2 o + episodios de aceleraciones en 20 min
Significado:
• Integridad del SNC
Alterado (no reactivo):
• Fisiológicos: sueño, ayuno
• Fármacos:
depresores SNC
• Patológico:
hipoxia, acidósis
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Perfil biofísico fetal
•
•
•
•

Tono 1 episodio de flexo-extensión
Movimientos corporales: 3 o + episodios
Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg
Liquido amniótico: > 2 cm
TNS: Reactivo
2 puntos por cada rubro (30 min)
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INTERPRETACIÓN PERFIL BIOFÍSICO
FETAL
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Puntuación del Test
10/10
Interpretación
Riesgo de asfixia fetal
extremadamente raro
Mortalidad Perinatal
Inferior a 1/1000
Gestión Clínica
Intervención sólo en
presencia de factores
obstétricos y maternos. No
hay indicación a la
intervención en caso de
enfermedad fetal.
8/10 (líquido normal)
"
"
"
8/8 (NST no realizado)
"
"
"
8/10 (líquido anormal)
Probable compromiso
crónico fetal
89/1000
Verificar la presencia de
funcionalidad. En tal caso,
realizar el parto por las
indicaciones fetales.
6/10 (líquido normal
Test equívoco, posible
asfixia fetal
Variable
Realizar el parto si el feto
está maduro. Repetir el test
antes de las 24 horas en
caso de inmadurez. Realizar
el parto si el test da una
puntuación superior a 6/10.
6/10 (líquido anormal)
Probable asfixia fetal
89/1000
Realizar el parto por las
indicaciones fetales.
4/10
Elevada posibilidad de
asfixia fetal
91/1000
Realizar el parto por las
indicaciones fetales.
2/10
asfixia fetal casi segura
125/1000
Realizar el parto por las
indicaciones fetales.
0/10
asfixia fetal segura M.T.CARDEMIL- 2010 600/1000
Realizar el parto por las
indicaciones fetales.
Perfil biofísico fetal
REACTIVIDAD
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
MOVIMIENTOS CORPORALES
TONO
Hipoxia
acidosis
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DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
DOPPLER
FETAL
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DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL




Técnica ultrasonografica que apunta a la
detección de ondas pulsatiles de flujo de las
arterias.
La detección de índices umbilicales elevados
es sospechoso de hipoxia.
El flujo ausente o reverso durante el fin de
diástole umbilical es ominoso y se correlaciona
fuertemente con mortalidad perinatal.
Se realiza después de las 20 semanas en
grupos de riesgo.
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DOPPLER
Arteria uterina

aumento de resistencia
asociado a hipertensión y RCIU
16 sem - 24 sem

Arteria cerebral media
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Velocimetría Doppler
Doppler Art Umbilical
Flujo Normal
Flujo ausente en diastole
Flujo reverso
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Flujometría Doppler
􀁺 La ausencia de flujo al final de la diástole o la
ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con
RCIU cuyas placenta presentaron obliteración
luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el
estroma velloso y endovasculitis hemorrágica
􀁺 En el RCIU una reducción en el numero de capilares
terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento
de la resistencia con el impedimento de un adecuado
intercambio materno-fetal.
Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6
Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42
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Vigilancia Fetal Antenatal
Flujometría Doppler
􀁺 La presencia de doppler anormal de la arteria
umbilical se asoció con un incremento de
oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del
número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor
riesgo de hipoxemia crónica.
􀁺 Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de
la arteria umbilical tienen significativamente
Menos riesgo.
Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131137
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PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS
CONTRACCIONES UTERINAS
TTC

Propósito:
Evaluar las reservas de oxígeno en sangre y
tejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta
A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones
(espontáneas o inducidas)

Tipos de pruebas:
• TTC anteparto
• TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado)
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CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TTC

Similares al TNS

Presencia de contracciones
espontáneas
inducidas (oxitocina)
Intensidad y frecuencia similar a trabajo de parto
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TEST DE TOLERANCIA A LAS
CONTRACCIONES

Indicaciones:
• toda paciente sin contraindicación de parto
vaginal en que se sospeche de Insuficiencia
Placentaria

Contraindicaciones:
• Paciente sin indicación de parto vaginal:

cesárea corporal / miomectomía
• Si aún no hay indicación de parto vaginal:

incompetencia cervical, parto prematuro, RPM
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INTERPRETACION DEL TTC





Negativo
Positivo
Sospechoso
Hiperestimulación
Insatisfactorio
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TTC + : DESACELERACIONES TARDÍAS
HIPOXEMIA FETAL PRODUCE :
Estímulo de quimioreceptores
–reflejo vagal
DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR
HIPOXIA
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INTERPRETACION DEL TTC

Negativo:
•
•
•
•

Basal, variabilidad normal
Presencia de asceleraciones
ausencia de desaceleraciones
99 % sobreviven 7 días
Positivo:
• 2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10
cont.
• Valorar signos de mayor gravedad
• Requiere interrupción rápida, otros test
• Alto % de falsos positivos
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TTC NEGATIVO
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T.T.C. POSITIVO
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T.T.C SOSPECHOSO
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DESACELERACIONES PRECOCES




Compresión de la
Cabeza
+ Nervio vago
Estimulación de la
Duramadre
No se asocian con
hipoxia fetal, ni
Acidosis
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DESACELERACION VARIABLE


No complicada
Por compresion de
cordon umbilical
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CONDUCTA FRENTE A UN TTC +





Lateralizar a izquierda
Inhibir contracciones
o suspender oxitocina
o betamiméticos (Fenoterol:1/10 cc:
adminstrar 1-2 cc ev)
Administrar O2
Administrar volumen (recuperar volemia)
Tratar patología materna (ejem: eclampsia)
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MORTALIDAD
(falsos - : fetos muertos en los 7 días
siguientes)
RBNE semanal 3,2 por 1000 n.v.
– RBNE bisemanal 1,7 por 1000 n.v.
– RBNE+ L.Amniótico 1,4 por 1000
n.v.
– PBF 0,8 por 1000 n.v.
– TTC 0,4 por 1000 n.v.
J. A. Poblete L. Unidad de Medicina Materno Fetal
M.T.CARDEMIL2010 - PUC
Depto. Obstetricia
& Ginecología
FIN
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