Transcript C AMPAÑA INFORMATIVA FONASA - ISAPRES 2005 Dr. Manuel Inostroza P.

CAMPAÑA INFORMATIVA
FONASA - ISAPRES 2005
Dr. Manuel Inostroza P.
Superintendente de Salud
CAMPAÑA INFORMATIVA 2005
OBJETIVO
• Educar e informar a los afiliados de Fonasa e Isapres,
respecto de sus derechos y obligaciones.
FUNDAMENTOS
• La desinformación genera gran parte de los conflictos y
problemas con los seguros público y privados.
• Personas informadas toman mejores decisiones respecto de
su plan de salud y tienen menos probabilidad de generar
reclamos.
RESULTADO ESPERADO
• Bajar el número de reclamos. Después de la campaña
2004, al comparar el período enero- julio, los reclamos
se han reducido en un 23% en el año 2005.
RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA
Enero – Julio de 2005
MATERIA
Atención de urgencia
Entes prestadores
Deuda de Cotizaciones
Disconformidad con bonificación otorgada
Negativa Préstamo atención de urgencia
Desafiliación por mutuo acuerdo - anticipada
Total
Total
8
3
2
2
1
1
17
RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA
I.- Aplicación Ley de Urgencia
PRINCIPAL CAUSA DE RECLAMO
• Los problemas por la aplicación de la ley de urgencia obedecen
fundamentalmente al desconocimiento de los familiares del paciente
sobre las condiciones para que opere la prohibición de exigir un cheque
en garantía.
RECOMENDACIONES
• En una emergencia médica, el beneficiario o familiar debe exigir al
médico cirujano que verifique y certifique, en su caso, que el ingreso del
paciente tuvo el carácter de urgencia vital.
• Con la certificación, el prestador que atendió al paciente podrá cobrar
el valor total de las prestaciones al Fonasa, él que, posteriormente,
podrá cobrar sólo la parte no bonificada al beneficiario.
RECLAMOS DE USUARIOS DE FONASA
II.- Desinformación del Proceso de Reclamos
FUNDAMENTO
• Los afiliados al Fonasa desconocen los derechos que, para su
protección, les otorga la Ley de Autoridad Sanitaria.
RECOMENDACIONES
• Las personas que tienen algún problema con el FONASA,
deben reclamar directamente en el Fondo, él que, por
instrucciones de la Superintendencia, tiene 15 días para dar
una respuesta fundada.
• Si la respuesta no es satisfactoria, tienen derecho a recurrir,
tanto en Santiago como en regiones, a la Superintendencia de
Salud, la que resolverá definitivamente el reclamo.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
Enero a Julio 2005
TEMAS DE MAYOR FRECUENCIA
1. Reclamos por procesos de adecuación de precios de planes
2. Cobranza de deudas de cotizaciones
3. Rechazos de cobertura por preexistencia
Reclamos Ingresados en el Período
MATERIA
Nº RECLAMOS
PORCENTAJE
Procesos adecuación de precios de planes
766
15.6 %
Cobranza de deudas de cotizaciones
553
11.2 %
Rechazos de cobertura por preexistencia
392
8.0 %
Otros (*)
3.208
65.2 %
TOTAL
4.919
100.0 %
(*) : Otros, incluye 3 reclamos Auge o Ges (1 por negativa de cobertura Ges/Caec y 2 por implementación).
TOTAL RECLAMOS INGRESADOS A NIVEL NACIONAL
Reclamos Ingresados a Nivel nacional
- Julio
ISAPRES -Período
EneroEnero
a Julio
2004 / 2005
Años 2004 - 2005
Materia
Reclamos por procesos de adecuación
Cobranza de deudas de cotizaciones
Rechazos de cobertura por preexistencia
Reclamos por Cobertura CAEC
Términos de Contrato por Preexistencia
Incumplimiento de dictamen COMPIN
Negativa Cobertura Prestación no
Arancelada
Otras Materias
Total
Año 2004
N°
%
Reclamos Particip.
1207
19,0%
654
10,3%
399
6,3%
338
5,3%
282
4,4%
267
4,2%
374
2.837
6.358
5,9%
44,6%
Año 2005
N°
%
Variación Vari
Reclamos Particip. Reclamos
766
15,6%
-37%
-3
553
11,2%
-15%
1,
392
8,0%
-2%
1,
278
5,7%
-18%
0,
240
4,9%
-15%
0,
208
4,2%
-22%
0,
196
2.286
4.919
4,0%
46,5%
-48%
-19%
-23%
-1
1,
0
Reclamos
Ingresados y Resueltos
a Nivel nacional
RECLAMOS
INGRESADOS
Y RESUELTOS
A NIVEL NACIONAL
Período Enero - Julio
ISAPRESAños
- Enero
a Julio 2004 / 2005
2004 - 2005
Año 2004
Materia
Reclamos por procesos de adecuación
Cobranza de deudas de cotizaciones
Rechazos de cobertura por preexistencia
Reclamos por Cobertura CAEC
Términos de Contrato por Preexistencia
Incumplimiento de dictamen COMPIN
Negativa Cobertura Prestación no Arancelada
Otras Materias
Total
Año 2005
Indice de
Indice de
Ingresos Resueltos resolución Ingresos Resueltos resolución
1207
1188
0,98
766
1185
1,55
654
681
1,04
553
810
1,46
399
479
1,20
392
480
1,22
338
358
1,06
278
307
1,10
282
492
1,74
240
329
1,37
267
267
1,00
208
216
1,04
374
377
1,01
196
210
1,07
0,92
1,11
2.837
2.614
2.286
2.530
6.358
6.456
1,02
4.919
6.067
1,23
(1) Comprende los reclamos por negativa de cobertura tramitados por la vía Administrativa y aquellos en que se involucra al Ag
(2) Comprende todas las materias relacionadas con CAEC (negativas, solicitud modificación prestador, cálculo deducible etc
(3) Comprende todos los reclamos relacionados con deudas de cotizaciones (submaterias 0601 y 0603)
RESULTADO DE LOS RECLAMOS A NIVEL NACIONAL
ISAPRES - Enero a Julio 2004 / 2005
Submateria
AFR
Reclamos por procesos de adecuación
756
Cobranza de deudas de cotizaciones
308
Rechazos de cobertura por preexistencia
193
Reclamos por Cobertura CAEC (1)
191
Términos de Contrato por Preexistencia
457
Incumplimiento de dictamen COMPIN (2)
134
Negativa de Cobertura Prestación no Arancelada 284
Otras Materias
1342
Total
3.665
Año 2004
AFI
Otras
335
97
314
59
275
11
134
33
19
16
10
123
83
10
734
538
1.904
887
Total
1.188
681
479
358
492
267
377
2.614
6.456
AFR
921
345
244
136
297
113
100
1301
3.457
Año 2005
AFI
Otras
194
70
394
71
208
28
120
51
2
30
10
93
94
16
705
524
1.727
883
Participación %
56,8% 29,5% 13,7%
57,0% 28,5% 14,6%
Resultado Reclamo :
AFI = A Favor Isapre
AFR = A Favor Reclamante (considera reclamos cuyo resultado fue Acogido Parcialmente y por Avenimiento)
Otras = Considera casos sin competencia, Desistimientos, Orientación y sin información.
(1) En el año 2005, en 42 reclamos se consignó como resultado "Orientación"
Total
1.185
810
480
307
329
216
210
2.530
6.067
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
I.- Proceso de adecuación del Contrato.
(Primera Causa de Reclamo)
PROBLEMA
•
Disconformidad del afiliado con modificaciones al contrato
•
Afiliado no informa de cambio de domicilio
•
Afiliado no recibe carta de adecuación de contrato
•
Afiliado desconoce tabla de factores
•
Alzas excesivas en afiliados cautivos
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
I. Proceso de adecuación del Contrato.
RECOMENDACIONES
•
Informar a la Isapre ante cualquier cambio de domicilio.
•
Informarse del mes de adecuación y estar atento a recibir la carta.
•
En caso de alzas injustificadas, recurrir primero a la Isapre y
después a la Superintendencia de Salud.
SOLUCIONES DE LA NUEVA LEY DE ISAPRES
•
Nueva Ley pone fin a alzas excesivas de planes, a través de
bandas de precio promedio
•
Nueva Ley reduce el número de tablas de factores, con lo cual se
gana en transparencia, y controla el aumento de factores.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
II.- Cobranzas por deudas de cotizaciones
(Segunda Causa de Reclamo)
PROBLEMA
• Se produce porque los afiliados no asumen que el contrato es
entre ellos y las Isapres. Se piensa que es deber del
empleador informar de los cambios en su situación laboral.
RECOMENDACIONES
• El afiliado que queda cesante debe ir a su isapre con su
finiquito, carta de despido o de renuncia, y ajustar su contrato a
esta nueva realidad o desafiliarse. De cualquier opción debe
dejarse una constancia escrita.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
II.- Cobranzas por deudas de cotizaciones
RECOMENDACIONES
• Informar oportunamente a la isapre ante cualquier cambio
en su situación laboral (trabajador dependiente a
pensionado).
• Estos trámites son de responsabilidad del afiliado y no del
empleador.
• Actuar oportunamente, impide contraer deudas de cotización
que impactarán en el presupuesto familiar.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
II.- Cobranzas por deudas de cotizaciones
SOLUCIÓN EN LA NUEVA LEY DE ISAPRES
• La nueva Ley obliga a las Isapres a comunicar a sus afiliados,
en un plazo máximo de 90 días, su situación de morosidad por
el no pago de cotizaciones. Se evita así la acumulación de
deuda por largos períodos.
• Para proteger los derechos de los beneficiarios, la
Superintendencia de Salud impartió instrucciones referentes a
las cobranzas extrajudiciales que pueden hacer algunas
Isapres, evitando conductas que afecten la privacidad del hogar
y la situación laboral del deudor.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
III.- Rechazo de cobertura por preexistencia.
(Tercera Causa de Reclamo)
PROBLEMA
• Los afiliados no toman conciencia de que la Declaración de
Salud es el acto más importante del proceso de afiliación,
responsabilidad que le compete sólo al cotizante y no al
agente de venta.
RECOMENDACIONES
• Antes de afiliarse es conveniente que el afiliado llene varias
declaraciones de salud en diversas Isapres.
• Antes de firmar el contrato, debe esperar y analizar la
respuesta formal de las Contralorías Médicas acerca de la
cobertura que otorgará la isapre a sus preexistencias.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
III.- Rechazo de cobertura por preexistencia.
RECOMENDACIONES
• Entregar una declaración de salud completa y veraz,
incluyendo todo el historial médico personal y el de sus
beneficiarios. Es mejor declarar todo, aún aquello que parezca
sin importancia.
• Llenar personalmente la declaración con tranquilidad y en
conjunto con su familia. No pedir consejo al agente de ventas
sobre qué declarar.
• Es responsabilidad del afiliado que el documento contenga
todos sus antecedentes de salud.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
III.- Rechazo de cobertura por preexistencia.
RECOMENDACIONES
• No firmar la declaración de salud en blanco.
• Tener presente que las enfermedades preexistentes no
declaradas
no
tendrán
cobertura
en
el
plan
complementario. Pero si se trata de una patología Auge o
GES, la Isapre estará obligada a otorgar cobertura, de
acuerdo a la Ley.
• Recordar que la omisión de antecedentes puede significar el
término del contrato y la exclusión de cobertura.
RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES
III.- Rechazo de cobertura por preexistencia.
SOLUCIONES EN LA NUEVA LEY DE ISAPRES
• La nueva ley introduce la figura de la justa causa de error que
se puede aplicar excepcionalmente en casos de preexistencias
no declaradas.
• Se establece, además, que si el usuario no usó prestaciones
asociadas a la preexistencia, por un período de 5 años,
quedará liberado de esa limitación y puede acceder a un plan
normal.
RANKING TASA DE RECLAMOS
Tasa de Reclamos Tramitados en las Aseguradoras ( 1)
TRAMITADOS EN FONASA E ISAPRES (*)
Enero - Julio 2005
Enero - Julio de 2005
7,22
Banco del Estado
4,45
Normédica
4,18
Vida Tres
Consalud
3,91
Banmédica
2,70
ING Salud
2,68
2,47
Colmena
2,27
Sfera
M as Vida
1,11
Fusat
0,97
Ultrasalud
0,91
FONASA 0,37
Cruz del Norte 0,31
Ferrosalud 0,31
( *)
Tasa de Reclamos por casa mil Beneficiarios
Tasa de reclamos acumulada de Fonasa considera 4.075 reclamos de enero a julio, en base a una población beneficiaria de 10.910.702 a diciembre de 2004.
RANKING TASA DE RECLAMOS
TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD (*)
Tasa de Reclamos Tramitados en la Superintendencia
Enero
- Julio
Enero
- Julio
2005 de 2005
3,17
Vida Tres
1,81
ING Salud
Consalud
1,57
Banmédica
1,56
Sfera
1,55
1,45
Ferrosalud
1,14
Río Blanco
1,00
M as Vida
0,94
Colmena
0,88
Normédica
0,61
El Teniente
Ultrasalud
0,30
Banco del Estado
0,25
0,22
Cruz del Norte
Chuquicamata
0,16
FONASA 0,0017
(*) Tasa de Reclamos por cada mil Beneficiarios
( 1)