Transcript Anticoncepción en Adolescentes Dra. Ximena Luengo Ch. Foro Regional: “Mejorando la

Anticoncepción en
Adolescentes
Foro Regional: “Mejorando la
Salud Sexual y Reproductiva de
Adolescentes y Jóvenes”
(Nicaragua - Agosto 2004)
Dra. Ximena Luengo Ch.
CATEGORIAS USADAS EN LOS CRITERIOS
MEDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS *
Si una condición se clasifica en:
Categoría 1: No hay limitaciones para el
uso del método
Categoría 2: Las ventajas de usar el método
superan los posibles riesgos
 Categoría 3: Los posibles riesgos superan las
ventajas de usar el método
 Categoría 4: El uso del método representa
un riesgo inaceptable
*OMS 2000, Mejorando el acceso al cuidado
de calidad en la planificación de la familia.
Criterios generales para uso
de MAC en adolescentes*
Los adolescentes en general son elegibles para
utilizar cualquier método anticonceptivo y deben
tener acceso a una variedad de opciones
La edad por si misma no constituye una razón
médica para no otorgar métodos a una
adolescente
Las inquietudes con relación a algunos métodos
deben ser balanceadas contra las ventajas de
evitar un embarazo
*OMS 2000, Mejorando el acceso al cuidado
de calidad en la planificación de la familia.
Criterios generales para uso
de MAC en adolescentes*
Los criterios utilizados para mujeres adultas,
referentes a patologías, se aplican también a
mujeres jóvenes
Los factores sociales y de comportamiento
constituyen aspectos importantes a considerar en
la elección del método por adolescentes
Se deben hacer esfuerzos para que el costo del
servicio así como del método no limiten el acceso
o las opciones disponibles para los adolescentes
*OMS 2000, Mejorando el acceso al cuidado
de calidad en la planificación de la familia.
Factores que influyen en la decisión y
elección de un MAC en adolescentes
Situación familiar
Actividad sexual
Tipo Relación de pareja
“Emergencias”
Personales
Culturales y religiosos
Económicos
Grupo de pares
METODOS HORMONALES
 Hormonales combinados orales con
30 mcg EE y 0,15 mg de Levonorgestrel (LNG)
 Hormonales combinados inyectables
mensuales (Ciclofem - Mesygina)
 Progestágenos puros: orales, inyectables
(DMPA) e implantes (NORPLANT)
NOTA:Para los combinados de muy baja dosis y
los con progestágenos de tercera generación
(Gestodeno): riesgo de Enf. Tromboembólica y
faltan estudios a largo plazo
Anticonceptivos Combinados
de baja dosis (< 35ug EE)
CONDICIÓN
COMBINADOS
ORALES
COMBINADOS
INYECTABLES
(Ciclofem – Mesigyna)
EDAD: desde la menarquia
1
1
PARIDAD: Nulíparas o multíparas
1
1
 3
 1
 3
 1
 4
 3
 2
 4
 3
 2
 2
 2
 2
 2
POST-PARTO
 < 21 días
 >21 días
LACTANCIA NATURAL
 < 6 semanas post-parto
 6 semanas a 6 meses
 > 6 meses post-parto
OTRAS CONDICIONES
 Fumadora
 Obesidad ( IMC > 30 kg/m2)
Para otras condiciones de salud: similar a adultas
Anticonceptivos de
Progestágenos puros
CONDICIÓN
ORALES
(Continuo)
DMPA
Depósito
(3 meses)
IMPLANTES
NORPLANT
(5 años)
EDAD (desde menarquia)
1
2*
1
FUMAR
1
1
1
OBESIDAD ( IMC > 30kg/m2)
1
2
2
PARIDAD
1
1
1
 3
 1
 3
 1
 3
 1
LACTANCIA NATURAL
 < 6 semanas post-parto
 > 6 semanas post-parto
*Existe preocupación en menores de 16 años por
su posible efecto en el metabolismo óseo
Interacciones con los MAC orales
Revisión 2003 de los criterios médicos de la
OMS:
• Categoría 3:
Drogas de uso común que afectan las enzimas hepáticas
Rifampicina
Algunos anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitoina,
Primidona, Barbitúricos, Topiramato, Oxcarbazepina
• Categoría 2:
- Griseofulvina (otros antibióticos están en categoría 1)
- Terapia antiretroviral
Interacciones con los MAC orales
Otras drogas no consideradas en los
criterios médicos de la OMS:
- Provigyl (Modafinil, 100 y 200 mg)
- ¿Xenycal? (Orlistat, 120 mg)
NOTA: La interacción entre estas drogas y los ACO no
es dañina para las mujeres, pero es posible que
disminuyan la eficacia anticonceptiva y no está claro
que sea útil aumentar las dosis
CONDON o PRESERVATIVO
 Condón masculino: Primera opción
para adolescentes, con uso correcto
y consistente. Especialmente
indicado en riesgos de ITS y
personas con VIH/SIDA.
 Condón femenino: no hay estudios
en adolescentes que avalen su uso
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
 Los DIU de Cobre (T-Cu):
están clasificados en categoría 2
para las nulíparas por el riesgo de
expulsión y por la precaución debida
si hay riesgo de ITS.
Anticoncepción de Emergencia (AE)
 AE: Métodos que se usan después de una relación
sexual para prevenir un embarazo no deseado. Son
alternativas de emergencia, no para uso regular.
 Importante: Una relación sexual única puede resultar
en un embarazo solamente si ocurre en el día de la
ovulación o en cualquiera de los cinco días que la
preceden (Wilcox et al NEJM 333:1517,1995).
Anticoncepción de Emergencia (AE)
 ¿Cuándo se usan?:
 En el caso de una relación sin uso de
método anticonceptivo
 En el caso de una relación sexual usando
un MAC pero ocurrió un accidente con éste
(rotura del condón, olvido de los ACO,
expulsión del DIU)
 Para prevenir embarazo en casos de
violación
Anticoncepción de Emergencia (AE)
¿Cuándo se toman?
Dentro de 120 horas (5 días) de una
relación sin anticoncepción y lo
antes posible ya que la eficacia
anticonceptiva disminuye con el
tiempo.
Anticoncepción de Emergencia (AE)
Píldoras de AE:

Levonorgestrel (LNG) solo, dosis total de
1,50 mg (Postinor-2, TACE, etc.):
 1 píldora de 0,75 mg c/12 hrs. por 2 veces
 o 2 píldoras juntas
Método de Yuzpe; dosis total 100 ug de EE +
500 ug LNG:
 4 píldoras juntas de EE 30 mcg en 2 dosis
separadas por 12 horas

(Anovulatorios, Microgynon, Nordette, etc)
LEVONORGESTREL 750 ug
DENTRO DE LAS 120 HORAS DESPUES DE LA RELACION
ESQUEMA NUEVO
ESQUEMA CLASICO
12
horas
PASTILLAS COMBINADAS DE DOSIS
BAJA
Dentro de las
72 horas
después de una
relación sexual
sin anticoncepción
12 horas
Repetir la dosis
FHI, 1996
LNG vs PILDORAS COMBINADAS
EFECTOS SECUNDARIOS
% DE MUJERES QUE PRESENTAN EL SÍNTOMA
 Náuseas
Combinadas
(%)
50.5
LNG
(%)
23.1
p
 Vómitos
18.8
5.6
<0.01
 Mareos
16.7
11.2
<0.01
 Fatiga
28.5
16.9
<0.01
 Cefalea
20.2
16.8
0.06
<0.01
OMS, 1998. Lancet 1998 , 352:428-
33.
Anticoncepción de Emergencia (AE)
 Embarazos que se evitan:
• Día 1 a 4:
79% - 85%
• Día 5:
31%
 Probabilidad de embarazo:
• habitual de 25 a 30%, con LNG baja a 5-7%
 Embarazos que se evitan con método de
Yuzpe:
• Día 1 a 3: 66.5% (uso típico)
• Día 4 a 5 : 54.6% (uso típico)
Seguridad del Levonorgestrel (LNG)
 La progestina más usada en anticoncepción
 Efectos Secundarios: náusea, vómito, mareo,
fatiga, dolor de cabeza, sangrado irregular
 Efectos médicos adversos: no se conocen
efectos severos
 Efectos teratogénicos: no se conocen
efectos sobre el feto
 Contraindicaciones: no tiene
LNG: Mecanismo de acción
• Interfiere con la ovulación y con la
fecundación, esto impide que se
forme un embrión y ...
LNG
... si
no hay embrión,
no puede haber aborto.
Métodos basados en el
conocimiento de la fecundidad
 Los/as
adolescentes inician actividad sexual con gran
desconocimiento de su anatomía y fisiología reproductiva
 Irregularidades de los ciclos en la post-menarquia
 No protegen de las ITS
 Si el embarazo es riesgo inaceptable para la madre,
se debe informar el alto % de falla en uso típico
 Menos efectivos durante la lactancia materna
 Estados febriles alteran la temperatura basal
 ITS u otras enfermedades genito-urinarias dan signos
no confiables
 Se alteran con usos de drogas que alteran el ciclo
menstrual o el estado de conciencia (Litio, ansiolíticos)
Consejería en anticoncepción
para adolescentes
La ayuda de los proveedores para la toma de
decisiones informadas debe incluir a lo menos:
Información sobre el método: comprensión de su
efectividad, uso correcto, cómo funciona, efectos
secundarios comunes, riesgos para la salud y
beneficios, señales y síntomas que indiquen
volver a la clínica e información sobre retorno a
la fecundidad una vez suspendido el uso.
Responder también a necesidades en cuanto a
la sexualidad, prevención de ITS y VIH/SIDA.
Interrogantes frente a la
consulta por anticoncepción
¿Porqué la consulta de adolescentes por
anticoncepción genera un problema en los
proveedores de salud?
¿Es el uso de anticonceptivos desde una
mirada técnica el que crea la confusión o la
evidencia de una actividad sexual temprana
en jóvenes?
Interrogantes frente a la
consulta por anticoncepción
 ¿Es signo de más madurez, a una misma
edad cronológica, si la adolescente ha sido
madre que si aun no lo es?
 ¿Es la autonomía o madurez frente a la
anticoncepción sólo un tema que afecta a las
mujeres? ¿Son los adolescentes varones
sometidos a esta evaluación para obtener
métodos anticonceptivos?
Interrogantes frente a la
consulta por anticoncepción
¿Es o no una obligación ética de los
profesionales de salud otorgar la atención
solicitada?
¿Consideran los profesionales de salud que
al indicar anticonceptivos están promoviendo
una actividad inadecuada? De ser así...
¿Dejarán esa conducta los adolescentes por
indicación del profesional? Un estudio de 240
adolescentes embarazadas: 93% había consultado al médico general a
lo menos una vez el año anterior, 71% discutió sobre anticoncepción
50% recibió prescripción y 22% terminó en aborto.
Churchill D. et al. BMJ, Vol 321, pag 19-26, 2000
¿Cuál será la pregunta correcta,
o lo que nos debería preocupar?
¿Indicarle o no indicarle
anticonceptivos a una adolescente
dada su corta edad, a pesar de que
los venga a solicitar y estime que los
necesita?.... ó ...
¿Porqué requiere anticoncepción
ésta adolescente de corta edad que
está consultando?
•Sitios web donde informarse: www.fhi.org
• www.ippf.org
• www.clae.info
• www.rhoespanol.org
•www.anticoncepciondeemergencia.cl
INVESTIGACION RECIENTE
Nuevos Métodos para las mujeres
Anticoncepción Masculina
Anillo vaginal de
progesterona: Nuvaring
 Dosis: 15 µg ethinylestradiol y 120 µg etonogestrel
 Uso: una vez al mes por 3 semanas
 Ventajas: dosis estable, más baja, no tiene paso
hepático ni gástrico, discreto, buen control del ciclo,
buena tolerancia.
Fases de los estudios clínicos
• Fase I: Estudio farmacológico en humanos
• Fase II: Terapeútica exploratoria
– II a : Estudio de eficacia y seguridad, en uso
controlado, poco tiempo, grupo selecto
– II b : Eficacia, efectos colaterales y toxicidad clínica,
comparada, criterios de inclusión muy controlados
• Fase III: Confirmación terapeútica
– III a : Ensaya en sujetos destinatarios de la droga
– III b : Post-regulación y antes de aprobación y marketing
• Fase IV: Uso terapeútico (etapa post-marketing)
Actualidades en anticoncepción
masculina
• Estructura Molecular
de la Testosterona y
los principales
derivados que se usan
en estudios de
anticoncepción:
MENT
Etapas de la espermatogénesis en las cuales se intenta
intervenir y estado de avance de los estudios
Hipotálamo
GnRH
+
 PRE -TESTICULAR
Supresión de gonadotrofinas
Hipófisis
E2
Acciones
periféricas
Fase II y III
-
T
DHT
FSH
+ LH
+
 TESTICULAR
Epidídimo
 POST- TESTICULAR
Anticuerpos anti proteínas epididimales
necesarias para la función del espermio
Preclínico Fase I
Testículo
Inhibidores de meiosis
Inhibidores de la interacción
cél Sértoli/cél germinal
Preclínico Fase I
Sperm count before and during the use of MENT Ac implants
180
1 implant
n = 12
2 implants n = 11 until 6 months, then n= 7
150
4 implants n = 11 until 6 months, then n = 6
120
90
60
30
5/6 were azoospermic
0
-30
0
30
60
90
120 150 180 210
240 270 300 330 360
Days before and after implant insertion
JCEM 2003
Eficacia de la administración combinada de
andrógenos y progestinas en hombres sanos
Tratamiento
Andrógeno
Pellet T
* 800 mg/6m
TU i.m.
1 g/6s
Progestina
Supresión de
espermatozoides
Azoosp/total
4/10
DMPA
300mg/3m
9/10
7/14
NETE i.m.
200mg/6s
13/14
Referencia
Handelsman y col
JCEM 1996
Kamischke y col
JCEM 2001
Eficacia anticonceptiva
supresión de embarazo
* Pellet T
+ DMPA
800 mg/6m 300 mg/3m
0 embarazo en 55 parejas
expuestas durante 1 año de
tratamiento
Handelsman y col
JCEM 2003