Transcript Document 7632333

‫הוועדה המוסדית‬
‫לאיכות קלינית ומניעת טעויות‬
‫עבודת הוועדה לאן?‬
‫עדכון על פעילות בהדסה לעומת ארה"ב‬
‫• זיהום צנתר מרכזי – תציג גב' אילנה גרוס‬
‫• ‪ - Disruptive behavior‬תציג ד"ר א‪ .‬בן דוב‬
‫‪ 17‬לפברואר ‪2009‬‬
Pronovost P. et al. An intervention to decrease
catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Engl J Med 2006;355:2725
A check-list based intervention resulted in 66% reduction in
rates of catheter-related bloodstream infection in 108 ICU’s
‫השפעת התערבות על‬
‫שיעור זיהום בדם מצנתר מרכזי‬
‫ביחידות לטיפול נמרץ בביה"ח הדסה‬
‫אילנה גרוס‬
‫אחות בצוות למניעת זיהומים‬
‫הדסה עין כרם‬
‫בשיתוף ד"ר ש‪ .‬בננסון‪ ,‬פרופ' ק‪ .‬בלוק‪ ,‬פרופ' ב‪ .‬ברזיס‬
‫המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קלינית‬
‫הקדמה‬
‫ מחקרים מצאו כי זיהום בדם הקשור לצנתר‬
‫מרכזי ניתן למניעה ברוב המקרים‬
‫ הקפדה על הכנסה נכונה ומעקב מובילים‬
‫להפחתת זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי‬
‫ מניעת זיהום מביאה לירידה בתחלואה ובתמותה‬
‫וחסכון כלכלי‬
Berenholtz SM, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit.
Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2014-20.
Pronovost P, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-32.
‫שיטות‬
‫‪‬‬
‫בוצע מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב‪ 320 -‬חולים‬
‫עם צנתרים מרכזיים‪ ,‬ביחידות לטיפול נמרץ‬
‫מבוגרים‬
‫‪‬‬
‫בוצעו תצפיות חשאיות בעת החדרת צנתר מרכזי‬
‫‪ ‬התערבות‪ :‬הדרכה‪ ,‬הנחיות ורשימת תיוג ‪checklist‬‬
‫ומתן ייפוי כוח לאחיות להפסקת הפעולה בעת‬
‫הצורך‬
‫‪‬‬
‫מעקב חוזר‬
‫תוצאות‬
‫לאחר ביצוע ההתערבות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ירידה מובהקת בשיעור הזיהום בדם בכלל אוכלוסיית‬
‫המחקר מ‪ 9.66 -‬ל‪ 3.63 -‬זיהומים ל‪ 1000 -‬ימי צנתר‬
‫)‪(P<0.001‬‬
‫‪‬‬
‫הפחתה בסיכון לרכישת זיהום בדם ב‪62.4% -‬‬
‫‪‬‬
‫הארכת משך הזמן עד לרכישת זיהום בדם‬
‫שיעורי הזיהומים לפני ואחרי ההתערבות ביחידות‬
‫לטיפול נמרץ השונות‬
Unit
Before Intervention
After Intervention
Catheter
days
N
infected
Rate*
Catheter
days
N
infected
Rate*
Rate
Reduction
(%)
ICU-A
1176
6
5.1
1296
3
2.3
55
ICU-B
1240
7
5.6
879
2
2.3
60
ICU
Medicine
995
16
16.1
1715
6
3.5
78
Neurosurgery
225
4
17.8
173
1
5.8
67
Cardiac
surgery
562
5
8.9
551
4
7.3
18
ICCU
150
4
26.7
63
1
15.9
40
Total
4348
42
9.66
4677
17
3.63
62.4**
*‫ ימי צנתר‬1000-‫שיעור ל‬
** p<0.001
0.
9
Cum Survi
val
0.
8
0.
7
0.
6
0.
5
0.
4
‫פרופורציית‬
‫החולים ללא‬
‫זיהום בדם‬
0.
3
0.
00
S
ur
vi
va
l F
un
ct
Survival Function for patte
io
n
0.8
0.6
1.0
Survival
Function
for
patterns
1
-
fo
r
2
NewGroup
.00
1.00
1.0
0.9
0.8
Cum Survival
1.
0
Cum Survival Cum SurvivalCum Survival
1.0
0.8
‫משך הזמן עד‬
‫השפעת ההתערבות על‬
*
‫הזיהום‬
‫להופעת‬
0.9
0.7
0.7
0.6
‫לאחר‬
‫ההתערבות‬
0.5
0.4
0.3
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
DaysOfFollowUp
0.7
0.5
0.9
0.6
0.4
0.8
20
.0
0
40
.0
D
ay 0
sO
fF
‫לפני‬
‫ההתערבות‬
60
ol
.0
lo
0
w
U
p
80
.0
0
0.00
0.3
0.5
1
p<0.001
0.5
0.3
0.7
0.4
0.6
pa
tt
er
ns
20.00
)‫משך המעקב (ימים‬
40.00
10
0.
00
60.00
DaysOfFollowUp
Cox Regression ‫*עקומת הישרדות לפי מודל‬
-
‫הענות הרופאים לביצוע פעולות‬
‫הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי‬
‫*‬
‫לפני ההתערבות‬
‫אחרי ההתערבות‬
‫*‬
‫*‬
‫‪80‬‬
‫‪60‬‬
‫‪40‬‬
‫‪20‬‬
‫כיסוי‬
‫סטרילי‬
‫רחב‬
‫חיטוי‬
‫העור‬
‫כנדרש‬
‫‪0‬‬
‫חלוק‬
‫סטרילי‬
‫כפפות‬
‫סטריליות‬
‫חיטוי ידי‬
‫העוזר‬
‫חיטוי ידי‬
‫הרופא‬
‫כובע‬
‫‪.‬‬
‫מסיכה‬
‫*עלייה מובהקת‬
‫אחוזי הענות‬
‫*‬
‫‪100‬‬
‫הוועדה המוסדית‬
‫לאיכות קלינית ומניעת טעויות‬
‫איך הופכים פרויקט מוצלח להישג קבוע?‬
‫הועדה המוסדית לאיכות קלינית ומניעת טעויות‬
‫הישגים‬
‫עשרות פרויקטים בתחומים‬
‫רבים וחשובים‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫מניעת קרישים לאחר ניתוח‬
‫הדרכת מטופל לשימוש בקומדין‬
‫בטיחות במתן תרופות‬
‫טיפול במחלת לב איסכמית‬
‫טיפול פליאטיבי‬
‫טיפול בחדר מיון (כאב‪ ,‬נקע קרסול‪ ,‬המתנה)‬
‫דיוק אבחנות הדמייה‬
‫ניתוחי בקע‪ ,‬א‪.‬א‪.‬ג‪ ,.‬עיניים‬
‫היגיינת ידיים‬
‫השפעת מתורגמנים‬
‫זיהומים לאחר ניתוח‬
‫‪hadassah.org.il/departments/quality‬‬
‫זיהוי נכון של‬
‫הזדמנות לשיפור‬
‫אתגרים‬
‫אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה‬
‫אין מדידת איכות קבועה‬
‫דיון באגף לא תורגם לפועל‬
‫מנהל לא מתעניין‬
‫המלצות הוועדה לא מיושמות‬
‫אין דווח רופאים על טעויות‬
‫אין שינוי תרבותי‬
‫כשל במעבר לשיפור‬
‫שיטתי ומערכתי‬
‫הוועדה לאיכות ובטיחות‬
‫ב‪Stanford-‬‬
‫• מורכבת ממנהלי אגפים ומחלקות‬
‫• החלטותיה מחייבות את ההנהלה‬
‫• מתכנסת כל חודש לסקור תוצאות‬
Disruptive Behavior
“Conduct by individual
working in the organization
that intimidates others to
the extent that quality and
safety are compromised”
Joint Commission Definition
Disruptive behavior is a form of physician impairment and has become a
focus of public health attention due to its destructive impact on
hospital staff, institutions, and patient care (The Physician Executive 2008).
Disruptive Behavior
“Do you have disruptive behavior at Hadassah?”
Mark Chassin, MD, MPP, MPH
Professor of Medicine & VP for Excellence
Mount Sinai School of Medicine
President of the Joint Commission
Joint Commission now requires hospitals to have a
written code of conduct and a process for enforcing it
‫‪Disruptive Behavior‬‬
‫תיעוד נדיר מחדר ניתוח מפרופ' י‪ .‬דונחין‬
Surgeon Shoots Anesthetist Dead
During Operation -- Patient Faints
Rio de Janeiro. Reuters.
A
Brazilian surgeon shot a colleague,
who was responsible for the
anaesthesia of the patient, during
abdominal surgery. While this was
happening on Monday. The patient
awoke from anaesthesia and, on
seeing the bloodbath, fainted.
The Resident who was present
attempted to save the life of the
anaesthetist
then
ended the
abdominal operation. The surgeon
was long gone over the mountains.
There was disagreement regarding
the surgery between the two
doctors, members of a private clinic
at Macae, near Rio de Janeiro,
where the operation took place.
During the dispute, the 60 year old
surgeon, Marcelino Pereira da
Silva took out a revolver and put
three shots into the head of Elimson
Ribeiro Elias, age 40. Search is on
for the surgeon.
‫בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים‬
‫הערכת מדדי תקשורת‬
‫חשובים לאיכות ובטיחות‬
‫קלינית בקרב הצוות‬
‫הרפואי בהדסה‬
‫עבודת הגמר של התלמידה אורית סמואל בן – דב‬
‫בהדרכתם של המורים‪:‬‬
‫פרופסור מאיר ברזיס‪ ,‬מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית‪ ,‬הדסה‬
‫פרופסור רוברט כהן‪ ,‬המנהל היוצא‪ ,‬המרכז לחינוך רפואי בפקולטה לרפואה‬
‫"אל תבוש לקבל את האמת מאי זה מקום שתבוא‪ ,‬ואפילו מאדם פחות"‬
‫‪-‬רבי שלמה אבן גבירול‬
‫שיטות‬
‫‪ ‬סקר בעזרת שאלון מתוקף (‪ AHRQ‬ואחרים)‬
‫‪ ‬האגף הפנימי והאגף הכירורגי‪ ,‬בעין כרם ובהר הצופים‬
‫‪ ‬מדגם נוחות במשמרת בוקר‬
‫‪ 96 ‬מתוך ‪ 108‬משיבים‪ 89% :‬היענות‬
‫‪ 37 ‬רופאים (‪ 29‬מתמחים‪ 8 ,‬בכירים)‬
‫‪ 59 ‬אחיות‬
‫‪ ‬חציון וותק ‪ 5‬שנים (טווח חודש עד ‪ 39‬שנה)‬
‫‪ ‬ניתוח בשיטות סטטיסטיות מקובלות‬
‫תדירות חשיפת להתנהגות מאיימת בשנה האחרונה‬
‫לעיתים‬
‫קרובות‬
‫מאוד‬
‫(‪ %‬הנשאלים)‬
‫לעיתים‬
‫לעיתים אף‬
‫לפעמים‬
‫נדירות פעם‬
‫קרובות‬
‫לא‬
‫ענו‬
‫חוסר רצון או סירוב לענות‬
‫על שאלותיך‪ ,‬להחזיר שיחת‬
‫טלפון או ביפר‬
‫‪2‬‬
‫‪7‬‬
‫‪30‬‬
‫‪42‬‬
‫‪18‬‬
‫‪1‬‬
‫שפה או טון מתנשאים‬
‫חוסר סבלנות לשאלות‬
‫פגיעה מילולית קשה‬
‫‪9‬‬
‫‪8‬‬
‫‪3‬‬
‫‪9‬‬
‫‪14‬‬
‫‪6‬‬
‫‪48‬‬
‫‪41‬‬
‫‪16‬‬
‫‪24‬‬
‫‪29‬‬
‫‪31‬‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬
‫‪44‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫שפת גוף מאיימת‬
‫‪3‬‬
‫‪6‬‬
‫‪15‬‬
‫‪36‬‬
‫‪40‬‬
‫‪1‬‬
‫דיווח עלייך למנהל הישיר‬
‫(אמיתי או איום)‬
‫‪0‬‬
‫‪4‬‬
‫‪7‬‬
‫‪24‬‬
‫‪64‬‬
‫‪1‬‬
‫"פשוט תעשה מה שאמרתי"‬
‫‪3‬‬
‫‪5‬‬
‫‪16‬‬
‫‪30‬‬
‫‪46‬‬
‫‪2‬‬
‫אלימות פיזית‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪93‬‬
‫‪0‬‬
‫תוצאות (המשך)‬
‫‪ 29% ‬ציינו כי אינם מדברים בחופשיות רוב הזמן כאשר הם‬
‫רואים משהו שיכול לפגוע בטיפול בחולה‬
‫‪ 31% ‬מרגישים כי אינם חופשיים רוב הזמן להעלות סימני‬
‫שאלה לגבי החלטות או פעולות של בעלי סמכות גבוהה יותר‬
‫‪ 35% ‬ציינו כי כאשר מצטרף חבר צוות חדש‪ ,‬מזהירים אותו‬
‫מ"טיפוסים מסוימים" בצוות‬
‫‪ ‬מספר "המאיימים" בדרך כלל אחד או שניים (לפעמים יותר)‬
‫‪ ‬רמת האיום הנתפס גבוהה יותר בכירורגיה מאשר בפנימית‬
‫‪ ‬רמת האיום הנתפס אינה שונה בין אחיות ורופאים‬
‫תחושת האיום נתפסת כמשפיעה‬
‫על בטיחות החולה‬
‫‪ 20% ‬ציינו כי חשו לחץ לבצע הוראות למרות חשש לגבי‬
‫בטיחותן (לפחות שלוש פעמים בשנה האחרונה)‬
‫‪ 23% ‬ציינו‪" :‬הנחתי כי הוראה היא נכונה ובטוחה‪ ,‬למרות‬
‫ספקותיי‪ ,‬על מנת להימנע מעימות" (לפחות שלוש פעמים‬
‫בשנה האחרונה)‬
‫‪ 19% ‬ציינו‪" :‬אני לא תמיד מברר שאלות לגבי מתן תרופות‬
‫או ביצוע הוראות שונות בשל ניסיון העבר שלי"‬
‫‪ 5% ‬ציינו‪" :‬בשנה האחרונה הייתי מעורב בטעות בטיפול‬
‫שבה התנהגות מאיימת שיחקה תפקיד"‬
‫תודה על ההקשבה!‬
‫ד"ר אורית סמואל בן ‪ -‬דב‬
‫הועדה המוסדית לאיכות קלינית ומניעת טעויות‬
‫הישגים‬
‫עשרות פרויקטים בתחומים‬
‫רבים וחשובים‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫מניעת קרישים לאחר ניתוח‬
‫הדרכת מטופל לשימוש בקומדין‬
‫בטיחות במתן תרופות‬
‫טיפול במחלת לב איסכמית‬
‫טיפול פליאטיבי‬
‫טיפול בחדר מיון (כאב‪ ,‬נקע קרסול‪ ,‬המתנה)‬
‫דיוק אבחנות הדמייה‬
‫ניתוחי בקע‪ ,‬א‪.‬א‪.‬ג‪ ,.‬עיניים‬
‫היגיינת ידיים‬
‫השפעת מתורגמנים‬
‫זיהומים לאחר ניתוח‬
‫‪hadassah.org.il/departments/quality‬‬
‫זיהוי נכון של‬
‫הזדמנות לשיפור‬
‫אתגרים‬
‫אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה‬
‫אין מדידת איכות קבועה‬
‫דיון באגף לא תורגם לפועל‬
‫מנהל לא מתעניין‬
‫המלצות הוועדה לא מיושמות‬
‫אין דווח רופאים על טעויות‬
‫אין שינוי תרבותי‬
‫כשל במעבר לשיפור‬
‫שיטתי ומערכתי‬