Transcript הרשאה לטיפול וריד מרכזי

‫צנתרים מרכזיים‬
‫הכשרה לטיפול בווריד מרכזי‬
‫וחלופותיו‬
‫לאחיות מוסמכות בהדסה !‬
‫מירי גנון‪R.N MA -‬‬
‫מרכזת תחום ‪ TPN‬ומתאמת סרטן השד‬
‫הטיפול כולל‬
‫‪ ‬ניתוק מע' העירוי מן הצנתר – חבור פקק או‬
‫לחילופין מע' עירוי נוזלים חדשה‪.‬‬
‫‪ ‬שטיפת הצנתר‬
‫‪ ‬מדידת ‪CVP‬‬
‫‪ ‬לקיחת דמים‬
‫‪ ‬החלפת חבישה‬
‫‪ ‬הוצאת הצנתר‬
‫פעולת סיעוד‬
‫‪ ‬טיפול בווריד מרכזי ובחלופות הינו פעולת סיעוד‬
‫‪ ‬נמצא ברשימת ‪ 17‬פעולות הסיעוד ששינו מעמד‬
‫מפעולה חריגה לפעולת סיעוד המותרת לביצוע לכל‬
‫אחות מוסמכת לאחר שעברה הכשרה כנדרש‪.‬‬
‫ההכשרה כוללת‬
‫‪ ‬הרצאה‬
‫‪ ‬בחינה בכתב‪ :‬הרצאה ‪+‬נהלים רלוונטיים‬
‫‪ ‬התנסות‪5-‬‬
‫‪ ‬קבלת אישור בכתב לביצוע הפעולה מהאחות‬
‫הראשית‬
‫ההרצאה תכלול‪:‬‬
‫‪ ‬סוגים שונים של צנתרים‬
‫‪ ‬אינדיקציות ורציונאל‬
‫‪ ‬כללים וטכניקות להחדרה‬
‫‪ ‬מטרות השימוש יתרונות‪/‬חסרונות‬
‫‪ ‬סיבוכים‬
‫‪ ‬טיפול בצנתר מרכזי ובמע' חלופיות‬
:-‫ החדרת צנתר אל ה‬Inferior/Superior vena cava
‫הגדרה‬
:‫דרך וורידים מרכזיים‬
*
Subclavian vein
*
Femoral vein
*
Internal / External jugular vein
Cephalic/Bazalic : ‫דרך וורידים פריפריים‬
vein
•
‫מאפייני הצנתרים‬
‫גמיש דוחה מים‬
‫‪ ‬סיליקון ‪:‬‬
‫‪ ‬סוגים‬
‫‪:‬‬
‫‪LUMEN 1-4‬‬
‫‪ ‬תקופה‬
‫‪:‬‬
‫לטווח קצר‪ ,‬ארוך‬
‫‪ ‬החדרה ‪:‬‬
‫עם או ללא תעלה תת עורית‬
‫סוגי צנתרים מרכזיים‬
‫• צנתרים לטווח קצר‪:‬‬
‫‪ - CVP‬ימים עד שבועות‬
‫סוגי צנתרים מרכזיים‬
‫• צנתרים לטווח בינוני‪:‬‬
‫‪ - Midline‬עד ‪ 60‬יום‬
‫‪ - PICC‬ימים עד חודשים‬
‫סוגי צנתרים מרכזיים‬
‫צנתרים לטווח ארוך‪:‬‬
‫‪ - Hickman‬חודשים עד שנים‬
‫‪ - Port-a-cath‬חודשים עד שנים‬
‫אינדיקציות‬
‫‪ ‬ניטור‬
‫‪ ‬תרופות ‪-‬‬
‫כימותרפיה‪ ,‬תרופות הורסות רקמה‬
‫אנטיביוטיקה בשימוש ממושך‬
‫‪ ‬נוזלים ‪-‬‬
‫בנפח גדול‬
‫‪ ‬דם וממרכיביו‬
‫‪TPN ‬‬
‫‪ ‬אחר ‪ -‬דיאליזה‪,‬איסוף תאי אב‪ ,‬בדיקות דם תכופות‬
‫החדרת צנתר לטווח קצר‪:‬‬
‫‪ - CVP‬ימים עד שבועות‬
:‫הוריד התת בריחי‬
Subclavian Vein
‫טכניקות להחדרה‬
Infraclavicular (pt.1) 
Supraclavicular (pt.2) 
‫‪Subclavian Vein‬‬
‫יתרונות‬
‫‪ ‬נוחות‬
‫‪ ‬קלות ההחדרה‬
‫המשך‬
‫‪Subclavian Vein‬‬
‫חסרונות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫פנאומוטורקס ‪2% - 1%‬‬
‫פגיעה בעורק‬
‫‪ ‬דימום בלתי נשלט‬
‫‪1%‬‬
The Internal Jugular Vein
‫טכניקות להחדרה‬
The Anterior Approach (pt.4) 
The Posterior Approach (pt.3) 
internal jugular vein
‫נקודה ‪ 3‬הגישה‬
‫האחורית‬
‫נקודה ‪ 4‬הגישה הקדמית‬
‫‪The Internal Jugular Vein‬‬
‫יתרונות‬
‫‪‬‬
‫פנאומוטורקס ‪ -‬סיכוי נמוך‬
‫‪‬‬
‫היפראינפלציה ‪ -‬העדפה‬
‫‪‬‬
‫מונשמים‬
‫‪ -‬העדפה‬
‫‪The Internal Jugular Vein‬‬
‫חסרונות‬
‫‪‬‬
‫פגיעה בעורק ‪2%-10%‬‬
‫‪‬‬
‫טרומבוציטופניה‬
‫‪‬‬
‫‪ P.T.T‬מוארך‬
‫‪The Internal Jugular Vein‬‬
‫חסרונות‬
‫‪‬‬
‫אי נוחות‬
‫‪‬‬
‫טרומבוזיס‬
‫‪‬‬
‫טרכיאוסטומי – לא מומלץ‬
‫‪‬‬
‫צוואר קצר –‬
‫לא מומלץ‬
The external Jugular Vein
‫‪The External Jugular vein‬‬
‫סיבוכים‬
‫‪ ‬פגיעה בעצב הושט‬
‫‪ ‬לחץ על קנה נשימה‬
‫‪ ‬פגיעה בקנה הנשימה‬
‫‪ ‬פגיעה בכלי לימפה‬
‫‪ ‬חזה אויר –סיכוי קטן‬
‫‪The External Jugular vein‬‬
‫יתרונות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫דימום‪ -‬ניתן לשליטה‬
‫‪‬‬
‫חדירה הקלה‬
‫חזה אויר ‪-‬סיכוי מינמלי‬
‫‪The External Jugular vein‬‬
‫חסרונות‬
‫‪ ‬החדרת הצנתר‬
‫‪ ‬זווית חדה‬
‫‪ ‬פרפורציה בווריד התת בריחי‬
‫‪ ‬חוסר נוחות בחולים בהכרה‬
‫‪.E. J‬רק לחולים עם הפרעות במערכת הקרישה‬
The Femoral Vein
‫הוריד‬
‫הפמורלי‬
The Femoral Vein
‫‪The Femoral Vein‬‬
‫יתרונות‬
‫‪‬‬
‫‪ 90 %‬הצלחה‬
‫‪‬‬
‫‪0%‬‬
‫‪‬‬
‫‪C.P.R‬‬
‫‪‬‬
‫דימום‬
‫פניאומוטורקס‬
‫‪The Femoral Vein‬‬
‫חסרונות‬
‫‪ ‬הגבלה בתנועה‬
‫‪ ‬טרומבוסים ‪10% -‬‬
‫‪ ‬דקירת עורק ‪5% -‬‬
‫‪ ‬זיהומים‬
‫סיכום סיבוכים‬
‫‪ ‬תסחיף אויר‬
‫‪ ‬תסחיף דם‬
‫‪ ‬חזה אויר‬
‫‪ ‬הפרעות קצב‬
‫‪‬‬
‫חזה דם‬
‫המשך סיכום סיבוכים‬
‫‪ ‬חזה לימפה‬
‫‪ ‬פגיעה בעצב‬
‫‪ ‬חדירה לחלל הבטן‬
‫‪ ‬חדירה לעורק‬
‫‪ ‬חסימת ורידים‬
‫דגשים לביצוע‬
‫‪ ‬הסבר‬
‫‪ ‬החדרה‬
‫‪ ‬ציוד‬
‫‪ ‬תפירה‬
‫‪ ‬תנוחה‬
‫‪ ‬חיטוי בשנית‬
‫‪ ‬סדציה‬
‫‪ ‬חבישה יבשה‬
‫‪ ‬חיטוי‬
‫‪ ‬תיעוד‬
‫סיום ההליך‬
‫‪ ‬ניטור‬
‫‪ ‬צילום חזה‬
‫‪ ‬תוכנית נוזלים לאחר אישור המיקום‬
‫‪ ‬תיעוד ברשומה‬
‫מדידת ‪c.v.p.‬‬
‫‪ ‬לאורך זמן‬
‫‪ ‬בסוף האקספיריום‬
‫‪ ‬טווח ערכים‬
‫‪ ‬מדידה בשכיבה ובישיבה‬
C.V Pressure Below 2 – 6
Hypovolemia 
Peripheral Vasodilatation 
C.V Pressure Above 2 – 6
Cardiac Tamponada 
Right Ventricular Failure 
Pulmonary Embolism 
Pulmonary Hpretension 
Right Atrial Pressure
‫המשך‬
Above 2 –6
Hypervolemia 
A.S.D. Atrial Septal Defect 
Tricuspid Stenosis 
Tricuspid Insufficiency 
‫אינדיקציות להוצאת צנתר‬
‫‪ ‬חום‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪‬‬
‫זמן‬
‫‪ ‬היעדר דופק‬
‫‪ ‬תסחיפים‬
‫‪ ‬שלשולים‬
‫דגשים להוצאה‬
‫‪ ‬הוראה רפואית‬
‫‪ ‬שלמות הצנתר‬
‫‪ ‬הסבר‬
‫‪ ‬תרבית‬
‫‪ ‬תנוחה‬
‫‪ ‬ניטור‬
‫‪ ‬נשימה‬
‫‪ ‬חבישה יבשה ‪72‬‬
‫שעות‬
‫‪ ‬תפרים‬
‫הליך החלפת מע' העירוי‬
‫‪ ‬הכנת הציוד‬
‫‪ ‬הסבר‬
‫‪ ‬כפפות‬
‫‪ ‬מסכות בחולים נויטרופנים‬
‫חלופות לווריד מרכזי‬
‫‪ Piccline ‬ו‪ - Midline -‬פריפרי‪ ,‬ללא תעלה‬
‫תת עורית למשך זמן בינוני‬
‫‪ Hickmann ‬ו‪ – Broviac-‬בחלקה מתחת‬
‫לעור‪ ,‬דרך תעלה תת‪-‬עורית למשך זמן ארוך‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת ‪- Port-a-Cath‬‬
‫לעור‪.‬‬
‫כולה מתחת‬
‫בחירת סוג הצנתר‬
‫‪‬‬
‫מטרות השימוש‪ -‬אבחנה וסוג הטיפול‪-‬‬
‫תרופות שונות במקביל‪,‬‬
‫אונקולוגיה‪/‬המטולוגיה‪TPN/‬‬
‫‪‬‬
‫משך תקופת השימוש בצנתר‬
‫‪‬‬
‫גורמים הקשורים למטופל עצמו‪ :‬היענות‬
‫אורח חיים‪ ,‬רצון המטופל‪.‬‬
‫חלופות לווריד מרכזי‬
‫יתרונות‬
‫‪ ‬צנתר נשאר לאורך זמן‬
‫‪‬‬
‫יתרונות כשל הצנתרים לזמן קצר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שאיבת דם‪ ,‬תרופות‪ ,‬נוזלים ו‪ TPN -‬בנפח גבוה‬
‫לאורך זמן ללא כאב‪.‬‬
‫‪ Check list‬לפני הכנסת צנתר‬
‫√‬
‫√ מתן חוברת הדרכה‬
‫הדרכת המטופל‬
‫√ תיאום עם חדר ניתוח ‪ /‬אנגיו‬
‫√ טופס הפניה ‪ +‬מדבקות ‪ +‬תיק‬
‫רפואי‬
‫√‬
‫צירוף טופס הסכמה לניתוח‬
‫√ ריקון שלפוחית לפני הירידה‬
‫√‬
‫רחצה עם ספטל סקרב‬
‫√ בדיקות מעבדה‪ :‬ת‪.‬קרישה‪,Hb ,‬‬
‫‪PLT‬‬
‫√‬
‫ענידת צמיד זיהוי‬
‫√ מתן מוצרי דם בהתאם לצורך‬
‫√ רגישות לתרופות‬
‫√ נשאות מחלות מידבקות‬
Picc-line
Peripherally Inserted Central Catheter
Non Tunnelled •
external catheter
‫• צינור גמיש מוחדר‬
‫לווריד פריפרי ומושחל‬
‫כך שקצהו ממוקם‬
‫בווריד מרכזי‬
Piccline
‫מיקום אנטומי של ‪Piccline‬‬
‫‪e‬‬
‫‪PICC‬‬
‫‪ -‬תהליך ההחדרה‬
‫• מוחדר ברדיולוגיה פולשנית תחת שיקוף בטכניקה‬
‫סטרילית‬
‫לאחר ההחדרה בודקים שקצה הצנתר נמצא ב‬
‫‪.Superior Vena Cava‬‬
‫יתרונות השימוש ‪PICCLINE‬‬
‫‪ ‬מתאים לטיפולים של שבועות עד ששה חודשים‬
‫‪‬‬
‫קל מאוד להחדרה ‪ -‬פולשני במעט מעירוי רגיל‬
‫‪ ‬סיבוכים מינוריים ‪ -‬פחות זיהומים‬
‫אינו גורם לחזה אויר‬
‫מתאים למטופלים עם קשיים באזור‬
‫בית החזה‬
‫חסרונות השימוש ‪PICCLINE‬‬
‫‪ ‬נפח צר‬
‫מצריך טיפול יומי ושטיפות‪ ,‬המיקום בזרוע‪ -‬מגביל‬
‫(שחייה‪ ,‬מאמץ של הזרוע)‪ ,‬שאיבת דם מקצר את‬
‫חיי הצנתר‬
‫‪‬‬
‫קושי בקיבוע‬
‫נשלף בקלות‪ ,‬נטייה לבלבלו עם ווריד פריפרי‪.‬‬
‫‪ ‬חולה לא עצמאי בטיפול‬
‫‪Subcutaneos Port a cath‬‬
‫• קופסית מפלסטיק או מתכת‬
‫(טיטניום) ממוקמת תחת העור‬
‫ומחוברת לווריד באמצעות‬
‫צינור‪.‬‬
‫• דיסק הסיליקון מסוגל לשאת כ‪-‬‬
‫‪ 2000‬דקירות‪.‬‬
‫• הקופסית ממוקמת בבית החזה‪.‬‬
‫עם השיפור הטכנולוגי ניתן‬
‫ליצר כיום מכשירים קטנים‬
‫שמושתלים גם בזרוע‬
Port-a-cath
Metallic Subcutaneous
Port - Double Lumen
‫‪ Port‬כיצד הוא מושתל?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ברדיולוגיה פולשנית בהרדמה מקומית‪ ,‬יוצרים‬
‫"כיס" לקופסית‪.‬‬
‫יוצרים תעלה שמחברת בין הקופסית לצנתר דרך‬
‫ווריד ‪ Right Internal Jugular Vein‬אל –‪.S.V.C‬‬
‫מומלץ להימנע משימוש ‪ 48-72‬שעות לאחר הניתוח‬
‫כדי להימנע מקרישי דם מזוהמים‪.‬‬
‫הוצאת תפרים לאחר ‪ 7-10‬ימים‬
‫צילום רנטגן של צנתר מסוג ‪Port‬‬
‫הכנסת מחט ל‪Port -‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רחיצת ידיים קפדנית‬
‫פתיחת סט להחלפת תחבושת‬
‫למשש את אזור כיס ה‪ ,PORT -‬על מנת לאמוד את‬
‫אורך המחט הנדרשת‪.‬‬
‫הטבלת ספוגיות בחומר חיטוי‬
‫לבישת כפפות סטריליות‬
‫שטיפת ה‪ Griper -‬עם ‪ .N/S‬יש להשאיר את המזרק‬
‫מחובר למחט‪.‬‬
‫הכנסת מחט ל‪ -Port -‬המשך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חיטוי העור מעל כיס ה‪ PORT -‬בפדים סטריליים‬
‫טבולים בחומר חיטוי‪ ,‬בתנועות סיבוביות מהמרכז‬
‫החוצה ‪ 3‬פעמים ולחכות ליבוש המקום‪.‬‬
‫יש חשיבות לניקוי העור ברדיוס הגדול מאזור‬
‫החבישה‪.‬‬
‫החדרת המחט בזווית ישרה‪ ,‬במרכז כיס הפורט‪ ,‬תוך‬
‫החזקת שולי ההתקן ביד השנייה‪.‬‬
‫שאיבה של דם בנפח של כ‪ 1cc -‬ושטיפה של יתרת‬
‫נוזל ה‪. N/S -‬‬
‫בסיום השטיפה ניתן לחבר לפקק או למערכת עירוי‬
‫ולקבע את המחט‪.‬‬
‫הכנסת מחט ל‪Port -‬‬
‫החדרת מחט ל‪Port-‬‬
‫יתרונות השימוש ב‪Port-a-cath -‬‬
‫‪ ‬שמירה על דימוי גוף‬
‫‪ ‬אינו דורש טיפול כאשר לא בשימוש‬
‫‪ ‬שמירה על איכות חיים‬
‫חסרונות השימוש ב‪Port-a-cath -‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חוסר נוחות וכאב בעת החלפת המחט‬
‫החלפה אחת ל‪ 5-10 :‬ימים‬
‫(כאשר בשימוש)‬
‫נפח מקסימאלי עפ"י גודל המחט‬
‫הכנסה והוצאה מורכבים יותר‬
‫יקר‬
‫סיבוכים נוספים‬
‫‪Pneumothorax‬‬
‫‪Hemothorax‬‬
‫‪)4%( Phlebitis‬‬
‫דלקת הוריד‬
‫‪Thrombosis‬‬
‫(‪)3-10%‬‬
‫קשיי נשימה‪ ,‬כאב‬
‫ולחץ בחזה‪ ,‬הפחתת‬
‫קולות אויר‪ ,‬כחלון‬
‫אודם‪ ,‬נפיחות‪,‬‬
‫כאב‪,‬נוקשות הוריד‬
‫שמעל הצנתר‬
‫אסימפטומאטי ב כ‪-‬‬
‫‪ ,30-50%‬חוסר‬
‫תפקוד הצנתר‪,‬‬
‫נפיחות‪ ,‬כאב‬
‫צילום‪ ,‬מעקב‬
‫סימפטומים‪ ,‬הכנסת‬
‫נקז‬
‫מנוחת הזרוע‪,‬‬
‫קומפרסים‪ ,‬הרמת‬
‫הזרוע‬
‫אנטיקואגולנטים‪,‬‬
‫פתיחת סתימת הצנתר‬
‫‪Hickmann‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Tunnelled External‬‬
‫‪Cathter‬‬
‫חד‪-‬דו‪-‬תלת נתיבי‬
‫שימוש לטווח בינוני‪-‬‬
‫ארוך‬
‫מוכנס ברדיולוגיה‬
‫פולשנית או בחדר ניתוח‬
Hickman
Hickmann
Hickman
‫מיקום כניסה ויציאת הקטטר‬
EXIT SITE ‫ניקוי‬
‫‪Hickman‬‬
‫• מוכנס ברדיולוגיה פולשנית או בחדר ניתוח יום‬
‫• יתרונות‪ :‬זמין‪ ,‬אין צורך בדקירות‪ ,‬הוצאה‬
‫פשוטה‪ ,‬קל לשאוב דם‪ ,‬נפח גדול‬
‫• חסרונות‪ :‬סכנת שליפה גבוהה בשבועות‬
‫הראשונים‪ ,‬מצריך טיפול שוטף‪ ,‬בעיה בדימוי‬
‫גוף‪.‬‬
‫יתרונות השימוש ב‪HICKMANN -‬‬
‫לאורך זמן עד שנים‬
‫זמין‪ ,‬אין צורך בדקירות מחט‬
‫נפח גדול קל לשאוב דם‬
‫מטופל עצמאי לחלוטין בטיפול‬
‫חסרונות השימוש ב‪HICKMANN -‬‬
‫‪‬‬
‫אחוז זיהומים גבוה יחסית‬
‫‪‬‬
‫סכנת שליפה גבוהה בשבועות הראשונים‬
‫‪‬‬
‫צורך בטיפול גם כאשר לא בשימוש‬
‫‪‬‬
‫גורם זר דימוי גוף‬
‫סיבוכים מידיים (עד יממה )‬
‫סיבוך‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫טיפול‬
‫סגירה מיידית של‬
‫‪ Air Embolism‬קושי פתאומי‬
‫הצנתר‪ ,‬תנוחת‬
‫בנשימה‪ ,‬טכיפנאה‪,‬‬
‫‪1%‬‬
‫כאבים בחזה‪ ,‬ירידת טרנדלנבורג על צד‬
‫שמאל‪ ,‬מתן חמצן‬
‫ל"ד‪ ,‬אפנאה‬
‫הוצאת הצנתר‪ ,‬לחץ‬
‫‪ Arterial Injury‬היווצרות המטומה‬
‫מקומי‪ ,‬ניטור סימנים‬
‫מהירה‪ ,‬חיוורון‪,‬‬
‫‪0.5%‬‬
‫חיוניים‬
‫חולשה‬
‫נימול באצבעות‪ ,‬כאב משככי כאבים‪ ,‬ניטור‬
‫פגיעה בפלקסוס‬
‫היורד לזרוע‪ ,‬שיתוק סימפטומים‬
‫הברכיאלי‬
‫סיבוכים מידיים (עד יממה )‬
‫סיבוך‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫טיפול‬
‫טמפונדה לבבית טכיפנאה‪ ,‬חרדה‪ ,‬קשיי ניקור פריקרדיאלי‪,‬‬
‫הוצאת צנתר‬
‫נשימה קלים‪ ,‬חוסר‬
‫מנוחה‬
‫האטה בקצב העירוי‪ ,‬צילום עם חומר‬
‫בעיות במיקום‬
‫ניגוד‬
‫הצנתר‪ ,‬תזוזה של רגישות באזור‬
‫הצוואר‪ ,‬כאב בזרוע‬
‫הצנתר‬
‫ובכתף‬
‫הפרשה ‪ ,‬המטומה תת חבישה לוחצת‪,‬‬
‫דימום מפתח‬
‫סיבוכים‪-‬כל הצנתרים‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬חסימת הצנתר‬
‫‪ ‬תסחיף‬
‫‪ ‬דימום‬
‫‪ ‬קרע‬
‫זיהום בצנתר‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫זיהום מוקדם‪ 3-5 :‬ימים מההכנסה‪.‬‬
‫זיהום מאוחר‪ :‬מעל ‪ 5‬ימים לאחר ההכנסה‪.‬‬
‫מופיע ב כ‪ 10-30% -‬מהחולים‪ 1-3 ,‬מקרים ל‪1000-‬‬
‫צנתרים‪.‬‬
‫‪ 50-70%‬מהזיהומים מקורם בפתוגנים שנמצאים‬
‫באופן נורמאלי על העור‬
‫החיידק לרוב מגיע מפתח יציאת הצנתר (‪,)50%‬‬
‫מהחומר המוזרק (‪ ,)5%‬מזרם דם החולה (‪.)1-2%‬‬
‫זיהום בצנתר‬
‫הזיהום יכול להיות‪:‬‬
‫• מקומי ‪ /‬לאורך התעלה ‪ /‬בכיס הפורט‬
‫סימנים‪ :‬אודם‪ ,‬רגישות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬הפרשה‪ ,‬חום‪.‬‬
‫• כללי ‪ Sepsis-‬חום‪,‬סימנים סיסטמיים עד סימני שוק‬
‫ספטי‪.‬‬
‫החשוב ביותר מ‪-‬נ‪-‬י‪-‬ע‪-‬ה!‬
‫זיהום בצנתר‪ -‬מניעה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫שימוש בטכניקה סטרילית בעת טיפול בצנתר‬
‫החלפת סט עירוי כל ‪ 72‬שעות‪,‬‬
‫החלפת סט עירוי לאחר מתן דם תמיסות שומניות‪ ,‬או ‪. TPN‬‬
‫החלפת ונטיל‪/‬פקק כל ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫ניטור יומי של סימני זיהום‪ :‬אודם‪ ,‬חום‪ ,‬נפיחות‪ ,‬הפרשה‬
‫הימנעות מפתחים מיותרים (ברזים למשל) במערכת העירוי‬
‫החלפת החבישה לפתח הצנתר פעמיים בשבוע בטכניקה‬
‫אספטית‬
‫הימנעות משימוש במשחות אנטיביוטיות בפתח יציאת הצנתר‬
‫החלפת חבישה‬
‫‪ ‬מטרות ‪ :‬בדיקת אזור כניסת הצנתר ל‪-‬‬
‫הפרשה מקומית‪ ,‬אודם מקומי תפרים‬
‫רופפים‪ ,‬טרומבופלביטיס‬
‫‪ ‬תדירות ‪ :‬פעמיים בשבוע או כאשר נרטבת‪.‬‬
‫בסימני דלקת לעיתים תכופות יותר‪.‬‬
‫‪ ‬טכניקה ‪ :‬אספטית‬
‫החלפת החבישה‬
‫החלפת החבישה‬
‫דגשים לביצוע‬
‫‪ ‬הסבר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תרבית ‪/‬הוצאה?‬
‫חיטוי‬
‫חבישה יבשה‬
‫תיעוד‬
‫טיפול בזיהום כשקיים‪:‬‬
‫• תרביות דם‪ ,‬תרביות מקצה הצנתר‪ ,‬תרביות מפתח‬
‫יציאה‪.‬‬
‫• מתן אנטיביוטיקה בהתאם‬
‫• הוצאת הצנתר במקרים של‪:‬‬
‫חום שאינו מגיב לאנטיביוטיקה‬
‫צמיחה של פתוגנים מסוימים כמו‬
‫‪.Candida/Pseudomonas‬‬
‫זיהום בתעלת ההיקמן‬
‫זיהום בכיס ה‪Port-‬‬
‫זיהום בפתח היציאה‬
‫סיבוכים בצנתרים ‪Thrombosis -‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מופיע ב כ‪ 4%-10% -‬מהחולים‪ .‬בד"כ בחולים‬
‫הסובלים מהפרעות קרישה (‪.)Hypercoagulable‬‬
‫א‪-‬סימפטומאטי ב‪ 30%-50%-‬מהחולים‪.‬‬
‫יכול להופיע למרות שטיפה עם ‪Heparin‬על פי‬
‫פרוטוקול‪.‬‬
‫‪ Catheter Thrombosis‬ו‪Vein Thrombosis-‬‬
‫יכולים להופיע ללא קשר ביניהם‪.‬‬
‫סיבוכים בצנתרים ‪Thrombosis -‬‬
‫• סימנים וסימפטומים‪ :‬נפיחות‪ ,‬חום מקומי כחלון‬
‫בפנים‪ ,‬צמיחה של כלי דם קולטראליים‪.‬‬
‫• אבחנה ‪ :‬נעשית ב‪CT ,venogram ,ultrasound-‬‬
‫‪.angiography‬‬
‫• טיפול מונע‪ :‬פרוטוקול שטיפה ב‪Heparin-‬‬
‫טיפול מונע‪ :‬שטיפה ב‪Heparin-‬‬
‫כאשר בשימוש לתרופות‪( ,‬או מוצרים אחרים)‪.‬‬
‫‪ 10‬סמ"ק ‪normal saline‬‬
‫ואח"כ ‪ 5‬סמ"ק הפרין וסגירה ‪.‬‬
‫כאשר לא בשימוש‬
‫‪ 5‬סמ"ק הפרין‬
‫‪PICC LINE ,HICKMAN‬‬
‫אחת לשבוע‪.‬‬
‫טיפול מונע‪ :‬שטיפה ב‪Heparin-‬‬
‫‪‬‬
‫ריכוז ההפרין‪:‬‬
‫בילדים ‪-‬‬
‫במבוגרים ‪-‬‬
‫‪‬‬
‫‪10 u/cc‬‬
‫‪100 u/cc‬‬
‫בהתנגדות ‪ -‬רופא‪ .‬לשקול שימוש ב‪-‬‬
‫‪UROKINAZE‬‬
‫בחסימת הצנתר‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הסימנים‪ :‬קושי בשאיבת דם‪ ,‬קושי בהזלפת נוזלים‪.‬‬
‫כשיש חשד לחסימת הצנתר יש לבדוק ‪:‬‬
‫שינוי תנוחה של המטופל‪ ,‬הדרכת המטופל להשתעל‪,‬‬
‫להרים את הגפה‪ ,‬תוך כדי נסיון שאיבה‪.‬‬
‫נסיון שטיפה ב‪.Heparin Flush (100units/1cc)-‬‬
‫ישירות לצנתר ולא דרך הוונטיל‪.‬‬
‫כשלא עוזר‪ :‬קריאה לרופא ע"מ שישקול"שטיפת צנתר‬
‫ב‪ "Urokinase-‬עפ"י נוהל‪.‬‬
‫ביצוע השטיפה ב‪ Urokinase-‬באחריות רופא בלבד!‬
‫טיפול שוטף בצנתר‬
‫‪ ‬אמדן פתח יציאה‪ :‬בדיקת דימום‪ ,‬אודם‪,‬‬
‫הפרשה‪ ( ,‬החלפת חבישה)‪.‬‬
‫‪ ‬מניעת חסימת הצנתר ע"י שטיפה עם‬
‫‪Heparin‬‬
‫‪ ‬החלפת מע' ערוי‬
‫‪‬‬
‫שאיבת דם‪.‬‬
‫עקרונות שאיבת דם מצנתר מרכזי‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫יש לרכז ככל האפשר את לקיחת דגימות הדם‪.‬‬
‫מומלץ להשתמש במזרקים שנפחם ‪ 5/10‬מ"ל‪.‬‬
‫(מומלץ לא להשתמש במזרק שניפחו קטן מ‪3 -‬‬
‫מ"ל)‪.‬‬
‫לא ניתן לבדוק תפקודי קרישה מנתיב ששטוף‬
‫בהפרין (‪.)Dead Space‬‬
‫עקרונות שאיבת דם מצנתר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 5-10‬סמ"ק ראשונים לתרבית ורגישות‬
‫בלבד‬
‫מזרק נפרד לבדיקות אחרות‬
‫לא וקונטיינר‬
‫‪ ‬שטיפה ב ‪ normal saline-‬ואח"כ שטיפה‬
‫בהפרין לפני סגירה‪.‬‬
‫‪ ‬לא שוטפים במידה ומחברים לעירוי נוזלים‬
‫צלולים‬
‫עקרונות שאיבת דם מצנתר‬
‫הוצאת צנתר‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הוצאת צנתר מרכזי תעשה על ידי רופא בלבד‬
‫ניתוק העירוי מהצנתר טרם הוצאת הצנתר‪.‬‬
‫יש להשכיב את החולה בתנוחת טרנדלנבורג כדי‬
‫למנוע כניסת אויר‪ .‬במידה ולא ניתן להשכיב החולה‬
‫בתנוחה זו‪ ,‬יושכב החולה פרקדן‪.‬‬
‫הפניית ראשו של החולה לכיוון הנגדי לצנתר‪.‬‬
‫חשיפת פתח יציאת הצנתר והוצאת תפרים אם‬
‫קיימים‪.‬‬
‫הוצאת צנתר ‪ -‬המשך‬
‫‪ ‬הוצאת הצנתר באופן איטי ובשלבים‪ ,‬ללא‬
‫הפעלת לחץ על מקום יציאת הצנתר‪.‬‬
‫‪ ‬כיסוי מקום יציאת הצנתר בפד סטרילי עם גזה וזלין תו‬
‫הפעלת לחץ משך ‪ 10‬דקות‪.‬‬
‫‪‬חבישת מקום מוצא הצנתר בפד סטרילי‪.‬‬
‫‪‬יש לשלוח את קצה הצנתר לתרבית רק במידה‬
‫וסיבת ההוצאה היא זהום‪.‬‬
‫תודה על ההקשבה!!!‬