Transcript מצבי אוזן תיכונה

‫מצגת לקורס רפואת ילדים‬
‫נושאים נבחרים באא"ג‬
‫מצבי אוזן תיכונה‬
‫‪18/12/2013‬‬
‫ = פטיש‬Malleus
‫ = סדן‬Incus
‫ = ארכוף‬Stapes
‫מקרה ‪1 -‬‬
‫כרמית מגיעה עם בתה הדר בת שנה וחודשים‪.‬‬
‫זה הביקור הרביעי של כרמית והדר במרפאה בששת השבועות האחרונים‪.‬‬
‫כרמית מיואשת ומספרת על לילה נוסף בלי שינה‪ ,‬הדר צרחה כל הלילה‬
‫והחום שלה הגיע עד ‪. 39.6‬‬
‫הדר נראית חולה‪ ,‬לחייה סמוקות ‪ ,‬מנוזלת‪.‬‬
‫כרמית מספרת שמשעות אחר הצהריים היא הרגישה שמשהו לא בסדר אצל‬
‫הדר ומזכירה לך שהיא סיימה אנטיביוטיקה לדלקת אוזניים רק לפני ארבעה‬
‫ימים‪.‬‬
‫בבדיקת האוזניים – באוזן ימין– שיקופית ‪ 3‬יתר הבדיקה תקינה‪.‬‬
‫ברקע – הדר נולדה בלידה רגילה במשקל ‪ , 3.050‬ינקה כחודשיים‪.‬‬
‫התפתחות תקינה‪.‬‬
‫בגיל ‪ 4‬חודשים אירוע ראשון של דלקת אוזניים‪ ,‬ומאז ‪ 4‬דלקות אוזניים‬
‫חוזרות ‪.‬‬
‫איזה מאלה יכולה להיות‬
‫אוזן ימין?‬
‫מקרה ‪2 -‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫רני ושרון מגיעים למרפאה עם בנם אורן‪ ,‬בן שלוש‪.‬‬
‫לאחרונה שמו לב שאורן לעתים לא שומע כאשר קוראים לו‪,‬‬
‫מרבה לומר "מה?" מדיווח הגננת – לאחרונה צועק יותר‬
‫לא ברור בדיוק מתי זה התחיל – בערך חודש‬
‫ברקע – לידה והריון תקינים‪ ,‬חיסון כמקובל‪ ,‬התחיל לדבר‬
‫במשפטים בגיל שנתיים‪/‬או ‪/3‬או עדיין לא התחיל‪ .‬ללא בעיות‬
‫בריאותיות משמעותיות בעבר‬
‫עד שנתיים היה עם סבתא בבית‪ .‬מגיל שנתיים בפעוטון ומאז‬
‫מנוזל כרונית‪ .‬היו מספר מחלות חום‪ .‬לא ידוע על דלקות אוזניים‬
‫חריפות חוזרות‬
‫בבדיקה – ילד חמוד לא נראה חולה‪ ,‬מנוזל‪ .‬את‪/‬ה מדברים איתו‬
‫בקול די רגיל ועושה רושם שהוא שומע טוב‬
‫בבדיקת האוזניים ‪ .......‬צרומן דו‪-‬צדדי‪ ,‬או למשל שקופית ‪5‬‬
‫מקרה ‪3‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אחלאס מביאה את בנה מוחמד– בן ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫מוחמד ילד ראשון‪ .‬בריא בדרך כלל‪ ,‬לידה והריון‬
‫תקינים‪ .‬יונק אקסקלוסיבית‪ .‬עולה יפה במשקל‪ .‬נמצא‬
‫עם אמו בבית‪ .‬עד כה ללא בעיות רפואיות מיוחדות‬
‫כעת הביאה אותו לאחר כמה ימים של הפרשה‬
‫מוגלתית בעלת ריח רע מאוזן שמאל‪ .‬ללא חום‪ .‬אינו‬
‫חורג מהתנהלותו הרגילה‪.‬‬
‫בדיקה גופנית – נראה בריא‪ ,‬בדיקה גופנית תקינה‬
‫פרט להפרשה מוגלתית נראית בפתח אוזן שמאל‪.‬‬
‫אוזן ימין תקינה‪.‬‬
‫ הגדרות‬- ‫מצבי אוזן תיכונה בילדים‬
AOM = ACUTE OTITIS MEDIA •
Uncomplicated –
)‫ (לפי דרגת כאב וחום‬Severe vs non-severe –
Recurrent –
)‫(ללא הפרשה מהאוזן‬
OME = OTITIS MEDIA WITH EFFUSION =
“SERROUS OTITIS MEDIA”
MEE = MIDDLE EAR EFFUSION
OTORRHEA
CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
•
•
•
•
‫כלים לאבחנה‬
‫• אנמנזה –‬
‫• בדיקת האוזניים –‬
‫– אוטוסקופיה רגילה*‬
‫– אוטוסקופיה פנאומטית***‬
‫• בדיקות עזר נוספות בהערכה כרונית‬
‫– טימפנומטריה‬
‫– בדיקת שמיעה‬
‫בעיתיות באבחנה – ‪overdiagnosis‬‬
‫וגם ‪underdiagnosis‬‬
‫• הכשרה לא אחידה ולרוב לא מספיקה בבדיקה‬
‫אוטוסקופית ‪ .‬תנאים לא אופטימליים לבדיקה‪.‬‬
‫• הבעיות העיקרית במצבים היומ‪-‬יומיים‪( :‬לפחות מה שאני‬
‫נתקלתי בינתים ‪ -‬האם יש לכם תוספות?)‬
‫להבדיל בין ילד עם חום שנובע מ‪ AOM-‬לבין ילד עם‬
‫חום מסיבה אחרת ‪ OME‬בבדיקה‪.‬‬
‫• ילד עם סיפור אנמנסטי מתאים לדלקת אוזניים‪ .‬קושי‬
‫בבדיקת האוזניים (כתוצאה מאוזן לא נקיה‪ ,‬העדר נסיון מספיק‬
‫בבדיקת האוזן וכו')‬
‫• חשוב לזכור שההנחיות הקליניות מבוססות על‬
‫אבחנה בתנאים אופטימאליים‬
‫שיקולים כלליים לטיפול‬
‫• "האג'נדה" של הרופא‬
‫– ‪ AOM‬מחלה חריפה? סיבוכים?‬
‫– סיבוכים כרוניים – ‪ – OME‬בעיות שמיעה ‪ >-‬בעיות‬
‫התפתחות?‬
‫– סיבוכים של מהלך כרוני –שינויים מבניים בעור התוף‬
‫ועצמות השמע כגון כולסטאטומה ‪ >-‬משמעויות נלוות?‬
‫• "האג'נדה" של המטפל בילד‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פגיעה באיכות החיים של הילד והמשפחה‬
‫רצון לעשות משהו‬
‫פחד מבעיות שמיעה התפתחות בעתיד‬
‫עוד?‬
‫סוגי טיפולים עיקריים ב‪"-‬ארסנל"‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ – AOM‬טיפול אנטיביוטי‪/‬המתנה?‬
‫טיפול אנטיביוטי מונע לדלקת אוזניים חוזרות?‬
‫נוגדי גודש ל‪ ,OME‬סטרואידים נזאליים?‬
‫התערבות כירורגית – כפתורים? שקד שלישי?‬
‫ניקור (ב‪)AOM-‬‬
‫‪ACUTE OTITIS MEDIA‬‬
‫הנחיות חדשות של ה‪)02/2013( AAP-‬‬
‫• אבחנה של ‪AOM‬‬
‫– בלט בינוני עד חמור של עור התוף או הפרשה חדשה‬
‫מהאוזן (שאינה מוסברת על ידי דלקת אוזן חיצונית)‬
‫– ניתן לאבחן אם יש בלט קל בנוכחות כאב אוזן חדש‬
‫(<‪48‬שעות) או אודם ניכר של עור התוף‬
‫– אין אבחנה של ‪ AOM‬בהעדר ‪middle ear effusion‬‬
‫(דורש אוטוסקופ פנאומטי‪/‬טיפנומטריה‪)....‬‬
‫טיפול‬
‫• לטפל סימפטומטית בכאב ‪ -‬מקומית*?‪/‬סיסטמית‬
‫• מומלץ טיפול אנטיביוטי כאשר‪:‬‬
‫– בכל ‪severe AOM‬‬
‫– ב‪ AOM-‬דו"צ עד גיל שנתיים גם בהעדר קריטריונים‬
‫של ‪severe AOM‬‬
‫– בכל ‪ AOM‬מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬ללא תלות בחום‪,‬‬
‫כאב‪ ,‬או דו‪-‬צדדיות‪( .‬מפחדים יותר מסיבוכים)‬
‫‪AOM‬‬
‫• טיפול אנטיביוטי קו ראשון‬
‫– אמוקסיצילין כאשר מתקיימים כל הנ"ל‬
‫• הילד לא קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון (‪ 30‬יום)‬
‫• אין דלקת לחמית מוגלתית באותו זמן‬
‫• אין אלרגיה לפניצילין‬
‫– ‪( Additional beta lactamase activity‬אוגמנטין)‬
‫• קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון‬
‫• יש דלקת לחמית מוגלתית‬
‫• עבר של דלקות אוזניים שלא הגיבו לאמוקסיצילין‬
‫– הערכה לתגובה לטיפול ‪ 48-72‬שעות‬
‫– כאשר אין תגובה – החלפת אנטיביוטיקה ‪ >-‬ניקור? משטח‬
‫נזופרינגיאלי?‬
‫• המחוללים השכיחים‪:‬‬
‫– הסטורית‪ :‬פנאומוקוק‪ ,‬המופילוס אינפלואנזה‪,‬‬
‫מורקסלה‪.‬‬
‫– בעידן ה‪ :7-PCV-‬המופילוס (‪ )non typable‬ו‪nonPCV--‬‬
‫‪7 pneumoccoci‬‬
‫• פנאומוקוקים באוזן לרוב רגישים ל‪high dose amoxycillin-‬‬
‫• המופילוס – חלק מייצר בטא לקטמאז‬
‫• מורקסלה כמעט תמיד באא לקטמאז‬
‫– ישתנה בעידן ה‪( 13-PCV-‬מאז ‪ 2010‬בארץ)?‬
‫‪Recurrent AOM‬‬
‫• טיפול אנטיביוטי מונע?‬
‫– סדר גודל של האפקט‪ :‬טיפול מונע ב‪ 5-‬ילדים למשך‬
‫שנה ימנע אפיזודה אחת של ‪AOM‬‬
‫– האפקט המניעתי לא נשמר לאחר הפסקת הטיפול‬
‫– אין אפקט על ‪OME‬‬
‫– ‪ AAP‬ממליצים נגד טיפול מונע – אם כי בדרגה של‬
‫‪OPTION‬‬
‫– יתכן ויש תת‪-‬קבוצות שעבורן‬
‫התועלת עולה על הנזקים‬
‫‪RECURRENT OTITIS MEDIA‬‬
‫• טיפול ניתוחי‪:‬‬
‫– ‪ – Tympanostomy tubes‬למרות מיעוט עבודות שבדקו‬
‫ספציפית מניעת ‪ – AOM‬יש כנראה אפקט‪ .‬ה‪AAP-‬‬
‫ממליצים כ‪OPTION-‬‬
‫– ‪ - Adenoidectomy‬לא מומלץ כטיפול ניתוחי יחיד‬
‫למניעת ‪ AOM‬חוזרים‬
‫המלצות ‪ AAP‬מניעת ‪AOM‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חיסון פנאומוקוק (‪)Strong recommendation‬‬
‫חיסון שפעת (‪(recommendation‬‬
‫הנקה אקסקלוסיבית עד גיל חצי שנה לפחות‬
‫מניעת חשיפה לעישון‬
‫שונות‬
EMO =
OTITIS MEDIA WITH EFFUSION
AOM ‫• יכול להופיע אחרי‬
Persistence of middle ear effusion after
acute otitis media
‫• די שכיח בילדים‬
‫לא סימפטומטיים‬
otits media with effusion – OME
retraction
Buldging – rules out OME
spontaneous ‫ מהלך טבעי של‬- OME
resolution
•
•
•
•
3 months – 56 percent (95% CI 51-61 percent)
6 months – 72 percent (95% CI 68-76 percent)
9 months – 81 percent (95% CI 77-85 percent)
12 months – 87 percent (95% CI 80-94
percent)
‫‪ OME‬סיבוכים‬
‫• טימפנוסקלרוזיס – לרוב ללא משמעות‬
‫תפקודית אלא אם מערב את עצמות‬
‫השמע‬
‫• כולסטאטומה ‪ -‬גידול של רקמת‬
‫אפיתל שטוח לתוך האוזן התיכונה‬
‫ מסתואיד‪ .‬עשוי לגדול וסיבוכים לפי‬‫לחץ על מבנים אנטומיים סמוכים –‬
‫התערבות כירורגית לרוב‬
‫טיפול ב‪OME-‬‬
‫הנחיות של ‪ AAP‬מ‪ NICE ,2004-‬מ‪.2008-‬‬
‫‪UPTODATE‬‬
‫• האופציות העיקריות –‬
‫‪ .1‬כפתורים – ‪tympanostomy with ventilation tubes‬‬
‫‪Watchful waiting .2‬‬
‫• בחירה בין האופציות‪ :‬לפי קו‪-‬מורבידיות‪ ,‬חומרת ירידה‬
‫בשמיעה‪ ,‬משך ‪ ,OME‬חד או דו צדדי‪ .‬מצב עור התוף‬
‫(סיבוכים כרוניים)‬
‫• סיבוכים של המתנה לעומת סיבוכים של הניתוח ‪+‬‬
‫נטיה לחזרתיות אחרי יציאת ה‪ .VT‬עד ‪ 50%‬יצטרכו‬
‫פרוצדורה נוספת‬
‫– ‪OME‬ניהול‬
‫• חלוקה לשתי קבוצות‬
‫– ילדים בקבוצת סיכון להשפעות שמיעתיות‪/‬שפתיות‪/‬‬
‫התפתחותיות ‪ .‬יעברו הערכת שמיעה עם האבחנה של‬
‫‪OME‬‬
‫– ילדים ללא גורמי סיכון – מעקב ‪ 3‬חודשים ואז בדיקת‬
‫שמיעה‬
‫(אם תחילת ‪ OME‬לא ידועה‪-‬סופרים מזמן האבחנה)‬
‫‪ – OME‬החלטות טיפוליות‬
‫• ירידת שמיעה הולכתית מעל ל‪ 40-‬דציבל –‬
‫אינדיקציה להתערבות‬
‫• בין ‪ 21-39‬דציבל – לא אינדיקציה חותכת –‬
‫בהתאם לשיקולים פרטניים‬
‫• שמיעה תקינה –ירידה עד ‪ 20‬דציבלים –‬
‫‪watchful waiting‬‬
‫טיפולים אחרים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אנטיביוטיקה – לא מומלץ‬
‫סטרואידים פומיים או נזאליים (אלא אם יש אלרגיה חותכת)‬
‫–לא מומלץ‬
‫‪ – AUTOINFLATION‬קשה לביצוע‪ ,‬אין סיבוכים אבל אין‬
‫הוכחות שיעיל‬
‫מכשירי שמיעה‬
‫נוגדי גודש ואנטיהיסטמינים –‬
‫תופעות לוואי ואין תועלת‬
‫‪ – CAM‬לפי‪ uptodate -‬אין טיפול מוכח‬
‫פרוביוטיקה אינטרנזאלית (מחקר אחד –‬
‫כיוון עתידי אפשרי?)‬
• Delayed or abnormal language in the young child or poor school
performance associated with behavioral abnormalities in the older
child
• Bilateral OME of ≥3 months’ duration
• Unilateral OME of ≥6 months’ duration, or cumulative OME
duration of >6 of the previous 12 months
• Age <3 years (a critical time for speech and language development)
[18]
• Recurrent episodes of acute otitis media (AOM)
• Poor quality of life (eg, disturbed sleep, behavior change) as
perceived by parents or caregivers [19-21]
• Associated symptoms (eg, vestibular disturbance, behavior, ear
pain, sleep disturbance)
• Home environment does not provide academic and language
stimulation