מצבי אוזן תיכונה
Download
Report
Transcript מצבי אוזן תיכונה
מצגת לקורס רפואת ילדים
נושאים נבחרים באא"ג
מצבי אוזן תיכונה
18/12/2013
= פטישMalleus
= סדןIncus
= ארכוףStapes
מקרה 1 -
כרמית מגיעה עם בתה הדר בת שנה וחודשים.
זה הביקור הרביעי של כרמית והדר במרפאה בששת השבועות האחרונים.
כרמית מיואשת ומספרת על לילה נוסף בלי שינה ,הדר צרחה כל הלילה
והחום שלה הגיע עד . 39.6
הדר נראית חולה ,לחייה סמוקות ,מנוזלת.
כרמית מספרת שמשעות אחר הצהריים היא הרגישה שמשהו לא בסדר אצל
הדר ומזכירה לך שהיא סיימה אנטיביוטיקה לדלקת אוזניים רק לפני ארבעה
ימים.
בבדיקת האוזניים – באוזן ימין– שיקופית 3יתר הבדיקה תקינה.
ברקע – הדר נולדה בלידה רגילה במשקל , 3.050ינקה כחודשיים.
התפתחות תקינה.
בגיל 4חודשים אירוע ראשון של דלקת אוזניים ,ומאז 4דלקות אוזניים
חוזרות .
איזה מאלה יכולה להיות
אוזן ימין?
מקרה 2 -
•
•
•
•
•
•
רני ושרון מגיעים למרפאה עם בנם אורן ,בן שלוש.
לאחרונה שמו לב שאורן לעתים לא שומע כאשר קוראים לו,
מרבה לומר "מה?" מדיווח הגננת – לאחרונה צועק יותר
לא ברור בדיוק מתי זה התחיל – בערך חודש
ברקע – לידה והריון תקינים ,חיסון כמקובל ,התחיל לדבר
במשפטים בגיל שנתיים/או /3או עדיין לא התחיל .ללא בעיות
בריאותיות משמעותיות בעבר
עד שנתיים היה עם סבתא בבית .מגיל שנתיים בפעוטון ומאז
מנוזל כרונית .היו מספר מחלות חום .לא ידוע על דלקות אוזניים
חריפות חוזרות
בבדיקה – ילד חמוד לא נראה חולה ,מנוזל .את/ה מדברים איתו
בקול די רגיל ועושה רושם שהוא שומע טוב
בבדיקת האוזניים .......צרומן דו-צדדי ,או למשל שקופית 5
מקרה 3
•
•
•
•
אחלאס מביאה את בנה מוחמד– בן 3חודשים.
מוחמד ילד ראשון .בריא בדרך כלל ,לידה והריון
תקינים .יונק אקסקלוסיבית .עולה יפה במשקל .נמצא
עם אמו בבית .עד כה ללא בעיות רפואיות מיוחדות
כעת הביאה אותו לאחר כמה ימים של הפרשה
מוגלתית בעלת ריח רע מאוזן שמאל .ללא חום .אינו
חורג מהתנהלותו הרגילה.
בדיקה גופנית – נראה בריא ,בדיקה גופנית תקינה
פרט להפרשה מוגלתית נראית בפתח אוזן שמאל.
אוזן ימין תקינה.
הגדרות- מצבי אוזן תיכונה בילדים
AOM = ACUTE OTITIS MEDIA •
Uncomplicated –
) (לפי דרגת כאב וחוםSevere vs non-severe –
Recurrent –
)(ללא הפרשה מהאוזן
OME = OTITIS MEDIA WITH EFFUSION =
“SERROUS OTITIS MEDIA”
MEE = MIDDLE EAR EFFUSION
OTORRHEA
CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
•
•
•
•
כלים לאבחנה
• אנמנזה –
• בדיקת האוזניים –
– אוטוסקופיה רגילה*
– אוטוסקופיה פנאומטית***
• בדיקות עזר נוספות בהערכה כרונית
– טימפנומטריה
– בדיקת שמיעה
בעיתיות באבחנה – overdiagnosis
וגם underdiagnosis
• הכשרה לא אחידה ולרוב לא מספיקה בבדיקה
אוטוסקופית .תנאים לא אופטימליים לבדיקה.
• הבעיות העיקרית במצבים היומ-יומיים( :לפחות מה שאני
נתקלתי בינתים -האם יש לכם תוספות?)
להבדיל בין ילד עם חום שנובע מ AOM-לבין ילד עם
חום מסיבה אחרת OMEבבדיקה.
• ילד עם סיפור אנמנסטי מתאים לדלקת אוזניים .קושי
בבדיקת האוזניים (כתוצאה מאוזן לא נקיה ,העדר נסיון מספיק
בבדיקת האוזן וכו')
• חשוב לזכור שההנחיות הקליניות מבוססות על
אבחנה בתנאים אופטימאליים
שיקולים כלליים לטיפול
• "האג'נדה" של הרופא
– AOMמחלה חריפה? סיבוכים?
– סיבוכים כרוניים – – OMEבעיות שמיעה >-בעיות
התפתחות?
– סיבוכים של מהלך כרוני –שינויים מבניים בעור התוף
ועצמות השמע כגון כולסטאטומה >-משמעויות נלוות?
• "האג'נדה" של המטפל בילד
•
•
•
•
פגיעה באיכות החיים של הילד והמשפחה
רצון לעשות משהו
פחד מבעיות שמיעה התפתחות בעתיד
עוד?
סוגי טיפולים עיקריים ב"-ארסנל"
•
•
•
•
– AOMטיפול אנטיביוטי/המתנה?
טיפול אנטיביוטי מונע לדלקת אוזניים חוזרות?
נוגדי גודש ל ,OMEסטרואידים נזאליים?
התערבות כירורגית – כפתורים? שקד שלישי?
ניקור (ב)AOM-
ACUTE OTITIS MEDIA
הנחיות חדשות של ה)02/2013( AAP-
• אבחנה של AOM
– בלט בינוני עד חמור של עור התוף או הפרשה חדשה
מהאוזן (שאינה מוסברת על ידי דלקת אוזן חיצונית)
– ניתן לאבחן אם יש בלט קל בנוכחות כאב אוזן חדש
(<48שעות) או אודם ניכר של עור התוף
– אין אבחנה של AOMבהעדר middle ear effusion
(דורש אוטוסקופ פנאומטי/טיפנומטריה)....
טיפול
• לטפל סימפטומטית בכאב -מקומית*?/סיסטמית
• מומלץ טיפול אנטיביוטי כאשר:
– בכל severe AOM
– ב AOM-דו"צ עד גיל שנתיים גם בהעדר קריטריונים
של severe AOM
– בכל AOMמתחת לגיל 6חודשים ,ללא תלות בחום,
כאב ,או דו-צדדיות( .מפחדים יותר מסיבוכים)
AOM
• טיפול אנטיביוטי קו ראשון
– אמוקסיצילין כאשר מתקיימים כל הנ"ל
• הילד לא קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון ( 30יום)
• אין דלקת לחמית מוגלתית באותו זמן
• אין אלרגיה לפניצילין
– ( Additional beta lactamase activityאוגמנטין)
• קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון
• יש דלקת לחמית מוגלתית
• עבר של דלקות אוזניים שלא הגיבו לאמוקסיצילין
– הערכה לתגובה לטיפול 48-72שעות
– כאשר אין תגובה – החלפת אנטיביוטיקה >-ניקור? משטח
נזופרינגיאלי?
• המחוללים השכיחים:
– הסטורית :פנאומוקוק ,המופילוס אינפלואנזה,
מורקסלה.
– בעידן ה :7-PCV-המופילוס ( )non typableוnonPCV--
7 pneumoccoci
• פנאומוקוקים באוזן לרוב רגישים לhigh dose amoxycillin-
• המופילוס – חלק מייצר בטא לקטמאז
• מורקסלה כמעט תמיד באא לקטמאז
– ישתנה בעידן ה( 13-PCV-מאז 2010בארץ)?
Recurrent AOM
• טיפול אנטיביוטי מונע?
– סדר גודל של האפקט :טיפול מונע ב 5-ילדים למשך
שנה ימנע אפיזודה אחת של AOM
– האפקט המניעתי לא נשמר לאחר הפסקת הטיפול
– אין אפקט על OME
– AAPממליצים נגד טיפול מונע – אם כי בדרגה של
OPTION
– יתכן ויש תת-קבוצות שעבורן
התועלת עולה על הנזקים
RECURRENT OTITIS MEDIA
• טיפול ניתוחי:
– – Tympanostomy tubesלמרות מיעוט עבודות שבדקו
ספציפית מניעת – AOMיש כנראה אפקט .הAAP-
ממליצים כOPTION-
– - Adenoidectomyלא מומלץ כטיפול ניתוחי יחיד
למניעת AOMחוזרים
המלצות AAPמניעת AOM
•
•
•
•
•
חיסון פנאומוקוק ()Strong recommendation
חיסון שפעת ((recommendation
הנקה אקסקלוסיבית עד גיל חצי שנה לפחות
מניעת חשיפה לעישון
שונות
EMO =
OTITIS MEDIA WITH EFFUSION
AOM • יכול להופיע אחרי
Persistence of middle ear effusion after
acute otitis media
• די שכיח בילדים
לא סימפטומטיים
otits media with effusion – OME
retraction
Buldging – rules out OME
spontaneous מהלך טבעי של- OME
resolution
•
•
•
•
3 months – 56 percent (95% CI 51-61 percent)
6 months – 72 percent (95% CI 68-76 percent)
9 months – 81 percent (95% CI 77-85 percent)
12 months – 87 percent (95% CI 80-94
percent)
OMEסיבוכים
• טימפנוסקלרוזיס – לרוב ללא משמעות
תפקודית אלא אם מערב את עצמות
השמע
• כולסטאטומה -גידול של רקמת
אפיתל שטוח לתוך האוזן התיכונה
מסתואיד .עשוי לגדול וסיבוכים לפילחץ על מבנים אנטומיים סמוכים –
התערבות כירורגית לרוב
טיפול בOME-
הנחיות של AAPמ NICE ,2004-מ.2008-
UPTODATE
• האופציות העיקריות –
.1כפתורים – tympanostomy with ventilation tubes
Watchful waiting .2
• בחירה בין האופציות :לפי קו-מורבידיות ,חומרת ירידה
בשמיעה ,משך ,OMEחד או דו צדדי .מצב עור התוף
(סיבוכים כרוניים)
• סיבוכים של המתנה לעומת סיבוכים של הניתוח +
נטיה לחזרתיות אחרי יציאת ה .VTעד 50%יצטרכו
פרוצדורה נוספת
– OMEניהול
• חלוקה לשתי קבוצות
– ילדים בקבוצת סיכון להשפעות שמיעתיות/שפתיות/
התפתחותיות .יעברו הערכת שמיעה עם האבחנה של
OME
– ילדים ללא גורמי סיכון – מעקב 3חודשים ואז בדיקת
שמיעה
(אם תחילת OMEלא ידועה-סופרים מזמן האבחנה)
– OMEהחלטות טיפוליות
• ירידת שמיעה הולכתית מעל ל 40-דציבל –
אינדיקציה להתערבות
• בין 21-39דציבל – לא אינדיקציה חותכת –
בהתאם לשיקולים פרטניים
• שמיעה תקינה –ירידה עד 20דציבלים –
watchful waiting
טיפולים אחרים
•
•
•
•
•
•
•
אנטיביוטיקה – לא מומלץ
סטרואידים פומיים או נזאליים (אלא אם יש אלרגיה חותכת)
–לא מומלץ
– AUTOINFLATIONקשה לביצוע ,אין סיבוכים אבל אין
הוכחות שיעיל
מכשירי שמיעה
נוגדי גודש ואנטיהיסטמינים –
תופעות לוואי ואין תועלת
– CAMלפי uptodate -אין טיפול מוכח
פרוביוטיקה אינטרנזאלית (מחקר אחד –
כיוון עתידי אפשרי?)
• Delayed or abnormal language in the young child or poor school
performance associated with behavioral abnormalities in the older
child
• Bilateral OME of ≥3 months’ duration
• Unilateral OME of ≥6 months’ duration, or cumulative OME
duration of >6 of the previous 12 months
• Age <3 years (a critical time for speech and language development)
[18]
• Recurrent episodes of acute otitis media (AOM)
• Poor quality of life (eg, disturbed sleep, behavior change) as
perceived by parents or caregivers [19-21]
• Associated symptoms (eg, vestibular disturbance, behavior, ear
pain, sleep disturbance)
• Home environment does not provide academic and language
stimulation