Transcript Drugs_pediatrics_2013_November 26

‫תרופות זה לא משחק ילדים‬
‫‪1‬‬
‫רים מצארוה‪ ,‬רוקחת קלינית‪ ,‬אגף ילדים‪ ,‬מרכז רפואי הדסה עין‪-‬כרם‬
‫מבוא‬
“ Pediatrics does not deal with miniature
men and woman, with reduced doses and
the same class of disease in smaller bodies,
but….has its own independent range and
horizon”
Dr. Abraham Jacobi
2
‫מבוא‬
‫• פעוטות וילדים נבדלים ממבוגרים במובנים רבים‪-‬‬
‫פסיכוסוציאלי‪ ,‬חברתי‪ ,‬התנהגותי‪ ,‬פיזיולוגי ורפואי‬
‫• לפני חקר הפרמקולוגיה ההתפתחותית ויישומה‪ ,‬מינוני‬
‫תרופות בילדים נקבעו לפי נוסחאות שונות‪young’s -‬‬
‫‪rule, Clark’s rule‬‬
‫• נוסחאות אלו מניחות קשר ליניארי בין מסה לשטח גוף‪,‬‬
‫אך אנו יודעים שהליך ההתפתחות אינו ליניארי‬
‫‪3‬‬
‫• ישנו צורך להבין ולחקור יותר את "התנהגות" התרופות‬
‫בילדים‪ ,‬בכדי לפתח משטרי מינון אופטימליים‬
‫על מה נדבר?‬
‫• קביעת מינוני תרופות בילדים‬
‫• פרמקוקינטיקה בילדים‬
‫• תרופות להורדת חום‬
‫• דלקת חריפה של האוזן התיכונה‪AOM -‬‬
‫‪4‬‬
‫מינוני תרופות‬
‫טיפול תרופתי (מינון תרופה) מייצג את השלב הסופי‬
‫באבחנה הרפואית‬
‫• איך נקבעים מינוני תרופות בילדים?‬
‫‪5‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫משטרי מינון ע"פ גיל‬
‫משטרי מינון ע"פ משקל‬
‫משטרי מינון ע"פ שטח גוף‬
‫שיטה אלומטרית (‪)Allometric Scaling‬‬
‫משטרי מינון ע"פ גיל‬
‫• שינויים פרמקוקינטיים אינם‬
‫רק תלויי גיל‬
‫• ילד אידיאלי (שמן‪/‬רזה)‬
‫• פיזיולוגיה משתנה בקרב‬
‫יילודים‪ ,‬פעוטות‪ ,‬ילדים‬
‫ומתבגרים‬
‫• שיטה פרקטית‬
‫דוגמא – ‪:Paracetamol‬‬
‫‪6‬‬
‫•‬
‫מינון מקובל ‪ 15‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה‬
‫•‬
‫ילד בן ‪ 6‬חודשים שוקל ‪ 6.5‬ק"ג‬
‫•‬
‫מה המינון המתאים?‬
‫‪ 80‬מ"ג או ‪ 100‬מ"ג?‬
‫משטרי מינון ע"פ משקל‬
‫• פרמטרים פרמקוקינטיים‬
‫שמותאמים ע"פ משקל‬
‫עלולים להיות תלויי גיל‬
‫• מתן מינון יתר בילדים‬
‫גדולים ומתבגרים‬
‫• קיימת קורולוציה בין גיל למשקל‬
‫• שיטה שמתאימה לרוב‬
‫התרופות‬
‫דוגמא – ‪Po Cefuroxime‬‬
‫• ילדה בת ‪ 13‬אובחנה עם ‪ ,UTI‬שוקלת ‪ 44‬ק"ג‬
‫• מינון בילדים ‪ 20-30‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום לחלק ל‪ 2 -‬מנות‬
‫‪7‬‬
‫• ע"פ משקל צריכה לקבל ‪ 660‬מ"ג פעמיים ביום‬
‫• במבוגרים מינון מקובל ‪ 250-500‬מ"ג פעמיים ביום‬
‫‪UTI= urinary tract infection‬‬
‫משטרי מינון ע"פ שטח גוף (‪)BSA‬‬
‫צריך לחשב ‪– BSA‬‬
‫• מסובך לחישוב‬
‫• נוסחאות שונות‬
‫• לפעמים מינון יתר‬
‫ביילודים ופעוטות*‬
‫• מונע מינון יתר בילדים‬
‫גדולים‪ ,‬בהשוואה למינון‬
‫ע"פ משקל‬
‫דוגמא – ‪:IV Acyclovir‬‬
‫• ילד בן ‪ 5‬שנים‪ ,‬אובחן עם הרפס גניטלי‪ ,‬שוקל ‪ 15‬ק"ג‪ ,‬שטח גוף‬
‫‪ 0.69‬מ"ר‬
‫• ע"פ שטח גוף צריך לקבל ‪ 170‬מ"ג‪ 3 ,‬פעמים ביום (‪ 750‬מ"ג‪/‬מ"ר‪/‬יום)‪3:‬‬
‫‪8‬‬
‫• ע"פ משקל צריך לקבל ‪ 75‬מ"ג‪ 3 ,‬פעמים ביום (‪ 15‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום)‪3:‬‬
‫שיטה אלומטרית‬
‫• משמשת בעיקר לקביעת מדדים פרמקוקינטיים‬
‫במחקרים ראשוניים בחיות‬
‫• מתבססת על קשר בין תפקוד פיזיולוגי ומורפולוגיה‬
‫לבין גודל‬
‫• נותנת ערכים שדומים כשמשתמשים ב‪BSA-‬‬
‫‪9‬‬
‫• יתרונות‪/‬חסרונות דומים ל‪BSA-‬‬
‫פרמקוקינטיקה בילדים‬
‫‪10‬‬
11
Kearns L.G. et al, NEJM, 2003
‫ספיגה ‪Absorption-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪12‬‬
‫‪ pH‬בקיבה‪:‬‬
‫ניטרלי ב‪ 10-‬ימים ראשונים לחיים‬
‫יורד באיטיות ומגיע לערכי מבוגר בערך בגיל שנתיים‬
‫חומצות חלשות נספגות טוב יותר בסביבה חומצית‬
‫(‪)Phenytoin, Phenobarbitone‬‬
‫בסיסים חלשים נספגים טוב יותר בסביבה בסיסית‬
‫(‪)caffeine‬‬
‫תרופות שספיגתן מושפעת מ‪Fluconazole, Iron, :pH-‬‬
‫‪Phenobarbitone, Phenytoin, Calcium carbonate‬‬
‫ספיגה ‪Absorption-‬‬
‫• ספיגת תרופות דרך השריר‪:IM -‬‬
‫• זרימת הדם לשריר משתנה בחודש הראשון לחיים‬
‫• כך שלא ניתן להסתמך על מתן תרופות ‪IM‬‬
‫• חסרונות נוספים למתן ‪?IM‬‬
‫• ספיגה רקטלית‪:‬‬
‫• ‪ pH‬לרוב בסיסי בילדים וניטרלי במבוגרים‬
‫• מידת ה‪ FPE-‬בכבד‪ ,‬תלויה בניקוז הורידי ובאזור ההחדרה‬
‫‪13‬‬
‫• אזור נמוך‪ -‬תרופה מתפזרת בגוף לפני הגעה לכבד‬
‫• אזור גבוה‪ -‬התרופה מגיעה ישר לכבד‬
‫ספיגה ‪Absorption-‬‬
‫• ספיגה דרך העור‪:‬‬
‫• מהירה וגדולה יותר ביילודים ופעוטות‬
‫• עור דק יותר‬
‫• שטח גוף (‪ )BSA‬ביחס למשקל גדול יותר‬
‫• ספיגה גדולה יותר בקרב פגים‬
‫‪14‬‬
‫אמא מגיעה לבית מרקחת ומבקשת משחה מאלחשת‬
‫)‪ ,Emla 5% (Lidocaine+Prilocaine‬עבור בנה‪ ,‬בן ה‪8-‬‬
‫חודשים‪ ,‬ברקע ‪ G6PD‬ומטופל ב‪ Repsrim-‬עבור דלקת‬
‫בדרכי השתן ואמור לעבור ניקוז של אבצס בקרקפת‬
‫מה תייעצו לה?‬
‫ספיגה ‪Absorption-‬‬
‫• המשחה משמשת לאלחוש לפני פעילות רפואית כגון‬
‫החדרת מחט או ניתוח עור זעיר‬
‫• עד גיל ‪ 3‬חודשים יש לבדוק רמות מטהמוגלובין לפני ואחרי‬
‫(חשש למטהמוגלימבנמיה‪ -‬יכולת מופחחת של‬
‫ההמוגלובין לקשור ולשחרר חמצן)‬
‫• אין להשתמש בתינוקות עד גיל שנה שמקבלים במקביל‬
‫תרופות שעלולות לגרום למטהמוגלובינמיה‪ ,‬כגון‬
‫סולפונאימידים‬
‫• בילדים אין להשתמש במשחה על רקמות ריריות של אברי‬
‫המין‬
‫‪15‬‬
‫• כמות המשחה הנמרחת הנה תלוית גיל ומשקל ומשתנה‪,‬‬
‫כך גם זמן שהיית המשחה על הגוף‬
Absorption- ‫ספיגה‬
16
Bartelink et al, Clin Pharmacokinetic, 2006
‫נפח התפזרות ‪Distribiution Vd-‬‬
‫• בפעוטות )‪ TBW (total body water‬גבוה – ‪-80%‬‬
‫‪ 90%‬ממשקל הגוף‬
‫• כמות ה‪ TBW-‬יורדת ל‪ 60%-55%-‬בבגרות‬
‫• תכולת השומן נמוכה‪ 15%-10% -‬ממשקל הגוף‬
‫• נפח הנוזל החוץ תאי (‪ )extracellular‬גדול יותר‬
‫בפעוטות ובעיקר ביילודים בהשוואה למבוגרים‬
‫• קישור לחלבונים קטן יותר‬
‫‪17‬‬
‫• בילדים יש קורולוציה בין ‪ BSA‬לבין נפח הנוזל החוץ‬
‫תאי‬
‫נפח התפזרות ‪Distribiution Vd-‬‬
‫• תרופות עם ‪ Vd‬קטן במבוגרים יתפזרו בעיקר לנוזל החוץ‬
‫תאי‪ ,‬כך שניתן לקבוע מינון בילדים לפי ‪BSA‬‬
‫• תרופות עם ‪ Vd‬גדול במבוגרים‪ ,‬נמצאות בעיקר ברקמות‬
‫כך ש‪ Vd-‬דומה למבוגרים ואת המינון ניתן לקבוע לפי‬
‫משקל‬
‫• נפח ה‪ CNS-‬גדול יותר בילדים ואינו נמצא בקורולוציה טובה‬
‫עם ‪ BSA‬בגיל הילדות‬
‫• ה‪ BBB-‬חדיר יותר ביילודים‪ ,‬בהשוואה לילדים גדולים יותר‬
‫‪18‬‬
‫• דבר שמגדיל חשיפה של תרופות שפועלות מרכזית‪ ,‬אך גם‬
‫מגביר סיכון לת"ל‬
Distribiution Vd- ‫נפח התפזרות‬
19
Bartelink et al, Clin Pharmacokinetic, 2006
‫מטבוליזם‪Metabolism -‬‬
‫• מטורציה מאוחרת של אנזימי הכבד עלולה להיות אחראית‬
‫לתופעות טוקסיות ביילודים ופעוטות‪ -‬לדוגמא – ‪Gray baby‬‬
‫‪ - syndrome‬כלורמפניקול‬
‫• מיד לאחר הלידה‪ ,‬האנזימים המטבוליים של פזה ‪ 1‬ופזה ‪2‬‬
‫עדיין לא בשלים‬
‫• האנזימים עוברים התבגרות בשנה הראשונה לחיים‬
‫‪20‬‬
‫• האלמינציה המהירה ביותר של תרופות מתרחשת בילדים‬
‫בגיל בי"ס ומתבגרים‬
‫• קיימת קורולציה בין נפח הכבד לבין ‪ BSA‬אך הקשר אינו חד‬
‫משמעי‬
‫מטבוליזם‪Metabolism -‬‬
‫• דוגמא‪ -‬אנזימי פזה ‪IV/PO Phenytoin -)CYP’s- P-450( 1‬‬
‫• ‪ CYP2C9‬ו‪ CYP2C19 -‬אחראים למטבוליזם של ‪Phenytoin‬‬
‫זמן מחצית חיים (‪)t1/2‬‬
‫גיל‬
‫פג‬
‫שבוע ‪ 1‬לחיים (נולד בזמן)‬
‫‪ 75‬שעות‬
‫‪ 20‬שעות‬
‫שבוע ‪ 2‬לחיים (נולד בזמן)‬
‫‪ 8‬שעות‬
‫• מטבוליזם תלוי ריכוז מופיע ב‪ 10-‬ימים ראשונים לחיים‬
‫• דבר שמראה רכישה הדרגתית של פעילות של האנזימים‬
‫‪21‬‬
‫• מתבגרים מבצעים את המטבוליזם המהיר ביותר לתרופה‬
‫ולכן דורשים מינונים גבוהים‬
‫מטבוליזם‪Metabolism -‬‬
‫• דוגמא‪ -‬אנזימי פזה ‪( 2‬קוניוגציה)‪IV/PO Morphine -‬‬
‫• עובר גלוקורודינציה דרך ‪UGT2B7‬‬
‫• המטבוליזם של ‪ Morphine‬תלוי בגיל הלידה ובגיל‬
‫עצמו‬
‫• קצב המטבוליזם מתגבר פי ‪ 4‬בגיל ‪ 30‬ו‪ 40-‬שבועות‬
‫לאחר הלידה‬
‫• העלייה בקצב המטבוליזם דורשת עלייה במינונים בכדי‬
‫לשמור על אפקט אנלגטי רצוי‬
‫‪22‬‬
‫מטבוליזם‪Metabolism -‬‬
‫• דוגמא‪ ,PO Phenobarbital -‬לטיפול בפרכוסים‬
‫• עובר מטבוליזם בכבד‪ -‬הידרוקסילציה וקוניוגציה‬
‫לגלוקורוניד‬
‫‪23‬‬
‫גיל‬
‫מינון‬
‫זמן מחצית חיים‬
‫(‪)t1/2‬‬
‫יילוד (עד חודש)‬
‫‪ 3-4‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪ 45-500‬שעות‬
‫פעוט (עד שנה)‬
‫‪ 5-6‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪ 20-130‬שעות‬
‫‪ 1-5‬שנים‬
‫‪ 5-12‬שנים‬
‫מבוגר >‪ 12‬שנים‬
‫‪ 6-8‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪ 4-6‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪ 1-3‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪ 37-73‬שעות‬
‫‪ 50-140‬שעות‬
‫פינוי‪Excretion-‬‬
‫• הפינוי הכלייתי (‪ )GFR‬נמוך מיד לאחר הלידה ומגיע‬
‫לערכי מבוגר עד לגיל שנתיים‬
‫• מתרחשים בעיקר שינויים בזרימת הדם לכליות‬
‫• בילדים ‪ GFR‬מתוקן ל‪BSA-‬‬
‫• חישוב פינוי כלייתי בילדים ע"פ נוסחת ‪Schwartz‬‬
‫• לוקחת בחשבון‪ ,‬אורך‪ ,‬קריאטינין בפלסמה וקבוע‬
‫שמבטא פינוי קריאטינין ביחס לגודל‬
‫‪24‬‬
‫• מעל גיל ‪ 12‬ניתן להשתמש בנוסחת ‪Cockroft-Gault‬‬
‫פינוי‪Excretion-‬‬
‫• דוגמא – ‪IV Gentamicin‬‬
‫• אנטיביוטיקה ממשפחת ה‪Aminoglycosides-‬‬
‫• פינוי עיקרי דרך הכליות‬
‫• במבוגרים ניתנת פעם ביום‬
‫• פגים – יש לתת כל ‪ 36-48‬שעות‬
‫• יילוד – יש לתת כל ‪ 24‬שעות‬
‫• יש לנטר רמות בדם ולקבוע זמן מתן בהתאם‬
‫‪25‬‬
‫סיכום‬
‫• תהליכי ‪ ADME‬שונים בילדים בהשוואה למבוגרים‬
‫• יש לשלב בין כל הפרמטרים בכדי לקבוע משטר מינון‬
‫אופטימאלי‬
‫• שני הפרמטרים העיקריים שמשפיעים על קביעת המינון‬
‫בילדים הם ‪ Vd‬ופינוי‬
‫• לנטר רמות תרופה במידה ואפשרי‬
‫• יש צורך להכניס ילדים ליותר מחקרים קליניים בכדי‬
‫להביא למשטרי מינון בטוחים ויעילים‬
‫‪26‬‬
27
‫תרופות להורדת חום‬
‫כמה לתת?‬
‫מה יותר יעיל?‬
‫מה יותר בטוח?‬
‫‪28‬‬
‫חום בילדים‬
‫• חום מוגדר כעלייה אבנורמלית של טמפרטורת הגוף‪,‬‬
‫אשר מתרחשת כחלק מתגובה ביולוגית‬
‫• פיקוח ושליטה על חום הגוף מתבצע ע"י מערכת‬
‫העצבים המרכזית (היפותלמוס)‬
‫• בעליית חום יש שינוי בנקודת התרמורגולציה‬
‫בהיפותלמוס (שינוי ב‪)set point-‬‬
‫• סימפטום מייצג בילדים במחלות שונות‬
‫‪29‬‬
‫מדידת חום‬
‫• אתרי מדידה‪ :‬רקטום‪ ,‬בית שחי‪ ,‬מצח‪ ,‬אוזן‪ ,‬פה‬
‫• לכל אתר יש טווח טמפרטורות תקין משלו‬
‫• אתר אידיאלי למדידה?‬
‫• מדידה רקטלית ‪ Gold standard -‬ל‪core body -‬‬
‫‪temperature‬‬
‫• יחד עם זאת‪ ,‬קיים עיכוב בין ה‪core body temperature -‬‬
‫לטמפרטורה ברקטום‬
‫• טמפרטורה בבית שחי תמיד נמוכה יותר מאשר ברקטום‬
‫‪30‬‬
‫• מדידה בבית שחי‪/‬אוזן– מהיר יותר‪ ,‬קל יותר להורים ולילדים‬
‫מדידת חום‬
‫• מדידת חום בפה בילדים גדולים יותר שמשתפים‬
‫פעולה‬
‫• הטמפרטורה בפה נמוכה יותר ב‪ 0.5ºC -‬בהשוואה‬
‫לרקטום‬
‫• מדידת חום באוזן בעזרת מכשיר אינפרא‪-‬אדום‬
‫נותנת ערכים שקרובים ל‪core body temperature*-‬‬
‫• מדידת חום במצח‪ ,‬בעזרת מכשיר אינפרא‪-‬אדום‬
‫אינה מדויקת ולא מומלצת‬
‫‪31‬‬
‫טמפרטורת גוף‬
‫• טמפרטורת גוף תקינה משתנה בהתאם לגיל‪ ,‬זמן ביום‪,‬‬
‫מידת פעילות‪ ,‬מחזור חודשי ועוד‬
‫• טמפרטורת הגוף הנורמלית הממוצעת הנה ‪37ºC‬‬
‫• במחקרים חדשים יותר מדברים על טווח תקין שנע בין‬
‫‪ 37.2ºC‬בבוקר עד ‪ 37.7ºC‬בערב‬
‫• יילודים (‪ 0-28‬ימים)‪ -‬טמפרטורה תקינה ‪37.5ºC- 38ºC‬‬
‫• בתינוקות חום מוגדר כטמפרטורה רקטלית מעל ‪38ºC‬‬
‫‪32‬‬
‫• באופן כללי‪ ,‬לפעוטות וילדים קטנים יש טמפרטורת גוף‬
‫גבוהה יותר‬
‫• הסיבה היא יחס ‪ BSA/weight‬גדול יותר וקצב מטבולי גבוה‬
‫יותר‬
‫טיפול בחום‬
‫• השלב הראשון בטיפול בחום הוא לקבוע את הסיבה לחום‬
‫• לאחר שהסיבה לחום נקבעה‪ ,‬הורדת החום מיועדת להקל‬
‫על הילד‬
‫• יש לזכור כי חום אינו מחלה – מדובר בתגובה פיזיולוגית‬
‫• צעדים ראשונים להורדת חום‪ -‬אספקת נוזלים ופעילות‬
‫גופנית מצומצמת יותר‬
‫• במידה והילד אינו שותה ואינו "מתנהג כהרגלו" ניתן לתת‬
‫מוריד חום להקלה‬
‫‪33‬‬
‫• לא מומלץ להעיר ילד משינה בשביל לקבל תרופה‬
‫להורדת חום‬
‫טיפול בחום‬
‫• עדיף לקבוע מינון לתרופות להורדת חום ע"פ משקל ולא‬
‫ע"פ גיל‬
‫• בכדי להימנע ממתן מינון יתר יש להדריך את‬
‫ההורים‪/‬המטפלים בהתאם‪:‬‬
‫• לתת הוראה למינון בכתב – כמה (מ"ג) ונפח (מ"ל)‬
‫• לציין את ריכוז הפורמולציה (סירופ)‬
‫• כיצד למדוד את נפח המנה המתאימה בסירופ‬
‫• כיצד לתת‬
‫• כיצד לנטר תגובה לטיפול‬
‫‪34‬‬
‫• מתי להפסיק‬
‫• מתי לפנות לרופא‬
‫תרופות להורדת חום (אנטי‪-‬פירטיות)‬
‫• תרופות אנטי‪-‬פירטיות מטפלות בחום ע"י השבת נקודת‬
‫התרמורגולציה (‪ )set point‬למצבה הנורמלי‬
‫• התרופות השכיחות ביותר בשימוש להורדת חום‪:‬‬
‫• ‪Paracetamol‬‬
‫• ‪Ibuprofen‬‬
‫• ?‪ – Aspirin‬מתי אסור לתת?‬
‫• )‪ -Dipyrone (Optalgin‬מה המידע הקיים?‬
‫‪35‬‬
‫‪Paracetamol‬‬
‫• ‪ PO Paracetamol‬תרופת הבחירה – ותיקה ובטוחה‬
‫• מינון בילדים‪ 10-15 -‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה (מנה מקסימאלית ‪1‬‬
‫גרם)‬
‫• ניתן כל ‪ 4-6‬שעות‬
‫• אין לתת יותר מ‪ 5-‬מנות ב‪ 24-‬שעות‬
‫• מינון יומי מקסימאלי ‪ 90‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום ( ‪ 4‬גרם)‬
‫• מביא לירידה בחום ב‪1-2°C -‬‬
‫• מתחיל לעבוד תוך ‪ 30-60‬דקות‬
‫‪36‬‬
‫• אפקט מקסימאלי תוך ‪ 3-4‬שעות‬
‫• משך השפעה ‪ 4-6‬שעות‬
‫‪Paracetamol‬‬
‫• במינונים תרפויטיים לתרופה פרופיל בטיחות מצוין‬
‫• קיים במבחר צורות מתן‪ :‬סירופ‪ ,‬פתילות‪ ,‬אבקה‪ ,‬טבליות‪,‬‬
‫קפסולות‬
‫• השימוש בתרופה נקשר לסיכון מוגבר לאסתמה – אך‬
‫לא הוכח קשר של סיבה ותוצאה‬
‫• מינון יתר עלול להיות קטלני‪-‬‬
‫• במיוחד בשילוב עם תרופות לטיפול בצינון ושיעול‬
‫• כאשר אין השגחה ומעקב אחרי השימוש‬
‫‪37‬‬
‫• כאשר לא ניתנות הוראות שימוש ברורות!‬
‫‪Ibuprofen‬‬
‫• ‪ PO Ibuprofen‬תרופת הבחירה כאשר מעוניינים באפקט נוגד‬
‫דלקת בנוסף להורדת חום – לדוגמא ב‪juvenile arthritis-‬‬
‫• מינון בילדים‪ 10 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה (מנה מקסימאלית ‪ 600‬מ"ג)‬
‫• ניתן כל ‪ 6-8‬שעות‬
‫• מינון מקסימאלי יומי ‪ 40‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום (‪ 2.4‬גרם ליום)*‬
‫• מביא לירידה בחום ב‪1-2°C -‬‬
‫• מתחיל לעבוד תוך פחות מ‪ 60 -‬דקות‬
‫• אפקט מקסימאלי תוך ‪ 3-4‬שעות‬
‫‪38‬‬
‫• משך השפעה ‪ 6-8‬שעות‬
‫‪Ibuprofen‬‬
‫• אינו מומלץ בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה‬
‫• הסיבה היא תפקוד כלייתי מוגבל בהשוואה לתינוקות‬
‫גדולים יותר וילדים‪ -‬חשש לרעילות כלייתית‬
‫• בטוח כאשר ניתן במינונים תרפויטיים ועם אוכל‪/‬חלב‬
‫• ת"ל‪ :‬גירוי ודימום במערכת העיכול – מאד נדיר!‬
‫• דיווחים על פגיעה כלייתית חריפה גם במינונים תרפויטיים‬
‫• מינון יתר בעיקר בשילוב עם תרופות לצינון‬
‫• מינון יתר כנראה פחות חמור בהשוואה ל‪paracetamol-‬‬
‫‪39‬‬
‫גישה טיפולית‬
‫• בילדים ללא מחלות רקע ניתן להתחיל טיפול להורדת‬
‫חום עם ‪ paracetamol‬דרך הפה‬
‫• תרופה ותיקה ובטוחה בטווח המינונים התקין‬
‫• ‪ Ibuprofen‬דרך הפה מהווה חלופה‪ ,‬במיוחד אם‬
‫מעוניינים גם באפקט אנטי דלקתי‬
‫• במידה והחום אינו משתפר תוך ‪ 3-4‬שעות ממתן‬
‫של תרופה אחת‪ ,‬ישנו היגיון לעבור לתרופה אחרת‬
‫‪40‬‬
‫גישה טיפולית‬
‫• בילדים עם מחלות רקע יש לבחור את התרופה המתאימה‬
‫ביותר ‪ ,‬בהתאם למצב המחלה הקיים‬
‫• להימנע מ‪ paracetamol-‬בילדים עם פגיעה כבדית‬
‫• להימנע מ‪ ibuprofen-‬בילדים שמקבלים מדללי דם‬
‫במקביל או סובלים מדימום‪/‬גסטריטיס במערכת העיכול‬
‫• לשתי התרופות בסה"כ אותה יעילות‪ ibuprofen -‬עלול‬
‫לכסות יותר שעות ולדרוש מינון פחות תכוף‬
‫• ההחלטה הסופית תלוה בגיל הילד‪ ,‬מחלות רקע‪,‬‬
‫העדפת ההורים והעדפת הילד עצמו!‬
‫‪41‬‬
‫גישה טיפולית‬
‫• אין הוכחות ליתרון במתן מתחלף‪/‬לסירוגין של‬
‫‪ Ibuprofen‬ו‪Paracetamol-‬‬
‫• אומנם מדובר בפרקטיקה רווחת בקרב הורים רבים‬
‫• אין מידע לגבי בטיחות ויעילות ל משטר שכזה‬
‫• ארגון הילדים האמריקאי מדווח כי משטר טיפול משולב‬
‫עלול להוביל לטעות במינונים ול‪“fever phobia”-‬‬
‫‪42‬‬
‫• ארגון הבריאות הבריטי מציע שימוש במשטר טיפול‬
‫משולב במידה והילד ממשיך לסבול ולהרגיש חוסר‬
‫נוחות לפני מתן המנה הבאה‬
‫ניטור‬
‫• טיפול אנטי‪-‬פירטי נועד בכדי לשפר את הרגשת הילד‬
‫החולה ולגרם להרגשה נוחה יותר‬
‫• חשוב להנחות את ההורים‪/‬המטפלים לעקוב אחרי‬
‫המראה הכללי של הילד‪ ,‬מידת פעילות‪ ,‬צריכת‬
‫נוזלים יותר מאשר מעקב אחרי הטמפרטורה‬
‫עצמה!‬
‫• במידה וחום נמשך מעבר ל‪ 4-5 -‬ימים ואינו משתפר‬
‫תחת אנטיפרטיקה וממשיך לעלות‬
‫• יש לפנות לרופא‪/‬ה מטפלים‬
‫‪43‬‬
‫‪Aspirin‬‬
‫• ‪ Aspirin‬אינו מהווה טיפול בחירה להורדת חום‬
‫• מאושר ע"י ה‪ FDA-‬להורדת חום מגיל ‪ 12‬ומעלה‬
‫• אין להשתמש בילדים מתחת לגיל ‪ 16‬עם תסמיני‬
‫שפעת‪/‬אבעבועות רוח מחשש ל‪Reye’s syndrome-‬‬
‫• מינון בילדים‪ 10-15 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה כל ‪ 4-6‬שעות‬
‫• מינון מקסימאלי יומי‪ 60-80 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום (‪ 4‬גרם ל‪24 -‬‬
‫שעות)‬
‫• אינו קיים בסירופ‬
‫‪44‬‬
‫• משמש בעיקר בילדים במחלות אינפלמטוריות ולא כמוריד‬
‫חום או משכך כאבים‬
‫‪Dipyrone- Optalgin‬‬
‫• אינו רשום בארה"ב ולכן מידע אודות בטיחות מוגבל‬
‫• מאושר לשימוש במשרד הבריאות מגיל ‪ 3‬חודשים ומעלה‬
‫• טווח מינונים בילדים‪ 8-16 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה‬
‫• מינון רווח בפרקטיקה‪ 10 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה‬
‫• תדירות מתן כל ‪ 6-8‬שעות‬
‫• ת"ל‪ :‬אגרנוליציטוזיס‬
‫‪45‬‬
‫• בבית חולים ניתן לילדים שאינם מגיבים ל‪Paracetamol-‬‬
‫או ‪ Ibuprofen‬או שאינם מסוגלים לבלוע‪ ,‬בהוראות רופא‬
‫בלבד!‬
‫טיפולים נוספים‬
‫• קירור חיצוני לא הוכיח יעילות בהורדת חום בהשוואה‬
‫לתרופות להורדת חום‬
‫• גורם ליותר תחושת אי נוחות בקרב הילדים‬
‫• קירור חיצוני אינו משנה את נקודת התרמורגולציה ( ‪set‬‬
‫‪ )point‬ולכן שימוש בקירור חיצוני בלבד להורדת חום יוביל‬
‫לעלייה בייצור החום ע"י הגוף‬
‫• ניתן לשקול קירור חיצוני‪ ,‬כטיפול נוסף כאשר יש צורך‬
‫בהורדה מהירה של החום‬
‫• יש לתת תרופה להורדת חום ‪ 30‬דקות לפני ביצוע קירור‬
‫חיצוני‬
‫• עדיף להשתמש בספונג'ה לחה מאשר טבילה באמבטיה‬
‫‪46‬‬
‫• עדיף להשתמש במים פושרים ולא קרים‬
‫פרכוסי חום‬
‫• פרכוסי חום מהווים סיבה שכיחה לפרכוסים בילדים קטנים‬
‫• שכיחות של ‪ 2%-4%‬בילדים מגיל חצי שנה עד ‪ 5‬שנים‬
‫• למרות שכיחות חזרה גבוהה‪ 30-50% -‬אין המלצה לגבי‬
‫מתן טיפול מונע‬
‫• הגדרה‪:‬‬
‫‪‬פרכוס שמקושר לחום גבוה‪ -‬מעל ‪38ºC‬‬
‫‪‬ילד מתחת לגיל ‪ 6‬שנים‬
‫‪‬ללא זיהום או דלקת של מערכת העצבים המרכזית‬
‫‪47‬‬
‫‪‬ללא מחלה מטבולית אקוטית‬
‫‪‬ללא היסטוריה של פרכוסים‪ ,‬ללא חום‬
‫פרכוסי חום‬
‫• הטיפולים המקובלים למניעת חזרה של פרכוסי חום הם נוגדי‬
‫פרכוסים ומורידי חום‬
‫• בגלל שלרוב החום קודם לפרכוס‪ ,‬הרבה פעמים רופאים‬
‫ימליצו על מורידי חום‪ ,‬בזמן מחלת חום בילדים שחוו פרכוס‬
‫חום‬
‫• מטרת מורידי החום היא למנוע את חזרת הפרכוס‬
‫• מחקר יפני הראה ש‪ 40%-‬מרופאי הילדים ממליצים על מתן‬
‫מורידי חום למניעת חזרה‬
‫‪48‬‬
‫• וכ‪ 85% -‬מההורים מאמינים כי יהיה פרכוס במידה ולא‬
‫ייטפלו בחום‬
‫פרכוסי חום‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בסקירה סיסטמטית של הספרות הקיימת נמצא כי מורידי‬
‫חום אינם יעילים בהורדת התדירות של פרכוסי חום‬
‫בנוסף מורידי חום לא היו יעילים בהורדת החום באירועי חום‬
‫שבהם היה פרכוס‬
‫בחלק מהמחקרים השתמשו במינונים נמוכים מהמקובל של‬
‫מורידי חום‬
‫הרבה פעמים הורים מדווחים שנתנו מינון מופחת של‬
‫התרופה בגלל מתן תכוף סביב המחלה‬
‫ישנו צורך במחקרים נוספים לקביעת יעילות התרופות‬
‫ולחינוך המטפלים למתן נכון של מורידי חום‬
‫‪49‬‬
‫‪Rosenbloom et al, 2013, European Journal of Pediatric Neurology‬‬
50
‫דלקת חריפה של האוזן התיכונה‬
‫‪Acute Otitis Media - AOM‬‬
‫‪51‬‬
‫‪AOM‬‬
‫• ‪ AOM‬מוגדרת כנוכחות של נוזל באוזן התיכונה‪ ,‬שמלווה‬
‫בתסמיני מחלה אקוטית וסימנים וסימפטומים של דלקת‬
‫של האוזן התיכונה (‪ Bulging‬של עור התוף)‬
‫• ‪ AOM‬מהווה את האבחנה השכיחה ביותר בקרב ילדים‬
‫שמבקרים במרפאה‬
‫• הסיבה השכיחה ביותר למתן אנטיביוטיקה בילדים‬
‫• ‪ AOM‬עלולה להופיע בכל גיל אך שכיחה ביותר בפעוטות‬
‫• מעט שכיחה יותר בבנים‬
‫‪52‬‬
‫• ‪*Otitis media with effusion‬‬
AOM
53
‫‪AOM‬‬
‫• בעשור האחרון האפידמיולוגיה והמיקרוביולוגיה של‬
‫המחלה השתנתה בעקבות‪:‬‬
‫‪‬הכנסת חיסונים ל‪( strep pneumoniae -‬פנאומוקוק)‪-‬‬
‫‪ PVC-7‬ב‪ 2000 -‬ו‪ Prevnar 13-‬ב‪2010-‬‬
‫‪‬פרסום קווי מנחה מעודכנים (‪ 2004‬ו‪ )2013 -‬לאבחון של‬
‫‪AOM‬‬
‫‪‬מסע תעמולה של ה‪ CDC-‬למניעת שימוש לא מושכל‬
‫באנטיביוטיקה‬
‫‪54‬‬
‫‪AOM‬‬
‫• גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪‬גיל – פיק בגיל ‪ 6-18‬חודשים‬
‫‪‬היסטוריה משפחתית‪ -‬גורמים גנטיים?‬
‫‪‬כניסה למעון‬
‫‪‬הנקה – (אי הנקה או הנקה מוגבלת)‬
‫‪‬עישון‪/‬זיהום אוויר‬
‫‪‬שימוש במוצץ‬
‫‪55‬‬
‫‪‬עונה (חורף)‬
‫‪AOM‬‬
‫• פתוגנזה‪:‬‬
‫‪56‬‬
AOM
:‫• מיקרוביולוגיה‬
S. pneumoniae, nontypeable Haemophilus :‫• חיידקים‬
influenzae, Moraxella catarrhalis
‫ עמידות משתנה‬,AOM-‫ הכי שכיח ב‬-S. Pneumoniae •
‫לפנצלין ברחבי העולם‬
‫עיקשת ואלו‬/‫ חוזרת‬AOM ‫• יותר עמידות בקרב ילדים עם‬
‫שטופלו לאחרונה באנטיביוטיקה‬
respiratory syncytial virus (RSV), influenza :‫• וירוסים‬
viruses, adenoviruses, human metapneumovirus
57
‫קליניקה‬
‫• סימנים וסימטופמים‪:‬‬
‫• בפעוטות‪ -‬סימנים לא ספציפיים‬
‫‪‬אי שקט‬
‫‪‬חום‬
‫‪‬אפטיות‬
‫‪‬הקאות ושלשולים‬
‫‪‬כאב באוזן‬
‫‪58‬‬
‫‪‬חוסר תיאבון‬
‫סיבוכים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫איבוד שמיעה‬
‫הפרעה באיזון ושווי משקל‬
‫פרפורציה של הממברנה‬
‫‪Chronic suppurative otitis media‬‬
‫• ‪Mastoiditis‬‬
‫‪59‬‬
‫טיפול ב‪AOM -‬‬
‫• ישנה חשיבות לדייק באבחנה של ‪ ,AOM‬בכדי לטפל‬
‫בהתאם בילדים שצריכים אנטיביוטיקה‬
‫• ולהימנע ממתן אנטיביוטיקה בילדים עם ‪otitis media‬‬
‫‪with effusion‬‬
‫• אבחנה מדויקת מונעת שימוש מיותר באנטיביוטיקה‬
‫שעלול להוביל ליצירת זני חיידקים עמידים‬
‫• עם טיפול אנטיביוטי הסימנים והסימפטומים של‬
‫‪ AOM‬נעלמים‪/‬משתפרים תוך ‪ 24-72‬שעות‬
‫‪60‬‬
‫טיפול סימפטומטי‬
‫• משככי כאבים ‪:‬‬
‫• כאב הוא הסימפטום השכיח והמשמעותי ביותר ב‪AOM-‬‬
‫• ההמלצה היא לטפל בכאב ללא קשר למתן טיפול‬
‫אנטיביוטי‬
‫• משככי כאבים סיסטמיים‪ Paracetamol :‬או ‪Ibuprofen-‬‬
‫‪61‬‬
‫• משככי כאבים מקומיים‪ Benzocaine :‬מקומי בילדים מעל‬
‫גיל שנתיים – אין להשתמש ב‪ Benzocaine-‬כאשר יש‬
‫פרפורציה של ה‪( tympanic membrane -‬עור התוף)‬
‫טיפול סימפטומטי‬
‫• נוגדי גודש ואנטי היסטמינים‪:‬‬
‫• לא מומלץ להשתמש בנוגדי גודש ואנטי היסטמינים‬
‫לטיפול סימפטומטי ב‪AOM-‬‬
‫• במחקרים לא נמצאה תועלת ותרופות אלו עלולות לעכב את‬
‫היעלמות הנוזל מהאוזן‬
‫• ת"ל – סדציה‪ ,‬עירור פרודוקסאלי של מערכת עצבים מרכזית‬
‫• במידה ויש מרכיב אלרגי ניתן לשקול מתן אנטי היסטמינים –‬
‫תועלת מול סיכון‬
‫‪62‬‬
‫• לא ניתן לנפק תרופות אלו ללא מרשם מתחת לגיל שנתיים‬
‫טיפולים סימפטומטיים נוספים‬
‫• הסחת דעת‬
‫• שמן זית‬
‫• תמציות צמחיות (שום‪ ,‬היפריקום ועוד)‬
‫• קירור‪/‬חימום האוזן‬
‫‪63‬‬
‫גישה טיפולית‬
‫‪ .1‬טיפול אנטיביוטי מידי‬
‫‪- Watchful waiting .2‬מעקב–אחרי הסימפטומים‬
‫ב‪ 24-72-‬ראשונות לפני התחלת טיפול‬
‫אנטיביוטי‬
‫‪64‬‬
‫המלצות ‪2013 AAP‬‬
‫גיל‬
‫גישה טיפולית‬
‫מתחת לגיל חצי שנה‬
‫לתת מיד טיפול אנטיביוטי מתאים‬
‫מגיל חצי שנה ועד גיל שנתיים ונראים‬
‫חולים וטוקסיים‪ ,‬כאב אוזניים מעל ‪48‬‬
‫שעות‪ ,‬טמפרטורה מעל ‪39°C‬‬
‫לתת מיד טיפול אנטיביוטי מתאים‬
‫מגיל חצי שנה ועד שנתיים עם סימנים‬
‫וסימפטומים לא חמורים‪ ,‬דלקת חד‬
‫צדדית ואינם מדוכאי חיסון‬
‫לתת מיד טיפול אנטיביוטי מתאים‬
‫או‬
‫‪( Watchful waiting‬מעקב)‬
‫מעל לגיל שנתיים – עם סימנים‬
‫‪65‬וסימפטומים לא חמורים‪ ,‬דלקת חד‬
‫צדדית ואינם מדוכאי חיסון‬
‫‪( Watchful waiting‬מעקב)‬
‫‪AAP-American Academy of Pediatrics‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‬
‫כיצד לבחור את הטיפול האנטי‪-‬ביוטי‬
‫המתאים ביותר?‬
‫• יעילות קלינית ומיקורביולוגית‬
‫• טעם ההכנה האנטיביוטית (ילדים מסרבים לקחת‬
‫‪)Susp. Cefuroxime‬‬
‫• ת"ל מינמליות ונסבלות‬
‫• נוחיות משטר המינונים‬
‫‪66‬‬
‫• עלות‬
‫טיפול קו ראשון (‪)1‬‬
‫• )‪Amoxicillin (Moxypen/Moxyvit‬‬
‫• כשיש סיכון נמוך לעמידות ‪-‬לא קיבלו טיפול‬
‫אנטיביוטי ב‪ 30-‬ימים אחרונים‬
‫• המינון הוא ‪ 90‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום מחולק ל‪ 2 -‬מנות (מקסימום‬
‫‪ 3‬גרם ליום)‬
‫תינוק ששוקל ‪ 8‬ק"ג‪ ,‬מה המנה של ‪ Amoxicillin‬שיקבל‬
‫במ"ג ומה הנפח הנשאב מ‪Susp. Amoxicillin -‬‬
‫)‪?(250mg/5ml‬‬
‫‪67‬‬
‫מינון יומי של ‪ 720‬מ"ג‪ 360 ,‬מ"ג למנה‪ ,‬כלומר ‪ 7.2‬מ"ל‬
‫פעמיים ביום‬
‫טיפול קו ראשון (‪)1‬‬
‫• )‪Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin‬‬
‫‪ .1‬בילדים שקיבלו טיפול אנטיביוטי ב‪ 30-‬ימים אחרונים‬
‫– סיכון מוגבר לעמידות לבטא לקטמים‬
‫‪ .2‬סובלים במקביל מ‪purulent conjunctivitis*-‬‬
‫• המינון הוא ‪ 90‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום של ‪ Amoxicillin‬ו‪6.4 -‬‬
‫מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום של ‪ Clavulanate‬מחולק ל‪ 2-‬מנות‬
‫‪68‬‬
‫• מהווה טיפול קו (‪ )2‬בילדים שנכשלו על טיפול ב‪-‬‬
‫‪Amoxicillin‬‬
‫טיפול קו ראשון (‪)1‬‬
‫• בחולים עם תגובת רגישות מסוג ‪ 1‬לפנצלינים (שוק‬
‫אנפילקטי) ניתן לתת‪:‬‬
‫• )‪*Macrolides (clarithromycin, azithromycin‬‬
‫• ‪Clindamycin‬‬
‫• ‪ – Macrolides‬אינם יעילים נגד ‪ H.influenza‬וכשליש מה‪S. -‬‬
‫‪ Pneumoniaue‬עמידים ל‪Macrolides-‬‬
‫• בחולים עם תגובות רגישות לא מסוג ‪ 1‬ניתן לתת‪:‬‬
‫‪69‬‬
‫• ‪PO Cefuroxime‬‬
‫• ‪( IV/IM Ceftriaxone‬קו (‪))3‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‬
‫המינון הסטדנרטי של ‪ Amoxicillin‬בילדים‪ ,‬עם זיהומים‬
‫אחרים הוא ‪ 50‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬ב‪ AOM-‬מעלים את המינון ל‪-‬‬
‫‪ 90‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‪ ,‬מדוע?‬
‫• העלייה במינון מספקת עלייה בריכוז האנטיביוטיקה באוזן‬
‫התיכונה‬
‫• העלייה במינון מספקת פעילות אנטי‪-‬מיקרוביאלית כנגד‬
‫רוב זני ה‪ S. Pneumoniae-‬שעמידים לפנצלין (התגברות‬
‫על עמידות)‬
‫‪70‬‬
‫*רק ‪ 2%‬מזניה‪ S. Pneumoniae-‬לא יגיבו למינון גבוה של‬
‫פנצלין‬
‫דרדס‪-‬תינוק ‪,‬בן שנתיים וחצי ושוקל ‪ 14‬ק"ג אובחן עם ‪AOM‬‬
‫והוחל טיפול אנטיביוטי‪ ,‬לפני שבועיים סבל מדלקת בדרכי‬
‫השתן שטופלה ב‪ ,Amoxicillin -‬בשל כך הרופא המטפל רשם‬
‫לו ‪Amoxicillin-Clavulanate‬‬
‫אתם מקבלים את המרשם הבא‪:‬‬
‫‪Susp. Amoxicillin 400mg/5ml-Clavulanate 57mg/ 5ml‬‬
‫‪7.8 ml (630 mg) X2/day‬‬
‫‪For 10 days‬‬
‫‪71‬‬
‫האם תקין?‬
‫‪‬ע"פ המשקל (‪ 14‬ק"ג)‪ ,‬הילד מקבל מינון של ‪Amoxicillin‬‬
‫לפי ‪ 90‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫‪‬המנה מחולקת לשניים‬
‫• אז מה הבעיה?‬
‫• ישנה הגבלה למינון היומי המקסימאלי של ‪– Clavulanate‬‬
‫‪ 6.4‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום‬
‫• ע"פ חישוב יוצא שהילד יקבל ‪ 12.7‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום של‬
‫‪Clavulanate‬‬
‫• מינון חורג גורם לתופעות לוואי במערכת העיכול‪ :‬כאבי‬
‫בטן ושלשולים‬
‫‪72‬‬
‫כיצד ניתן להתגבר על הבעיה?‬
‫ לבין‬Amoxicillin (Moxypen) ‫• ניתן לשלב בין תכשיר של‬
Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin) ‫תכשיר של‬
:‫• במקרה זה‬
Amoxicillin-‫יום מתכשיר ה‬/‫ק"ג‬/‫ מ"ג‬50 ‫• נותנים‬
Amoxicillin-Clavulanate ‫יום מתכשיר‬/‫ק"ג‬/‫ מ"ג‬40 ‫• נותנים‬
RX.
Susp. Amoxicillin 250mg/5ml
7ml (350mg)X2/day
Susp . Amoxicillin 400mg/5ml-Clavulanate 57mg/ 5ml
3.5ml (280mg)X2/day
For 10 days
73
‫פתרון נוסף‬
‫• בשנה האחרונה משווקת בארץ פורמולציה חדשה של‬
‫)‪Amoxicillin-Clavulanate (Augmentin‬‬
‫‪• Augmentin ES‬‬
‫‪• Amoxicillin 600mg/5ml /Clavulanate 42.9mg/5ml‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪74‬‬
‫רשומה לטיפול ב‪ AOM-‬בילדים‬
‫מגיל ‪ 3‬חודשים לפחות‬
‫משקל נמוך מ‪ 40-‬ק"ג‬
‫כשיש חשד גבוה לזיהום ב‪ S. Pneumoniae-‬עמיד‬
Augmentin ES
1:14 ‫ הוא‬Clavulanate-‫ לבין ה‬Amoxicillin-‫• היחס בין ה‬
6.4-‫ ו‬Amoxicillin ‫יום של‬/‫ק"ג‬/‫ מ"ג‬90 ‫• מאפשר מתן של‬
‫ בתכשיר אחד‬, Clavulanate ‫יום של‬/‫ק"ג‬/‫מ"ג‬
-‫ לבין ה‬Amoxicillin-‫• בתכשירים האחרים היחס בין ה‬
1:7 ‫ הוא‬Clavulanate
RX.
Susp . Amoxicillin 600mg/5ml-Clavulanate 42.9mg/ 5ml
5.2ml (630mg)X2/day
For 10 days
‫תינוק‬-‫ק"ג יקבל דרדס‬/‫כמה מ"ג‬
?‫ במקרה זה‬Clavulanate ‫של‬
75
‫טיפול מקומי באנטיביוטיקה‬
‫• טיפול באנטיביוטיקה מקומית –‪:Ciprofloxacin/Ofloxacin‬‬
‫• הוכח כאקוולנטי לטיפול אנטיביוטי דרך הפה במקרים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫• ‪ -Otorrhea‬הפרשה מהאוזניים‬
‫• ‪otitis externa - Suppurative otits media‬‬
‫• ילדים עם ‪tympanostomy tubes‬‬
‫‪76‬‬
‫משך טיפול‬
‫‪77‬‬
‫גיל ומצב מחלה‬
‫משך טיפול‬
‫• ילדים מתחת לגיל שנתיים‬
‫• ‪ AOM‬עם פרפורציה של‬
‫הממברנה‬
‫• ילדים עם היסטוריה של ‪AOM‬‬
‫חוזרים‬
‫• ילדים מעל גיל שנתיים‬
‫• ‪ AOM‬ללא פרפורציה של‬
‫הממברנה‬
‫• ללא היסטוריה של ‪ AOM‬חוזרים‬
‫‪ 10‬ימים‬
‫מה הרוב עושים בפועל?‬
‫‪ 5‬עד ‪ 7‬ימים‬
‫נותנים ‪ 7-10‬ימים‬
‫כישלון טיפולי‬
‫• מוגדר כחוסר שיפור תוך ‪ 48-72‬שעות בחולה שמטופל‬
‫אנטיביוטית‬
‫• כישלון טיפולי מעיד על‪:‬‬
‫• טיפול ראשוני לא מספק‬
‫• נוכחות של מחלה אחרת‬
‫‪78‬‬
‫• טיפול לא מספק לרוב מעיד על נוכחות של חיידקים‬
‫שעמידים לבטא לקטמזות או זיהום בשל פתוגנים פחות‬
‫שכיחים כגון ‪Staphylococcus aureus‬‬
‫כישלון טיפולי‬
‫• חולים שקיבלו מינון גבוה של ‪ Amoxicillin‬יש לתת להם‬
‫‪( Amoxicillin-Clavulanate‬קו (‪))2‬‬
‫• התרופה יעילה נגד רוב זני החיידקים שגורמים ל‪AOM-‬‬
‫ומייצרים בטא לקטמזות‬
‫• טיפולים אלטרנטיביים‪:‬‬
‫• ‪ 50( IM/IV Ceftriaxone‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום) פעם ביום‪ ,‬סה"כ ‪1-3‬‬
‫מנות – (קו (‪))3‬‬
‫• ‪ 30( PO Cefuroxime‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום) לחלק ל‪ 2-‬מנות‬
‫‪79‬‬
‫• ‪ Macrolides‬או ‪ – Trimethoprim-Sulfamethoxazole‬אינם‬
‫מומלצים לאחר כישלון טיפולי!‬
‫סיכום‬
‫• ישנה חשיבות לאבחן נכון ‪ – AOM‬בכדי להימנע‬
‫מטיפולים מיותרים‬
‫• לשיכוך הכאב מומלץ שימוש במשככי כאב כגון‬
‫‪ Paracetamol‬ו‪Ibuprofen -‬‬
‫• משככי כאבים מקומיים אינם מומלצים מתחת לגיל‬
‫שנתיים וכשיש פרפורציה של עור התוף‬
‫• שימוש בנוגדי גודש ואנטי היסטמינים אינו מומלץ‬
‫‪80‬‬
‫• טיפול אנטיביוטי תלוי בגיל הילד ובסימנים‬
‫והסימפטומים‬
‫• טיפול קו (‪ Amoxicillin -)1‬במינון גבוה‬
‫המשך יום טוב ‪‬‬
‫‪81‬‬