Transcript זיהומים במערכת העצבים המרכזית - לאתר הסטודנטים

‫בית הספר לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‬
‫סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות‬
‫מחלה זיהומית מאיימת חיים‪:‬‬
‫זיהומים במערכת העצבים המרכזית‬
‫יולה אוליאל‬
‫‪RN, MSc‬‬
• Meningitis
• Brain Abscess
• Encephalitis
• Creutzfeld-Jakob Disease
‫מנינגיטיס‪:‬‬
‫דלקת קרומי המוח – במוח הגדול ובחוט השדרה‬
‫הגנות המוח מפני זיהום‪:‬‬
‫עצם הגולגולת ‪Skull‬‬
‫קרומי המוח ‪Meninges‬‬
‫מחסום דם‪-‬מוח ‪Blood-Brain Barrier‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫סימנים קליניים‬
‫זיהום סיסטמי‬
‫חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬כאבי שרירים‬
‫גירוי מנינגיאלי‬
‫קשיון עורף‪ ,‬כאב ראש‬
‫סימני קרניג וברודזינסקי‬
‫דלקת בכלי דם מוחיים‬
‫פרכוסים‬
‫בצקת מוחית‬
‫שינוי במצב הכרה‪ ,‬פרכוסים‬
‫מנינגיטיס – גורמים‪:‬‬
‫◄ וירוסים‬
‫◄ חידקים‬
‫◄ פטריות‬
‫◄ מיקרואורגניזמים אחרים‬
‫◄ תאים ממאירים‬
‫◄ תרופות‪ ,‬חומרי ניגוד‬
‫◄ דם – פגיעת ראש‪ ,‬דמם תת עכבישי‬
‫‪ – Septic meningitis‬נגרם על ידי חידק‬
‫‪ – Aseptic meningitis‬נגרם על ידי גורם אחר‪:‬‬
‫◄ וירוס‬
‫◄ גירוי מנינגיאלי‪:‬‬
‫‪ -‬דימום‬
‫ זיהום‬‫ מחלה ממארת‬‫ מנינגיטיס חריפה‬‫‪ -‬מנינגיטיס כרונית‬
‫מנינגיטיס חריפה – סימנים וסימפטומים‬
‫• בחילות‪ ,‬הקאות‬
‫• חום גבוה )‪(38 – 39° C‬‬
‫• כאבי ראש קשים‬
‫• קשיון עורף‬
‫• אי סבילות לאור‬
‫• ישנוניות‪ ,‬בלבול‬
‫• כאבי מפרקים‬
‫• התכווצויות‬
‫• שינוי במצב הכרה‬
‫שלושת הסימנים הקלאסיים‪:‬‬
‫‪ .1‬חום גבוה‬
‫‪ .2‬קשיון עורף‬
‫‪ .3‬שינויים במצב הכרה‬
‫אם שלושת הסימנים לא נמצאים – האבחנה‬
‫נשללת‬
‫סימני גירוי מנינגיאלי‬
‫סימן ברודזינסקי ‪Brudzinski’s sign‬‬
‫סימן קרניג ‪Kernig’s sign‬‬
‫בשכיבה על הגב‬
‫כאשר הירך בכיפוף –‬
‫בכיפוף הצוואר – ירכיים וברכיים‬
‫מתכופפות‬
‫לא ניתן ליישר את הברך‬
‫בכיפוף רגל אחת – כיפוף דומה ברגל‬
‫השניה‬
‫מנינגיטיס ויראלית‬
‫◄ רוב המקרים של מנינגיטיס חריפה‬
‫◄ אבחנה מבדלת בין ויראלית לחיידקית – מאוד חשובה‬
‫(טיפול שונה!)‬
‫◄ מהלך המחלה – בדרך כלל ‪ 4‬עד ‪ 10‬ימים‬
‫ברוב המקרים החלמה מלאה‬
‫◄ השפעות לטווח ארוך‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬דיכאון‬
‫הגורמים העיקריים‬
‫• ‪ – Enterovirus‬במקרים רבים ילדים‬
‫• )‪ – Herpesvirus (HSV‬מבוגרים וילדים מעל ‪ 6‬חודשים‬
‫• ‪ – Flaviviruses‬תלויים במיקום גאוגרפי ובעונה (קדחת המוח‬
‫היפנית‪ ,‬לדוגמה)‬
‫• אחרים – ‪ – Varicella Zoster ,CMV‬בעיקר במדוכאי חיסון‬
‫דרכי חדירת הוירוסים ל‪:CNS-‬‬
‫התרבות מחוץ ל‪ CNS-‬וחדירה דרך הדם‬
‫חודרים את ה‪ BBB-‬ישירות או בתוך לויקוציטים נגועים‬
‫חדירה דרך עצבים פריפריים או עצבים קרניאליים‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫‪ – Enterovirus‬דומה למנינגיטיס חידקית‬
‫• נוכחות אי סבילות לאור‬
‫• פריחה – מעלה חשד ל ‪meningococcus‬‬
‫• תחלואה משמעותית (ימי אשפוז‪ ,‬ימי‬
‫חופשת מחלה)‬
‫• סיבוכים – נדירים‪ ,‬בעיקר במדוכאי חיסון‬
‫‪ – Herpesviruses‬דומה לסוגים אחרים של‬
‫מנינגיטיס‬
‫• בעיקר כאבי ראש‪ ,‬קשיון עורף וחום‬
‫• סיבוכים נוירולוגיים יותר שכיחים‪ ,‬בד"כ‬
‫מחלימים תוך ‪ 6‬חודשים‬
‫• ‪ - 10-30%‬מחלה חוזרת‪ ,‬עד ‪ 3‬חודשים לאחר‬
‫סיום הטיפול‬
‫‪ – Flaviviruses‬מועברים על ידי בעלי חיים‬
‫(יתושים‪ ,‬קרציות)‬
‫מחלה אטיפית‪ ,‬אסימפטומטית בהרבה מקרים‪,‬‬
‫מחלת חום קלה‬
‫אחוז קטן מפתחים מנינגיטיס טיפוסית‬
‫סיבוכים – יותר בקשישים ומדוכאי חיסון‬
‫מנינגיטיס ויראלית ‪ -‬אבחנה‬
‫• ‪ – CSF – Lumbar Puncture‬עליה‬
‫בלימפוציטים‪ ,‬עליה בחלבון‪ ,‬גלוקוז לרוב‬
‫בנורמה‬
‫• בדיקות וירוסים – ‪ ,CSF‬דם או שתן (יקר‪,‬‬
‫לוקח זמן‪ ,‬לא תמיד רגיש)‬
‫• תרביות ממשטח גרון או בדיקת צואה – לא‬
‫תמיד ספציפי ורגיש‬
‫מנינגיטיס ויראלית – טיפול‬
‫• בידוד?‬
‫• האם בידוד?‬
‫• איזה סוג בידוד?‬
‫טיפול תרופתי ‪:‬‬
‫• ‪ - ACYCLOVIR‬מתאים רק ל ‪HSV‬‬
‫• ‪ – IV Immunoglobulin‬למדוכאי חיסון‬
‫טיפול תומך ‪:‬‬
‫• הורדת חום‬
‫• מתן נוזלים‬
‫• טיפול בהתכווצויות‬
‫מנינגיטיס חיידקית‬
‫• מחלה מאיימת חיים – תמותה עד ‪30%‬‬
‫• מתפתחת במהירות‬
‫• "חידק טורף"‬
‫מנינגיטיס חידקית – הגורמים השכיחים‬
‫• ‪ ,47% – Streptococcus pneumoniae‬בעיקר במבוגרים‬
‫• )‪25% – Neisseria meningitidis (Meningococcus‬‬
‫• חידקים אחרים – נדיר יותר (‪ 25%‬מסך המקרים) ‪:‬‬
‫חיידקי מעיים – בזקנים ובמדוכאי חיסון‬
‫• ‪ – Haemophilus influenzae‬בילדים ומבוגרים צעירים‬
‫בעבר שכיח‪ ,‬כיום אחוז מאוד נמוך (חיסון)‬
‫נשאי ‪: meningococci‬‬
‫• ‪ 10%‬באוכלוסיה הכללית‬
‫• ‪ 25%‬בגילאי ‪19 – 15‬‬
‫• מתוכם – כ‪ 1%-‬מתפתח למחלה פעילה‬
‫• החידק מתקיים רק בבני אדם (לא בסביבה ולא בבעלי חיים)‬
‫• דרך הדבקה – הפרשות דרכי הנשימה העליונות‬
‫• תקופת דגירה – ‪ 2‬עד ‪ 10‬ימים‬
‫‪Meningococcemia‬‬
‫• חדירת חידקי ‪ meningococci‬לזרם הדם‬
‫• תמותה – ‪10%‬‬
‫• סיבוכים לטווח ארוך – בין ‪ 11%‬ל‪:19% -‬‬
‫• הפרעות נוירולוגיות‬
‫• פגיעה בשמיעה‬
‫• נמק בגפיים‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫• בשעות הראשונות – סימנים וסימפטומים לא ספציפיים‬
‫• נוכחות לפחות שנים מתוך ארבעה‪:‬‬
‫• כאב ראש‪ ,‬חום‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬שינוי במצב הכרה‬
‫• פריחה – ‪petechial rash‬‬
‫• תסמונות זיהומיות‪:‬‬
‫ ‪pneumonia‬‬‫ ‪otitis media‬‬‫ ‪septic arthritis‬‬‫‪pericarditis -‬‬
‫מנינגיטיס חידקית ‪ -‬אבחנה‬
‫ביצוע ניקור מותני – חובה!‬
‫ממצאים ב‪: CSF-‬‬
‫• לחץ גבוה‬
‫• עליה בתאים לבנים‬
‫• עליה בחלבון‬
‫• ירידה בגלוקוז‬
‫מנינגיטיס חידקית – טיפול‬
‫• טיפול אנטיביוטי – התחלה מיידית‪:‬‬
‫‪Vancomycin + 3rd generation cephalosporin +‬‬
‫‪Ampicillin‬‬
‫• בידוד נשימתי ל‪ 24-‬שעות – בחשד ל‪,meningococcus -‬‬
‫אין צורך בבידוד אם בודד חידק אחר‬
‫• טיפול בסטרואידים – ‪ IV Dexamethasone‬למשך ‪ 4‬ימים –‬
‫מוריד תמותה וסיבוכים‬
‫מנינגיטיס חיידקית ‪ -‬טיפול ביחידת טיפול נמרץ‬
‫מערכת העצבים המרכזית‪:‬‬
‫מעקב לחץ תוך גולגלתי‬
‫בדיקות ניקור מותני‬
‫ניקוז במקרה של הידרוצפלוס‬
‫מעקב ‪EEG‬‬
‫דרכי הנשימה‪:‬‬
‫אינטובציה ‪ /‬הנשמה במקרה הצורך‬
‫מתן תמיכה נשימתית‬
‫לב וכלי דם‪:‬‬
‫טיפול בהלם ספטי – שמירה על לחץ דם‬
‫איזון מאזן נוזלים‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬חלבונים‬
‫מעקב המודינמי – קטטר סוון גנץ‬
‫מנינגיטיס חיידקית ‪ -‬טיפול ביחידת טיפול נמרץ‬
‫מערכת העיכול‪:‬‬
‫זונדה להזנה‬
‫טיפול תרופתי להגנה על הקיבה (‪)PPI‬‬
‫טיפול תומך‪:‬‬
‫‪ – SC Heparin‬מניעת ‪DVT‬‬
‫מעקב רמות סוכר בדם ואיזון‬
‫מעקב חום ואיזון חום הגוף‬
‫מניעת פצעי לחץ וסיבוכי שכיבה‬
‫מנינגיטיס חידקית ‪ -‬סיבוכים שכיחים‬
‫סיסטמיים‪ :‬אי ספיקה לבבית ‪ /‬נשימתית‬
‫אי ספיקת כליות חריפה‬
‫היפונטרמיה‬
‫‪DIC, intravascular thrombosis‬‬
‫מצב הכרה‪ :‬אנצפליטיס‬
‫התכווצויות‬
‫בצקת מוחית‬
‫הידרוצפלוס‬
‫נוירולוגיים‪ :‬סיבוכים של כלי הדם המוחיים‬
‫פגיעה בשמיעה‬
‫תאור מקרה – ‪meningococcal meningitis‬‬
‫צ‪.‬ד‪ ,.‬בת ‪ ,23‬בריאה בדרך כלל‪ ,‬נשואה ואם לילדה בת שנתיים‪.‬‬
‫בקבלתה לחדר מיון‪:‬‬
‫תלונות על קוצר נשימה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬כאב ראש ובלבול‪.‬‬
‫מיום קבלתה – פריחה אדומה מפושטת על פני הגוף‪.‬‬
‫סימנים חיוניים‪:‬‬
‫חום ‪ ,38.5‬ל"ד ‪ ,90/42‬דופק ‪ ,154‬נשימות ‪ 40‬לדקה‪ ,‬סטורציה ‪ 100%‬על‬
‫‪ 2L‬חמצן לדקה‪.‬‬
‫רקע‪:‬‬
‫בריאה בדרך כלל‬
‫מתגוררת עם בתה ובעלה‬
‫בעלה עבר מחלת דרכי נשימה עליונות שבועיים לפני קבלתה‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫‪( 1.8 – WBC‬נורמלי‪ 4 :‬עד ‪)10‬‬
‫‪( 38.9 – HCT‬נורמלי‪ 35 :‬עד ‪)47‬‬
‫‪( 30 – PLT‬נורמלי‪ 140 :‬עד ‪)440‬‬
‫בדיקת גזים בדם‪( 7.27 – pH :‬נורמלי‪ 7.35 :‬עד ‪)7.45‬‬
‫תרבית דם‪ :‬צמיחת חידקים גרם‪-‬שליליים‪ ,‬מתאים ל‪meningococci-‬‬
‫טיפול תרופתי‪:‬‬
‫אנטיביוטיקות רחבות טווח ‪IV‬‬
‫סטרואידים ‪IV‬‬
‫תרופות לתמיכה בלחץ הדם‪ ,‬בתפוקת הלב‪ ,‬במנגנון הקרישה‬
‫מהלך מחלה‪:‬‬
‫העדר תגובה לטיפול התרופתי‬
‫התפתחות הלם ספטי‬
‫נזקקה לאינטובציה והנשמה מלאכותית‬
‫התפתחות ‪ DIC‬עם ירידה באספקת דם ונמק בארבע הגפיים‬
‫התפתחות אי ספיקת כליות חריפה‪ ,‬נזקקה להמודיאליזה‬
‫קריסת מערכות – אי ספיקת לב‪ ,‬אי ספיקת כבד‬
‫בהסכמת המשפחה‪ ,‬הנשמה וטיפול תרופתי הופסקו כעבור ‪ 48‬שעות‬
‫תאור מקרה – ‪meningococcal meningitis‬‬
‫ר‪.‬ק‪ ,.‬בן ‪ ,18‬סטודנט‪ ,‬בריא בדרך כלל‬
‫שלושה ימים טרם קבלתו – צמרמורת‪ ,‬תחושת קור‪ ,‬כאבים בצואר‬
‫יומיים טרם קבלתו – כאבי גרון והחמרה בכאבים בצואר‪ .‬פנה לרופא‬
‫משפחה‪ ,‬קיבל אנטיביוטיקה ‪PO‬‬
‫יום טרם קבלתו – בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי מפרקים‪ ,‬הופעת‬
‫רגישות לאור‪ .‬נבדק ע"י רופא משפחה‪ ,‬עם המלצה להמשך טיפול‬
‫אנטיביוטי ‪PO‬‬
‫בבוקר יום קבלתו‪ ,‬הופעת בלבול והזיות‪ .‬פונה ע"י הוריו לחדר מיון‬
‫במהלך שהותו בבית החולים‪ ,‬הופיעה פריחה אדומה על פני כל הגוף‬
‫נזקק לאשפוז של ‪ 12‬ימים‪ ,‬טיפול אנטיביוטי ‪IV‬‬
‫לאחר האשפוז‪ ,‬נזקק למספר חודשי מנוחה בבית‬
‫לדברי המטופל‪" ,‬לקח לי שנה לחזור לעצמי"‬
‫מנינגיטיס – השלכות על בריאות הציבור‬
‫• מתפתח בתנאי מגורים צפופים‪ :‬צבא‪ ,‬מעונות סטודנטים‬
‫• מנינגיטיס – מחלה המחייבת דיווח‬
‫• רשימת כל מי שהיה במגע עם החולה‬
‫• טיפול אנטיביוטי מונע לכל מי שהיה במגע קרוב ‪ 7‬ימים לפני‬
‫התפרצות המחלה‬
‫• טיפול מונע‪ :‬כמופרופילקטיקה‬
‫חיסון‬
‫‪Brain Abscess‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• זיהומים במערכת הנשימה העליונה‬
‫• טראומה‬
‫• ניתוחי גולגולת‬
‫• זיהום מוגלתי במערכות אחרות‪:‬‬
‫• ריאות‬
‫• מערכת העיכול‬
‫• ‪endocarditis‬‬
‫• מערכת השתן‬
‫• פטריות‬
‫• טפילים‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫• כאבי ראש‬
‫• בלבול‪ ,‬שינוי במצב הכרה‬
‫• הפרעות נוירולוגיות מוקדיות‬
‫• חום‬
‫• פרכוסים‬
‫• בחילות והקאות‬
‫• קשיון עורף‬
‫טיפול‬
‫• חשוב לזהות את הגורם!‬
‫• טיפול אנטיביוטי משולב‪:‬‬
‫‪Cephalosporines + metronidazole + vancomycin‬‬
‫• ‪ 8 – 6‬שבועות טיפול דרך הוריד‬
‫• קוטר > ‪ 2.5‬ס"מ – ניקוז כירורגי‬
‫• סטרואידים‬
‫• אנטי‪-‬אפילפטי‬
‫טיפול סיעודי‬
‫• אומדן נוירולוגי‬
‫• מעקב רמות סוכר ואשלגן‬
‫• בטחון ובטיחות‬
‫• הדרכת המשפחה‬
‫‪Subdural Empyema‬‬
‫• זיהום מוגלתי של החלל בין ה‪ dura-‬וה‪arachnoid-‬‬
‫• תמותה‪13%-10% :‬‬
‫• גורם‪:‬‬
‫• ברוב המקרים – ‪sinusitis‬‬
‫• טראומה‪ ,‬ניתוח‬
‫• סימנים‪ :‬דומה לאבצס מוחי‬
‫• אבחון‪ :‬הדמיה‬
‫• טיפול‪ :‬אנטיביוטי ‪ +‬ניתוחי‬
‫‪Encephalitis‬‬
‫• ‪HSV‬‬
‫•מחלל הפה דרך עצב ‪trigeminal‬‬
‫• חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬סימנים מוקדיים‬
‫• טיפול אנטיויראלי וטיפול בסימפטומים‬
‫• ‪arboviruses‬‬
‫• חרקים‬
‫• דמוי שפעת‪ ,‬פרכוסים‬
‫• טיפול בסימפטומים‬
‫• פטריות‬
‫• במדוכאי חיסון‬
Creutzfeldt-Jakob Disease
Bovine Spongiform Encephalopathy •
“Mad Cow Disease” •
prion – ‫• גורם‬
‫• העברה מבעלי חיים נגועים‬
‫• העברה גנטית‬
myoclonus ,‫ דמנציה‬,‫• שינויי התנהגות‬
‫ מניעתי‬,‫ תומך‬:‫• טיפול‬