Transcript Meningitis lee

Meningitis
‫לי גלעד‬
•
•
•
•
Meningitis
Encephalitis
Meningo-encephalitis
Parenchymal infection – cerebritis, abscess
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ת‪ .‬נוירולוגיות‪ -‬כתוצאה מפעילות מע'‬
‫החיסון‬
‫הגברת זרימת הדם לקרומי המח‪,‬‬
‫הפחתת זרימת הדם‬
‫( ‪cerebrovascular auto‬‬
‫‪)regulation‬‬
‫נמק‪ -‬היצרות עורקי הבסיס‪ ,‬עקב‬
‫הצטברות הפרשה מוגלתית בחלל‬
‫הסבארכנוידלי‪.‬‬
‫קריש ב‪middle cerebral a. -‬‬
‫יכול לחסום את ה ‪venous sinuses‬‬
‫ואף להגיע ל‪cerebral cortical -‬‬
‫‪v. thrombosis‬‬
‫כל אלו עלולים להביא לקטסטרופה‪:‬‬
‫עליה בלחץ התוך גולגלתי (‪,)ICP‬‬
‫שקיעה הכרתית עד קומה‪.‬‬
‫בצקת של המח‪ :‬מוקדית‪/‬מפושטת‬
‫יכולה לגרום להידרוצפלוס ולהרניאציה‪.‬‬
-‫איריטביליות‬/‫ישנוניות‬/‫בעיה בהאכלה‬/‫ילודים – חום‬
.‫ הסימנים לא ספציפיים ודומים לשלל זיהומים אחרים‬-‫עיבוד ספסיס‬
.‫חשיבות גדולה לניקור מותני‬
‫בילדים – חום הקאות כאבי ראש‬
‫ ירידה במצב ההכרה‬,‫בהמשך – אי שקט וישנוניות‬
.‫פריחה פטכיאלית אם יש בקטרמיה – בחלק מהחיידקים‬
•
•
•
•
In population-based surveillance (2006 to 2007), the incidence of
bacterial meningitis in US children varied with age:
●<2 months – 80.69 per 100,000 population
●2 through 23 months – 6.91 per 100,000 population
●2 through 10 years – 0.56 per 100,000 population
●11 through 17 years – 0.43 per 100,000 population
Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, Zell ER. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007.
N Engl J Med. 2011 May 26;364(21):2016-25
.‫• השכיחות של מנינגיטיס חיידקית הכי גבוהה בתינוקות עד גיל שנה‬
.‫• במנינגוקוק יש שיא עד גיל שנה ועלייה במתבגרים‬
‫ו‬
Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Children with bacterial meningitis presenting to the emergency department during
the pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 2008; 15:522.
‫•איך נאבחן מנינגיטיס?‬
‫חום גבוה? קשיון עורף? ערפול‬
‫הכרה? (הטריאדה המפורסמת)‬
‫כל אלו סימנים קליניים‪.‬‬
‫אך‪ ,‬האבחנה של מנינגיטיס נקבעת רק‬
‫ע"י‬
‫השולל או המציג דלקת בקרום המוח‪.‬‬
‫• ‪Kernig & Brudzinski‬‬
‫חיוביים לרוב בילדים מעל גיל שנה [כאשר יש סגירת‬
‫מרפסים‪ .‬לפני‪ ,‬נראה מרפסים היפרטנסיביים או‬
‫נורמוטנסיביים אם התינוק מיובש]‪.‬‬
‫סימנים ל – ‪ ICP‬מוגבר עם הרניאציה‪:‬‬
‫‪ ,ptosis‬שיתוק של עצב ‪,anisocoria ,VI‬‬
‫‪ ,bradycardia‬יל"ד והפסקות נשימה‪.‬‬
‫‪ Papilledema‬ממצא לא שכיח אלא אם יש‬
‫חסימה של הסינוס הורידי‪subdural ,‬‬
‫‪ empyema‬או אבצס מוחי‬
‫ילדים‬
‫לחץ‬
‫לויקוציטים‬
‫חלבון (‪)mg%‬‬
‫גלוקוז (‪)mg%‬‬
‫תקין‬
‫‪50-180‬‬
‫‪ ,>4‬בעיקר לימפוציטים‪,‬‬
‫‪ 1-3%‬נויטרופילים‬
‫‪20-45‬‬
‫>‪ 50‬או ‪ 75%‬מערך‬
‫הגלוקוז בדם‬
‫‪Acute bacterial‬‬
‫‪meningitis‬‬
‫↑‬
‫‪ ,100-60,000‬בעיקר‬
‫‪PMN‬‬
‫‪[ 100-500‬גבוה]‬
‫↓‪ ,‬לרוב ‪[ >40‬נמוך]‬
‫‪Partially treated‬‬
‫‪bacterial‬‬
‫‪meningitis‬‬
‫תקין או ↑‬
‫‪ ,1-10,000‬בד"כ ‪PMN‬‬
‫אבל יכולים להיות גם‬
‫יותר מונונוקליארים‬
‫‪<100‬‬
‫‪TB meningitis‬‬
‫לרוב ↑‬
‫‪ ,10-500‬בשלב מוקדם‬
‫בעיקר ‪ ,PMN‬אבל‬
‫לאחר מכן יותר‬
‫לימפוציטים‬
‫‪[ 100-500‬גבוה]‬
‫פטריות‬
‫לרוב ↑‬
‫‪ ,25-500‬בשלב מוקדם‬
‫‪ ,PMN‬לאחר מכן‬
‫מונונוקליארים‬
‫‪20-500‬‬
‫‪ Viral meningitis‬או‬
‫‪meningoencephal‬‬
‫‪itis‬‬
‫תקין או מעט ↑‬
‫אבצס‬
‫תקין או ↑‬
‫↓ או תקין‬
‫לרוב ‪>50‬‬
‫‪>50‬‬
‫הערות‬
‫לעיתים ניתן לראות‬
‫חיידקים בצביעת גרם‬
‫ייתכן ונראה חיידקים‪,‬‬
‫תרבית יכולה להיות‬
‫שלילית‪ ,‬אבל ניתן למצוא‬
‫אנטיגנים‬
‫צביעת ‪,Acid- fast‬‬
‫‪ ,PPD‬צילום חזה‬
‫ב – ‪cryptococcal‬‬
‫‪ disease‬צביעת‬
‫‪ Indian ink‬חיובית‬
‫‪ PMN‬בשלב מוקדם‪,‬‬
‫לאחר מכן מונונוקליארים‬
‫‪[ 20-100‬מעט גבוה]‬
‫לרוב תקין‬
‫לעיתים ניתן לבודד‬
‫‪,enteroviruses‬‬
‫‪ HSV‬ב ‪PCR -‬‬
‫‪ PMN 0-100‬אלא אם‬
‫יש קרע לתוך ה ‪CSF -‬‬
‫‪20-200‬‬
‫תקין‬
‫הפרופיל יכול להיות תקין‬
‫לגמרי‬
‫ילודים‬
‫מעל גיל חודש‬
‫מס' תאים‬
‫‪10-25‬‬
‫‪5‬‬
‫חלבון‬
‫>‪65-150mg%‬‬
‫>‪40mg%‬‬
‫גלוקוז‬
‫> ‪ 2/3‬מהגלוקוז בדם או >‪40mg%‬‬
‫>‪ 2/3‬מהגלוקוז בדם או >‪60mg%‬‬
‫סכנה להרניאציה–פפילאדמה בפונדוסים; ילד לא יציב‬
‫קונטרה‪-‬‬
‫אינדיקציות המודינמית; הפרעות קרישה; סימני צד‬
‫‪LP‬‬
↑ ‫לימפוציטים‬
‫ תקין‬Glu – ‫ו‬
‫מנינגיטיס וירלית‬
Postinfectious
)ADEM( disease
‫וסקוליטיס‬
- )TB( ‫זיהום מיקובקטריאלי‬
‫זיהום פטרייתי‬
Carcinomatosis
meningitis
‫סרקואידוזיס‬
‫ דמי‬CSF
subarachnoid ‫דימום‬
subdural ‫דימום‬
‫דימום פרנכימטי‬
‫טראומה‬
Hemorrhagic
meningoencephaliti
)HSV ,GBS( s
Vascular
malformation
‫קואגולופתיה‬
↑‫לימפוציטים‬
↓ Glu – ‫ו‬
-
-
‫ריבוי תאים קל‬
‫גידול‬
‫אוטם‬
MS
- Subacute bacterial
endocarditis
-
-
↑ PMN
↓ Glu – ‫ו‬
‫זיהום חיידקי‬
Partially treated
bacterial
meningitis
‫אבצס מוחי או‬
parameningeal
‫זיהום פרזיטרי‬
dermoid ‫דליפה של‬
contents
-
-
↑ ‫חלבונים‬
‫זיהום‬
- Venous thrombosis
‫יל"ד‬
Spinal block
Guillain Barre
syndrome
Meningeal
carcinomatosis
-
DD
‫לערכים‬
‫שונים‬
CSF ‫של‬
– ‫• ילודים‬
GBS •
.Enterobacter, Klebsiella ,E.coli •
listeria •
– ‫• מעל גיל חודש‬
Strep. Pneumonia •
N .meningitides •
Haemophilus Influenzae type B •
Enteroviruses, herpes ‫ בעיקר‬-‫• וירוסים‬
:‫ יום‬10-14 ‫ משך הטיפול יהיה‬,‫משתנה בהתאם לגיל‬
Cefotaxime/Ceftriaxone + Ampicillin ± :‫• ילודים‬
Gentamicin
Ceftriaxone/Cefotaxime + :‫ שנים‬4 – ‫• חודש‬
Vancomycin (or rifampin)
:‫ שנים ומבוגרים‬5-13 •
Ceftriaxone/ Cefotaxime+Vancomycin
.or Ampicillin + Chloramphenicol
‫ (אלא אם יש‬Strep. Pneumonia‫ יעיל ככיסוי ל‬Cefotaxime •
.)‫ (כל הזנים‬H. influenza ‫ ו‬N. meningitides ,)‫עמידות‬
‫ בילודים נועד לכיסוי של ליסטריה‬Ampicillin •
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ניטור מדדים חיוניים‬
‫הערכה נוירולוגית‬
‫שמירה על מאזן נוזלים (עדיפות להזנה שלא דרך הפה)‬
‫במקרה של חשש ל‪ ICP‬יש לטפל במהירות‬
‫( ‪(furosemide & mannitol‬‬
‫במקרה של פרכוסים –כנ"ל (‪ )diazepam‬יחד עם ניטור‬
‫רמות סידן‪ ,‬נתרן וגלוקוז‪ .‬בהמשך יש לתת ‪phenytoin‬‬
‫למניעה‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫המופילוס‪ :‬צפטריאקסון‪ 7-10 .‬ימי טיפול‪.‬‬
‫מנינגוקוק‪ :‬פניצילין ‪ /‬צפטריאקסון‪ 5-7 .‬ימי טיפול‪.‬‬
‫פנאומוקוק‪ :‬צפטריאקסון ‪ +‬ונקומיצין‪ 10-14 .‬ימי טיפול‪.‬‬
‫[אפשר להוריד ונקומיצין אם יש רגישות טובה לצפטריאקסון]‬
‫בילודים‪:‬‬
‫‪ -GBS‬פנצילין‪/‬אמפיצילין‪+‬אמינוגליקוזיד‪ 14-21 .‬ימי טיפול‪.‬‬
‫גראם שליליים‪ -‬צפוטאקסים‪+‬אמינוגליקוזיד‪ 21 .‬ימי טיפול‪.‬‬
‫•‬
‫אם חום ממשיך למרות טיפול נחשוב על‪:‬‬
‫אינפוזיה; ‪ ;Drug Fever‬זמן תגובה ארוך לטיפול;‬
‫רגישות לאנטיביוטיקה [ולכן אפשר לעשות ‪ LP‬חוזר לראות אם יש ארדיקציה של החיידק‪ .‬נעשה זאת גם כשיש חיידק שלילי];‬
‫סיבוך של זיהום זה [לכן נמדוד כל יום התרחבות ראש בגלל סיבוך של ‪ – Effusion‬נוזל זיהומי שמופיע בחלל סאבדורלי;‬
‫במנינגוקוק יכולות להיות תופעות אימוניות [בא יחד עם ארטריטיס ופריקרדיטיס]‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.SIADH‬‬
‫פרכוסים מוקדמים‪.‬‬
‫‪Subdural effusion‬‬
‫ארתריטיס (גם וסקוליטיס ואריתמה נודוזום)‬
‫מוות‬
‫סיבוכים מאוחרים‪ -‬אצל כ‪ 35%‬מהמחלימים‪:‬‬
‫• חירשות‬
‫• פרכוסים‬
‫• הפרעות למידה‬
‫• עיוורון‬
‫• חולשת גפיים‬
‫• ‪Ataxia‬‬
‫• ‪Hydrocephalus‬‬
‫•‬
‫חזרת המחלה‪ :‬פוקוס שאליו האנטיביוטיקה לא הצליחה להגיע;‬
‫שבר בבסיס הגולגולת [יש קומוניקציה בין מערכת הנשימה לקרום המח ואז תהיה חזרה של פנאומוקוק];‬
‫חסר חיסוני [חסר באימונוגלובולינים; חסר במשלים – זיהומים של מנינגוקוק]‬
‫• דקסמתזון מוערך כמוריד סיבוכי‬
‫חרשות הנגרמים ע"י ‪HiB‬‬
‫• מלבד השפעתו השמיעתית לא נצפתה השפעה‬
‫נוירולוגית חיובית נוספת‪.‬‬
‫• יחד עם אנטיביוטיקה‪ -‬אפקטיבי יותר‪.‬‬
‫(מתן יחד או עד כשעה ממתן אנטיביוטיקה)‪.‬‬
‫• ה‪ AAP‬חלוק בדעתו לגבי מתן דקסמתזון בטיפול בילדים מעל גיל ‪ 6‬שבועות עם‬
‫פנאומוקוק ‪ -‬הנושא הושאר לשיקול דעתו של המטפל‪.‬‬
‫• קורס טיפול בדקסמתזון הוכח כאפקטיבי במשך ‪ 2-4‬ימים בשל טוקסיות‬
‫(‪(0.15 mg/kg per dose‬‬
‫• פנאומוקוק > מנינגוקוק‪ ,‬המופילוס‬
‫• במדינות מפותחות‪ -‬תמותה מפנאומוקוק‪8% -‬‬
‫• התמותה גבוהה יותר אצל ילדים אשר הגיעו למצב שקיעה‬
‫הכרתית או טופלו בהנשמה מכאנית‬
‫• במחקר תצפית בארה"ב לא נצפה הבדל בתמותה בין‬
‫מחוסנים בפנאומווקס ‪ 7‬לאלו אשר לא חוסנו‪.‬‬
‫• ‪: Neisseria meningitidis‬‬
‫ציפרופלוקסצין למבוגרים‪ ,‬וצפטריאקסון לנשים בהריון‪ :‬במגע‬
‫שבוע לפני המחלה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מגע קרוב‪ -‬במשך יומיים מרגע הזיהוי כאמצעי מניעה‪.‬‬
‫• ‪: Haemophilus influenzae Type‬‬
‫‪ Rifampin‬לכל הבאים במגע עם המטופל (למשך יומיים)‪.‬‬
‫• ‪:Streptococcus Pneumoniae‬‬
‫טיפול מניעתי אינו הכרחי במקרה של פנאמוקוק‪ -‬אך במקרה‬
‫של ילדים עם אספלניה יש לכך חשיבות (מרביתם‬
‫מטופלים עד גיל ‪ 5‬בפנצילין כמניעה)‪.‬‬
Haemophilus influenzae type ‫ חיסון פעיל של‬-‫• המופיליוס‬
.‫ – גרם לירידה בהיארעות‬b (Hib)
.‫חלק מהחיסון המחומש‬
‫ מעל גיל‬PVC13 ‫ בארץ קיים חיסון ב‬-‫ מתחת לגיל שנתיים‬-‫• פנאומוקוק‬
.‫ חצי שנה ושנה‬,‫ ניתן בגיל חודשיים‬PVC13 .)‫ זנים‬23( ‫זה פנאומווקס‬
:‫ בארה"ב‬FDA‫ שני חיסונים עברו אישור של ה‬-‫• מנינגוקוק‬
1. A combination conjugate vaccine against meningococcus
serogroups C and Y and Haemophilus influenzae type B
(MenHibrix, HibMenCY).
2. A quadrivalent conjugate vaccine against meningococcus
serogroups A, C, Y, and W135 (Menactra)
‫מנינגיטיס הוא מצב מסכן חיים עם‬
‫פרוגנוזה רעה ולכן חשובה ערנות וסף‬
‫נמוך לבדיקה‪.‬‬
‫זיהוי מוקדם של תסמינים יחד עם ניהול‬
‫מקרה יעיל‪ -‬יכולים להציל חיים!‬