Transcript meningitis
Infectious cases ד"ר שרה ישראל CASE 1 • בן ,50מגיע למיון עם חום פתאומי ,צמרמורת ,כאבי גב וגפיים ,כאב בהנעת הצואר .הקיא שש פעמים ופרקס לראשונה בחייו טרם הגעתו למיון .הוא מאד רגיש לאור. • החולה מעשן כבד וסוכרתי .לפני שבועיים URTI • בבדיקתו -מצב הכרה ירוד ,קשיון עורף ,אין סימנים נוירולוגים פוקלים .אודם נפיחות ורגישות מאחורי אוזן שמאל. Kernig Brudzinski שאלה :האם היעדר קשיון עורף ,קרניג וברודזינסקי שולל דלקת עוצבה? קרניג – 5-10%רגישות ברודזינסקי – 5-10%רגישות אין קשר בין הסימן ל"חומרת" הדלקת אין קשר בין הסימן לעדות של זיהום (צביעת גרם או תרבית חיוביים) קשיון עורף – רגישות ,15-30%ספציפיות 68% Jolt accentuation test ()2 סיבוב ראש במנח אופקי בקצב של 2-3בשניה מחמיר כאב ראש רגישות 97% ספציפיות 60% Presenting Symptoms and Signs in Patients with Bacterial Meningitis Symptom or Sign Headache Fever Meningismus Altered sensorium Vomiting Seizures Focal neurologic findings Papilledema Relative Frequency (%) ≥85 ≥80 ≥80 ≥75 35 30 10-35 <5 ירידה במצב ההכרה וקשיון עורף מופיעה,הטריאדה של חום מהמקרים2/3 -רק ב האם את\ה יכול\ה לבצע ??? LP C/Iל:LP - סימנים המחשידים ל ICP-מוגבר (פפילדמה,סימנים ניורולוגים פוקלים) טרומבוציטופניה או הפרעת קרישה -זיהום עורי באיזור הדקירה מצבים המחייבים CTלפני :LP (1דיכוי חיסוני ,HIV :טיפול אימונוסופרסיבי ,מושתלים (2מחלת CNSידועה :גידול מוחי CVA ,בעבר ,פגיעת ראש, זיהום פוקלי (למשל סינוסיטיס) (3ירידה במצב ההכרה (4עיכוב בביצוע הניקור (מחשש לבצקת מוחית) • -LPלחץ 400מ"מ כספית ,עכור .חלבון ,2000 mg/dlגלוקוז 10 ,mg/dlספירת תאים לבנים – 2500/mm3בעיקר .PMN • בצביעת גרם: Gram-positive diplococci Typical Cerebrospinal Fluid Findings in Patients with Bacterial Meningitis Cerebrospinal Fluid Parameter Typical Finding Opening pressure 200-500 mm H2O (normal=80-180) White blood cell count 1000-5000/mm3 (range <100 to >10,000) Percentage of neutrophils 80%≥ Protein 100-500 mg/dL Glucose ≥40 mg/dL CSF-to-serum glucose ratio 0.4≥ Gram stain Positive in 60%-90% Culture Positive in 70%-85% Polymerase chain reaction Promising Streptococcus pneumoniae • דלקת עוצבה קשה ,השכיח • תגובה דלקתית חזקה ,הקטלני מבין החיידקים • זיהום באתר אחר במקביל שכיח :סינוסיטיס ,אוטיטיס, מסטואידיטיס ,פנאומוניה • חיסון • עלייה בעמידות לפניצילין Csf findings in meningitis and other conditions ערכי יחוס מנינגיטיס חיידקית מנינגיטיס אספטית לחץ פתיחה (ס"מ מים) 9-18 מעל 18 9-20 ספירה לבנה 0-5לימפוציטים PMN 1000-5000 10-300לימפוציטים* גלוקוז (מ"ג לד"ל) 50-75 עד 40 תקין חלבון (מ"ג לד"ל) 15-40 100-500 50-100 צביעת גרם שלילית 60-90% שלילית תרבית שלילית 70-85% שלילית בד"כ PCR שלילי מבטיח אנטרווירוסים HSV VZV WNV סטרואידים • למי לתת? – אמפירית בחשד למנינגיטיס חיידקית – בהמשך רק כשהמחולל הוא פנאומוקוק • מתי לתת? – 20דקות לפני (ועד זמן מתן) אנטיביוטיקה Dexamethasone 0.15 mg/Kg thereafter q6h over the first 2-4 days – בפנאומוקוק למשך 4ימים • למה? – הוכחו כמורידים סיבוכים (בעיקר פגיעה בשמיעה) ואולי כמורידים תמותה Pyogenic meningitis: a case of treatment failure CASE 2 • ילד בן 12מובא למיון עקב חום פתאומי מלווה צמרמורת ,כאבי ראש וגב קשים ,פריחה על כל הגוף .הוא התעלף בבית הספר. • במיון הוא מקיא דם טרי פעמיים. • בבדיקתו -טכיקרדי ,ל"ד נמוך ,חייור ,מזיע .העור קר ,קשיון עורף, kernigחיובי ,פריחה פורפורית על כל הגוף .פפילדמה מינימלית, אין סימנים נוירולוגים פוקלים. A soldier with headache, vomiting and a new rash Physical Examination BP 94/66 mmHg, HR 113 beat/min, RR 20 • breaths/min, temperature 37.2°C Obtunded. He was responsive to pain and vomiting No fading on pressure intermittently, once with coffee-ground emesis. He opened hisr eyes spontaneously and moved all extremities. Lungs were clear, heart sounds rapid and • otherwise normal, and the abdomen soft and non-tender. There was a diffuse petechial rash on the torso and leg. The remainder of the examination was normal. Enteroviral rash Herpangina Maculopapular rash DD חום ופריחה פורפורית Gonococcal infection Rocky Mountain Spotted fever Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Hemorrhagic fever Disseminated intravascular coagulation • מעבדה -היפוגליקמיה ,נתרן נמוך ,אשלגן גבוה. בס"ד טרומבוציטופניה ,לויקוציטוזיס • -LPנוזל עכור עם לחץ גבוה ,גלוקוז נמוך ,חלבון גבוה .בצביעת גרם –בשקופית הבאה... • צביעת Ziehl-Nielsenו Indian Ink-שליליים. CSF Gram-negative diplococci הפריחה במנינגוקוקסמיה יכולה להופיע בתחילה כמקולו-פפולרית ללא פורפורה Waterhouse-Friderichsen syndrome מי מהבאים צריך לקבל טיפול אנטיביוטי מניעתי? א .האח שקיבל את החולה ,ומדדה סימנים חיוניים היה בסביבת החולה 30דקות ב .הרופאה (הריון שבוע )22שנטלה אנמנזה וביצעה ,LPהיתה בסביבת החולה 60דקות ג .הרופא שביצע את צינרור הקנה ,היה ליד החולה 15דקות ד .צוות האמבולנס שהביא את החולה ,היה בסביבת החולה 30דקות ה .כל הנ"ל טיפול פרופילקטי • האם לתת? • ב 10% -מהחולים ידוע על מגע עם חולה אחר. • למי לתת? • • • מי שהיה ליד החולה למשך לפחות 8שעות במרחק של פחות ממטר במהלך השבוע טרם המחלה ועד 24שעות אחרי התחלת טיפול ,או שנחשף ישירות להפרשות בזמן זה (למשל -אינטובציה). נותנים לבני בית ,שותפים למעונות או מעונות יום. לא נותנים לתלמידים בבי"ס • מה לתת? • Ciprofloxacin / rifampin / ceftriaxone חיסון Tetravalent meningococcal polysaccharideprotein (Groups A/C/Y and W-135) OR conjugate vaccine (Menactra) Not in routine use in Israel Effective in epidemics Does not protect against B serogroup (most cases in Israel in recent years) Who should get the vaccine ? Terminal complement component or properdin deficiency Asplenia Travel to areas with hyperendemic or epidemic meningococcal disease Military recruits (majority of IDF cases have been d/t the potentially vaccine-preventable serogroups C and Y) Close contacts of the primary case, as an adjunct to chemoprophylaxis )דיון (ביניים תאום מהיר של אבחנה.• דלקת עוצבה חיידקית הינה מצב חרום וטיפול משפיעים על פרוגנוזה • פריחה פטכיאלית – מחשידה לזיהום מנינגוקוקאלי • תמותה 10-15% 28% 36% meningococcal meningitis – pneumococcal meningitis – gram-negative bacilli meningitis – ?• מהם הסיבוכים 11%-19% lose limbs, CNS damage, deafness, mentally – retarded, seizures, strokes. ?• מניעה Antibiotics – vaccine – CASE 3 • • • • בן ,30מגיע למיון עקב חום גבוה ,צמרמורת ,כאבי ראש ,בחילות וכאבי שרירים אתמול פרכוס פוקלי ביד ימין ובפנים ,קושי בהבנה, הלוצינציות ריח .אין רקע פסיכיאטרי. בבדיקתו -חום ,טכיקרדייה ,ל"ד שמור .מבולבל, לא מתמצא במקום ובזמן. papilledema, +Kernig, normal reflexes המשך-3 מקרה LP- 400 cells/ul with mononuclear pleocytosis, mildly elevated protein, normal glucose ?מה האבחנה הסבירה Viral meningoencephalitis ?אילו בדיקות נבקש בנוזל ובמקרים נדירים בדיקות נוספותHSV, ENTEROVIRUSES, WNV, Bacterial Viral Fungal TB Opening Pressure Elevated Slightly Normal elevated or High Ususally high Glc Low Normal Low Low Pro Very high Normal High High Rbcs Few None None None Wbcs (c/mm3) >200 <200 <50 20-30 Diff PMNs Mono Mono Mono ? איזה טיפול לתת IV Acyclovir 10 mg/kg * 3/day Viral Encephalitis Encephalitis (Meningoencephalitis): Altered mental status and seizures HSV infection HSV-1: Encephalitis High mortality Neurologic sequellae HSV-2: Meningitis Self limited In association with primary genital infection ל MRI -בפרוטוקול מתאים > 90%רגישות CASE 4 • בת ,38ברקע ,IBDמטופלת בסטרואידים. • פונה עקב חום ,כאבי ראש וקשיון עורף • בצביעת גרם של ה:CSF - Gram-positive rods מה המחולל? למי תוסיף כיסוי ל? Listeria monocytogenes- • גילאי קצה :מתחת לחודש ,מעל 50 • דיכוי חיסוני • הריון מה נותנים? • אמפיצילין או קוטרימוקסזול • במקרים קשים תוספת גנטמיצין Common Bacterial Pathogens and Factors Predisposing to Meningitis Predisposing Factor Age <1 mo 1-23 mo 2-50 yr >50 yr Bacterial Pathogens Strep. Agalactiae (GBS), Listeria monocytogenes, Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella) S. agalactiae, E.coli, Haemophilus influenzae, Strep. pneumoniae, Neisseria meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli Immunocompromised state S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa) Basilar skull fracture S. pneumoniae, H. influenzae, GAS Head trauma; postneurosurgery Staphylococcus aureus, coagulase-negative staph, aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa) Bacterial Meningitis Age 1st 2nd 3rd < 3 months GBS gram-neg rods Listeria Pneumococcus H. Influenzae < 15 years Meningococcus Adults, Pneumococcus, meningococcus elderly Listeria Empirical Therapy for Purulent Meningitis Predisposing Factor Antimicrobial Therapy Age <1 mo Ampicillin plus cefotaxime; or ampicillin plus an aminoglycoside 1-23 mo (Vancomycin plus) a third-generation cephalosporin 2-50 yr (Vancomycin plus) a third-generation cephalosporin >50 yr (Vancomycin plus) ampicillin plus a third-generation cephalosporin Immunocompromised state (Vancomycin plus) ampicillin plus either ceftazidime/cefepime or meropenem Basilar skull fracture Vancomycin plus a third-generation cephalosporin Head trauma; postneurosurgery Vancomycin plus either ceftazidime/cefepime, or meropenem Recommended Antimicrobial Therapy for Acute Bacterial Meningitis Microorganism Antimicrobial Therapy Haemophilus influenzae type B Third-generation cephalosporin Neisseria meningitidis Third-generation cephalosporin Streptococcus pneumoniae (Vancomycin plus) a third-generation cephalosporin Listeria monocytogenes Ampicillin or penicillin G Streptococcus agalactiae Ampicillin or penicillin G Escherichia coli Third-generation cephalosporin +- Maculopapular rash in WNV WNVיכול להסתמן כמנינגיטיס ,אנצפליטיסacute , flaccid paralysisאו "תערובת". סימפטומטי ב .20-40%-רוב החוליםאסימפטומטים!!!