Transcript דלקת ריאות
דלקת ריאות ד"ר משה רוטנשטרייך Classification • community-acquired (CAP) • hospital-acquired (HAP) • ventilator-associated (VAP) • health care–associated pneumonia (HCAP) CAP- ETIOLOGY • “typical” VS. “atypical”. Typical • S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, and • S. aureus and • gram-negative bacilli such as : K. pneumoniae ,P.aeruginosa. • • • • Atypical*: M.pneumoniae ,C. pneumoniae (outpatients) Legionella spp. (inpatients). Respiratory viruses (18% of admissions) : influenza viruses, adenoviruses, RSV. * cannot be cultured on standard media, or can they be seen on Gram’s stain. • Anaerobes- aspiration, unprotected airway (alcohol or drug overdose ,seizure), significant gingivitis complicated by abscess /empyemas /parapneumonic effusions. • 10–15% of CAP cases that are polymicrobial. • More than one-half of cases, a specific etiology is never determined! CLINICAL MANIFESTATIONS • febrile with tachycardia. • history of chills and/or sweats. • Cough :non/productive of mucoid, purulent, or blood-tinged sputum. • Depending on severity, shortness of breath. • If the pleura is involved-pleuritic chest pain. • GI symptoms (Up to 20%) such as nausea, vomiting, and/or diarrhea. • fatigue, headache, myalgias, and arthralgias physical examination • vary with the degree of consolidation and the presence or absence of a significant pleural effusion. • increased respiratory rate and use of accessory muscles of respiration. • Consolidated lung- increased tactile fremitus, • percussion dull. • Pleural fluid- decreased tactile fremitus, percussion dull. • Crackles, bronchial breath sounds, and possibly • a pleural friction rub Diagnosis • physical examination :sensitivity and specificity of the findings on are less than ideal, averaging 58% and 67%. • Chest radiography: • often necessary to differentiate CAP from other conditions. • Occasionally, suggest an etiologic diagnosis (pneumatoceles -S. aureus, upper-lobe cavitating-TB) • include risk factors for increased severity (e.g., cavitation or multilobar involvement). • CT -rarely necessary ,but may be of value in a patient suspected postobstructive pneumonia caused by a tumor or foreign body. Etiologic diagnosis • Gram’s stain and culture of sputum: • To be adequate for culture: >25 neutrophils and <10 squamous epithelial • may also identify certain pathogens (e.g., • S. pneumoniae, S. aureus, and gram-negative bacteria) by their characteristic appearance. • yield of positive cultures from sputum samples is ≤50%. • The greatest benefit -is to alert the physician of unsuspected and/or resistant pathogens and to permit appropriate modification of therapy. • Blood cultures: • Only ~5–14% of cultures are positive (most frequently isolated S. pneumoniae.) • • • • Antigen tests : Legionella antigens in urine. only serogroup 1, (accounts for most cases) sensitivity and specificity are as high as 90% and 99%, respectively. • Pneumococcal urine antigen ,also quite sensitive and specific (80% and >90%, respectively). • a rapid test for influenza virus and direct fluorescent • antibody tests for influenza virus and respiratory syncytial virus- poorly sensitive. • Polymerase chain reaction (PCR): • available for a number of pathogens, generally limited to research studies. • In Haddasha- M. pneumoniae PCR. Serology • In the past, serologic tests were used to help identify atypical pathogens as well as selected unusual organisms such as Coxiella burnetii. Recently. • They have fallen out of favor because of the time required to obtain a final result for the convalescent-phase sample. TREATMENT • • • • SITE OF CARE : Pneumonia Severity Index (PSI): points are given for 20 variables: including age, coexisting illness, and abnormal physical and laboratory findings. • CURB-65: • five variables: confusion (C); urea >7 mmol/L (U); respiratory rate ≥30/min (R); BP, systolic ≤90 or diastolic ≤60 mmHg (B); and age ≥65 years (65). • 0-2: outpatient; 2-3- Inpatient ;3+ - ICU. • • • • • • במשתחררים הביתה: בריאים וללא טיפול אנטביוטי ב 3ח' אחרונים :מקרוליד (לדוג' )אזניל 500מ"ג במיון ולאחר מכן 250מ"ג למשך 4ימים). (אפשרות אחרת הינה דוקסילין 100מ"ג 2Xליום). מחלות רקע מרובות\טיפול אנטביוטי לאחרונה :אמוקסיצילין במינון גבוה ( 1ג' )3Xאו אוגמנטין (2ג' ) 2 Xאו צפורוקסים ( 500מ"ג + )2Xמקרוליד (כמו אזניל למעלה)( .יש אפשרות נוספת במקום שניהם -של ( RQפלורוקוונולונים רספירטוריים) אך הם יקרים יותר ורחבי טווח שחבל ל"בזבזם") ,כרגע גם אין את התרופה בביה"ח. במתאשפזים: בטא-לקטם+מקרוליד :צפורוקסים 750 IVמ"ג ( 3Xלמרות שבספרים CS-3rdלפחות) או צפטריאקסון 1-2 IVג' + 4 Xאזניל כמו למעלה (אפשר גם לתת אותו ( .)IVגם כאן במקום שניהם אפשר לתת .)RQ בחשד גבוה לשפעת ניתן להוסיף טמיפלו 75מ"ג 2Xלמשך 5 ימים. מקרה :1 • • • • בן ,63עו"ד .ברקע :בריא. תלונה עיקרית :הופעה חדה של חום ,כאבים בחזה בעת נשימה ,שיעול ,ופליטת כיח בצבע חלודה. בבדיקה גופנית :טמפרטורה 12 ,39.3oCנשימות קרפיטציות ,סטורציות שמורות ,ל"ד שמורים .בחלק קדמי עליון של בית החזה ,נשימה ברונכיאלית ואגופוניה. מעבדה WBC =15,000 :עם סטייה שמאלה.40=CRP , ,Na=130ת.כליה תקינים. מקרה 2 • • • • • בן , 35רואה חשבון ,בריא בד"כ. שיעול לא פרודקטיבי וחום 3ימים. במיון יציב המודינמית ונשמתית ,חום .38 בדיקה גופנית חרחורים דיפוזיים .גרון אדום. בדיקות מעבדה ,10=CRP , K12=WBC -ביוכמיה תקינה. מקרה 3 • • • • בת ,65מנהלת חברת הייטק ,חזרה מחופשה בספא של "יערות הכרמל" לפני 7ימים ,בסוף הטיול חום, חולשה. נבדקה ע"י רופא משפחה ,שאף בצע צל"ח- שוחררה עם טיפול אנטביוטי במוקסיפן 3ג' ליום. פנתה כעת בשל העדר שיפור ,חום, ושיעול שהופיע ולא היה קודם .בנוסף משלשלת. מקרה 3 • במיון חום ,39טכיפנאית 20נשימות. • בבדיקה ירידה בכניסת אוויר משמאל. • מעבדה ,K10=WBCללא סטייה ניכרת שמאלה. ,NA=126 .12=CRPת.כליות תקינים. מקרה 4 • • • • • בת ,93תושבת הוד אדומים ,שוחררה מאשפוז לפני חודשיים בשל UTIעמיד ,טופלה בארטפנם. בבדיקה גופנית :טכיפנאית חום ,35.6ל"ד .90/50 קצב לב .100 בבדיקה גופנית ,סימני נשימה ברונכיאלית באיזור מסויים ע"פ הריאה הימנית. משתעלת הרבה כיח דמי. מעבדה -לויקוציטוזיס K15עם סטייה שמאלה מדדי דלקת מוגברים. טיפול ב :HAP חולים שבאים ממוסד\דלקת ריאות ביותר מ 72ש' באשפוז -הטיפול הוא רחב טווח: ללא חשד ל )multidrug-resistant( MDRטיפול בסוג 1של אנטביוטיקה: • צפטריאקסון 2 IVג' , 1Xאו ציפרו 400 IVמ"ג ,3 Xאו אונצין 3 IVג' 4X ,ארטאפנאם 1ג' .1X בחולים עם חשד ל ,MDRטיפול ב 3אנטביוטיקות ,כולל כיסוי 2 X לפסאודמונס וכיסוי ל:MRSA • טזוצין 4.5ג' 4 Xאו אימפנם 500מ"ג 4Xאו מרופנם 1ג' .3X • +גנטמיצין 5.1 IVמ"ג\ק"ג 1Xאו ציפרו 400 IVמ"ג 3 X • +ונקומיצין IVהעמסה 25-30מ"ג\ק"ג ,ואח"כ 15-20מ"ג\ק"ג 2-3Xאו 600 Linezolid IVמ"ג .2 X • • +\-מקרוליד(כנ"ל) בעקרון השכיחות של אטיפיים כזיהומים נוקזומיאליים, לא שכיחה ,אך ישנו יוצא מן הכלל -לגיונלה. מקרה 5 • בת ,18חיילת .הופנתה מביקור רופא בשל תסמינים של חולשה,כאבים בגרון ,גודש באף שיעול יבש,חוסר תאבון .שוחררה מהמיון עם אבחנה של שפעת. • אחרי 5ימים החום עולה ,השיעול הופך להיות עם ליחה .פנתה שנית למיון -עייפות מוגברת,שיעול פרודקטיבי. • מגיעה לחדר מיון ,עם קצב נשימה של 40-60בדקה! ,וחום של .40.3°Cסטורציות 87%ב .RAמתוקנות עם חמצן ,ירידה בכניסת אוויר דו"צ בהאזנה. מקרה 5 • מעבדה ,K30=WBC -עם סטייה שמאלה, .CRP=40ת.כליה -קראטנין ,110 -אוריאה .8.5 מקרה 5 • • • • טופלה אמפירית עם : .Ceftriaxone+Azithromycin אם זאת ההמצב מדרדר ,היא מפתחת מצוקה נשימתית ,טכיפנאיה ,נפילת לחץ דם עד ל 70/50 mm/Hgורמות החמצן בדם יורדות. היא מועברת לטיפול נמרץ.היא עוברת אינטובציה, ונזקקת לנוזלים ואינטורופיקה. תודה רבה!