Transcript Variceal bleeding

Variceal Bleeding
Galit Elizera
Cirrhosis
‫‪Gastroesophageal varices‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מתפתחות בכ‪ 30%‬מהמטופלים עם ‪ cirrhosis‬ו‪,PHT‬‬
‫כ‪ 30%‬מהם יחוו דימום מהדליות‪.‬‬
‫בהשוואה לדימום שאינו מדליות‪ ,‬בדימום מדליות יש‬
‫שיעור גבוה יותר של ‪ ,rebleeding‬מתן עירויי דם‪,‬‬
‫שהות בבית חולים ותמותה‪.‬‬
‫הדימום בדר"כ מאסיבי‪ ,‬מלווה ב‪ ,hematemesis‬ואי‪-‬‬
‫יציבות המודינמית‪.‬‬
‫למרות התקדמות הטיפול הרפואי בחולים אלה‪ ,‬ה‪6-‬‬
‫‪ week mortality rate‬אחרי הדימום הראשון עומד על‬
‫כ‪.20%‬‬
‫‪Primary prophylaxis‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מומלץ כי כל החולים עם ‪ cirrhosis‬יעברו אנדוסקופיה‬
‫לאיתור דליות‪.‬‬
‫לחולים עם דליות קטנות ו‪ B child‬או ‪ C‬ולחולים עם‬
‫דליות בינוניות‪ -‬גדולות מומלץ לקבל טיפול מניעתי‬
‫בחולים עם דליות קטנות מומלץ לטפל ב‪non-‬‬
‫‪selective beta blockers‬‬
‫בחולים עם דליות בינוניות‪ -‬גדולות מומלץ לטפל‬
‫ב‪ beta blockers‬או ב‪esophageal variceal ( EVL‬‬
‫‪)ligation‬‬
Management
‫‪Endoscopic management‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ביצוע מוקדם של ‪ EGD‬הכרחי לשם הערכת מקור הדימום‪ .‬מעל חצי‬
‫מהדימומים נגרמים מסיבות אחרות כמו ‪ gastritis ,PUD‬ו ‪Mallory-Weiss‬‬
‫‪.tears‬‬
‫במידה וזוהה דימום מדליות‪ sclerotherapy ,‬ו ‪ variceal banding‬הוכחו‬
‫כיעילות בהשגת שליטה בדימום‪.‬‬
‫‪ Sclerotherapy‬היא פרוצדורה קלה יותר לביצוע‪ ,‬אך עלולה לגרום‬
‫לסיבוכים כמו ‪ mediastinitis ,perforation‬ו‪.stricture‬‬
‫ל‪ Banding‬יש שיעור סיבוכים נמוך יותר והוא טיפול הבחירה‪ ,‬במידה וניתן‬
‫לבצע אותו‪.‬‬
‫האנדוסקופיות מצליחות להשיג עד ‪ 90%‬שליטה בדימום במטופלים‬
‫עם ‪ ,esophageal varices‬אך הטכניקות האנדוסקופיות לא יעילות לטיפול‬
‫ב‪.gastric varices‬‬
‫כישלון של האנדוסקופיה הוא מצב בו לאחר ‪ 2‬נסיונות הדימום לא נעצר‪.‬‬
Endoscopic Sclerotherapy
Endoscopic Ligation
‫‪Balloon tamponade‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫במקרים בהם טיפול תרופתי ואנדוסקופי לא השיג שליטה‬
‫בדימום‪.‬‬
‫הפרוצדורה יכולה להשיג השהייה של הדימום‪.‬‬
‫‪ Sengstaken-Blakemore‬מכיל ‪ gastric tube‬עם ‪esophageal‬‬
‫ו‪ .gastric balloons‬הבלון בקיבה מנופח ראשון‪ ,‬במידה והדימום‬
‫לא נעצר‪ ,‬ניתן לנפח גם את הבלון בוושט‪.‬‬
‫‪ -Minnesota‬כולל ‪ lumen‬לניקוז הפרשות‪.‬‬
‫שיעור גבוה של סיבוכים הכוללים אספירציה‪ ,‬בעיה במיקום‬
‫ו‪.esophageal perforation‬‬
‫דימום חוזר מתרחש בעת הוצאת האוויר בעד ‪ 50%‬מהמטופלים‪.‬‬
‫כיום‪ balloon tamponade ,‬היא פרוצדורה השמורה למטופלים‬
‫עם דימום מאסיבי בהם לא ניתן לבצע אנדוסקופיה או‬
‫שהאנדוסקופיה נכשלה‪.‬‬
‫‪Emergent portal decompression‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫במקרים של דימום חמור בהם לא ניתן להשיג שליטה‬
‫אנדוסקופית בדימום‪.‬‬
‫נדרש בכ‪ 10%‬מהמטופלים עם דימום מדליות‪.‬‬
‫בדר"כ נעשה ע"י ‪transjugular intrahepatic ( TIPS‬‬
‫)‪portosystemic shunt‬‬
‫‪ TIPS‬יכולה להיות פרוצדורה מצילת חיים בחולים לא יציבים‬
‫המודינמית ובחולים בהם טיפולים אחרים לא הצליחו‪,‬‬
‫שיעורי התחלואה והתמותה ב‪ TIPS‬נמוכים מב‬
‫‪.surgical decompression‬‬
‫‪ TIPS‬יכול להשיג שליטה בדימום בעד ‪ 95%‬מהמקרים‪.‬‬
‫שיעור ה‪ Rebleeding‬בחודש הראשון עומד על כ ‪,20%‬‬
‫בעיקר עקב חסימה‪.‬‬
‫‪TIPS‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫טכניקה ליצירת ‪portal decompression‬‬
‫ללא פרוצדורה ניתוחית‪.‬‬
‫מאפשרת מעבר דם‬
‫מה‪ portal vein‬אל ה‪.hepatic vein‬‬
‫הגישה ל‪ hepatic vein‬מושגת‬
‫בדר"כ דרך ה‪. internal jugular vein‬‬
‫בפרוצדורה יוצרים ‪tract‬‬
‫בפרנכימת הכבד בין ה‪ hepatic‬וה‪ portal vein‬ע"י‬
‫שימוש ב‪ ,balloon catheter‬לאחר מכן מניחים סטנט‬
‫ליצירת ה‪.shunt‬‬
‫‪Portal decompression‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ TIPS‬הוא הטיפול המועדף בחולים הנמצאים ברשימת ההמתנה‬
‫להשתלת כבד‪ .‬שכן‪ ,‬הפרוצדורה מהווה טיפול זמני ואינה כוללת‬
‫הצטלקות פוסט‪ -‬ניתוחית של ה‪ ,porta hepatis‬שיכולה לסבך את‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ TIPS ,‬עלול לגרום ל‪hepatic encephalopathy‬‬
‫בכ‪ 25%‬מהמטופלים‪ ,‬ולסיבוכים של ה‪( shunt‬למשל‬
‫‪ )thrombosis‬בכ‪ 30%‬מהמטופלים תוך שנה‪.‬‬
‫בחולים עם תפקוד כבדי טוב יחסית‪ ,‬שאינם מועמדים להשתלה‪,‬‬
‫הטיפול המועדף הוא ‪ .surgical decompression‬ה‪shunt‬‬
‫האלקטיבי המועדף הוא ‪.selective distal splenorenal shunt‬‬
‫ה‪ portosystemic shunts‬מתחלקים ל ‪nonselective, selective,‬‬
‫‪partial‬‬
Nonselective shunts
Selective shunts
distal splenorenal shunt
Partial shunts
‫‪Isolated gastric varices‬‬
‫• הטיפול דומה‪ ,‬אך טיפול אנדוסקופי פחות יעיל‪.‬‬
‫• הטיפול הראשוני הוא פרמקולוגי‪ ,‬במידה ונכשל יש‬
‫לשקול ‪ TIPS‬או ‪.surgical shunt‬‬
‫• לעיתים נדירות‪ ,‬מופיעות לאחר ‪splenic vein‬‬
‫‪( thrombosis‬בדר"כ על רקע של ‪,)pancreatitis‬‬
‫במקרה כזה הלחץ הפורטלי המרכזי תקין‪.‬‬
‫‪Prevention of rebleeding‬‬
‫• במידה ולא ניתן טיפול בנוסף לטיפול הראשוני לעצירת הדימום‪,‬‬
‫כ‪ 70%‬מהמטופלים יסבלו מדימום נוסף תוך חודשיים‪.‬‬
‫• הסיכון לדימום נוסף גבוה במיוחד בשעות‪ -‬ימים שלאחר הטיפול‬
‫הראשוני‪.‬‬
‫• הטיפול התרופתי למניעת דימומים חוזרים הוא‬
‫‪( nonselective β-blocker‬כמו ‪.)nadolol‬‬
‫• הטיפול התרופתי צריך להיות משולב ב ‪ band ligation‬מידי ‪10-‬‬
‫‪ 14‬ימים עד להשגת ארדיקציה של הדליות‪.‬‬
‫• גישה טיפולית זו מפחיתה את הסיכון לדימומים חוזרים לכ ‪.20%‬‬
‫• בחולים עם בעיית היענות או שאינם יכולים לעבור טיפול כזה יש‬
‫לשקול ‪.portal decompression‬‬
‫תודה על ההקשבה!‬