Transcript Tpn
Medical
Nutrition
Support
רו עי א רנון
מה בהרצאה
• רקע
• תת תזונה בחולה הכירורגי
• הערכת המצב התזונתי
• התוויות למתן הזנה רפואית
• Enteral
• Total Parenteral
רקע
• כיום ההערכה היא שעד כ – 50%מהמאושפזים בבתי
החולים סובלים מתת תזונה.
• הסיבות לתת תזונה בבתי החולים הן עקב מחלות
הגורמות לתת תזונה כגון:
• אנורקסיה – סרטן ,ספסיס ,מחלות כבד.
• חסימות לאורך מערכת העיכול.
• סקלרודרמה ובעיות בפריסטלטיקה.
• בעיות בספיגה – כריתת קיבהshort bowel ,IBD ,
.syndrome
רקע
• ולמרות כל המחלות הללו ,הסיבה הנפוצה ביותר לתת
תזונה בבתי החולים היא:
תת תזונה בחולה הכירורגי
• ירידה בצריכת מזון מתבטאת באיבוד מסת שומן ,שריר,
ולבסוף עצם ואיברים פנימיים.
• דלדול מסת הגוף פוגע בהומאיסטזיס ובתגובה לסטרס
הניתוחי.
• בניתוח יש דרישה גבוהה לנוטריינטים ויכול לגרום למצב
של תת תזונה.
• התפתחות תת תזונה תלויה במצב ההתחלתי של
החולה והפרוצדורה שאותה עתיד לעבור.
תת תזונה בחולה הכירורגי
• תת תזונה בחולה הכירורגי גורמת לאפקטים שליליים:
• רגישות לזיהומים – חוסר תפקוד מערכת החיסון.
• בעיות בריפוי פצע (השקות מעי).
• עלייה בשכיחות של כיבים.
• שגשוג בקטריה במערכת העיכול.
• איבוד נוטריינטים בצואה.
הערכת המצב התזונתי
על מנת להעריך את הסיכון מהניתוח יש להעריך את המצב
התזונתי .ההערכה מחולקת לקטגוריות הבאות:
• היסטוריה קלינית – איבוד משקל ,אנורקסיה ,סרטן ,חולשה
ועוד.
• מדידת הרכב גוף – מסת שריר ,מים ,שומן בשיטות שונות
כגון – מוליכות גוף ,סימון יונים וגם ע"י CTו .MRI
• מדידת צריכת קלוריות – לפי מקדם הנשימה (.)RQ
• השוואה למשקל רצוי
• מדדים ביוכימיים – חלבונים בסרום – אלבומין ,פרה-אלבומין
וטרנספרין.
הערכת המצב התזונתי
• בדיקת תפקוד שרירים – כוח כיווץ ,זמן התאוששות.
• בדיקת מאזן הנתרן – כמה נצרך וכמה נמדד בצואה
ובשתן – מעיד על תחלופת חלבונים בגוף.
• בדיקת תפקוד מערכת החיסון.
הערכת המצב התזונתי -בפועל
• משקל נוכחי.
• ירידת משקל לפני המדידה.
• אלבומין.
התוויות למתן הזנה רפואית
• מצב של תת תזונה ( intakeאוראלי של פחות מ 50%
מדרישות האנרגיה).
• מחלה קטבולית (כוויה ,ספסיס ,פנקראטיטיס).
• אובדן משקל משמעותי.
• חוסר יכולת לאכול 7ימים.
• חוסר תפקוד מערכת העיכול.
• אלבומין נמוך – פחות מ 3גר לדציליטר.
Enteral
Nutrition
Enteral
• חולים עם מערכת עיכול מתפקדת אשר לא יכולים לקבל
את תזונתם בצורה אוראלית מקבלים את תזונתם דרך
צינור הזנה.
• ישנן מספר שיטות להזנה בצורה זו –
• Nasoenteric tube
• Gastrostomy
• Jejunostomy
Nasoenteric and Postpyloric Feeding
Nasoenteric and Postpyloric Feeding
• השיטה הכי זולה והכי נפוצה בקרב החולים.
• בשיטה זו וב enteral -בכלל – יש פחות אטרופיה של
מוקוזת מערכת העיכול.
• כאשר יש בעיה בהתרוקנות הקיבה ,משתמשים בצינור
שמגיע עד למעי – .postpyloricבמידה ואין בעיה
בהתרוקנות הקיבה אין יתרון לשיטה זו על פני הקודמת.
Nasoenteric and Postpyloric Feeding
• צינורות בעלי קוטר רחב:
• לא נסתמים בקלות וניתן למדוד איתם את יכולת
הקיבה לספוג.
• גורמים ל ,refluxפגיעה ברקמות .nasopharynx
• צינורות בעלי קוטר קטן – בדיוק להיפך:
• נסתמים בקלות וקורסים וכך קשה למדוד את יכולת
ה GIלספוג חומרים.
• לא גורמים ל refluxולא פוגעים ברקמה.
תכולת התמיסה
• ישנם הרכבים רבים לתמיסות ההזנה (טבלאות
בסביסטון).
• המשותף לכולן הוא שהן היפראוסמוטיות ומכילות את
הנוטריינטים הנדרשים – סוכרים ,שומנים ,חלבונים,
מים ,נתרן ,אשלגן ,זרחן ,סידן ,מגנזיום ,ויטמין ,Kסיבים.
• הערך הקלורי 1 -קק"ל למ"ל.
• 1.5-2קק"ל למ"ל – להקטין נפח.
• הרכב התמיסה מותאם למצב המטופל ולסוג המחלה.
לדוגמא – תמיסה nephrogenicהמכילה פחות
חלבונים על מנת לשמור על הכליה במצב של אי ספיקת
כליות.
סיבוכים
• שחיקת המוקוזה בקיבה ובוושט.
• אספירציה.
• סינוסיטיס.
• פנאומותורקס.
• ניקוב ושט.
• היצרות ושטית.
Gastrostomy
Gastrostomy
• כאשר ההזנה היא לזמן ממושך ורוצים להימנע מסיבוכי
הזונדה.
• Percutaneus Endoscopic Gastrostomy
) (pegהיא השיטה הנפוצה.
• השיטה זולה ופחות מסוכנת מאשר בבטן פתוחה.
• סיבוכי השיטה:
• קושי בהכנסה עקב הידבקויות בבטן מניתוח בעבר.
• ניקוב המעי הגס הקרוב לקיבה.
Jejunostomy
Jejunostomy
• ניתן לחבר צינור הזנה ישירות למעי הדק במספר שיטות
כאשר שיטה פתוחה נפוצה מאשר דרך העור.
• מכיוון שהמעי לא יודע להתמודד עם בולוס של מזון בבת
אחת ,יש להזין בצורה איטית ומבוקרת דרך הצינור
ולהיות ערים לכל כאב או אי נוחות בטנית.
• יש להשתמש בתמיסה היפואוסמולרית או
איזואוסמולרית.
סיבוכים
• כאשר החיבור הוא דרך העור יש סיכוי גבוה לזיהום.
• שחיקת הצינור.
• נקרוזיס בקיר הבטן.
• פרפורציה של הקיבה.
• דלף כרוני.
• דימום לסירוגין.
TPN
שיטה
• כאשר ההזנה האנטרלית אינה יעילה או בלתי אפשרית.
• מתן הזנה פראנטרלית מתבצעת דרך central
– venous catheterהכנסת קתתר לוריד מרכזי עקב
אוסמולריות גבוהה של התמיסה המוחדרת900 .
מיליאוסמולר.
• הזנה לזמן קצר מוכנסת דרך ה subclavian,
.internal jugular, or femoral veinבאחרון
משתמשים פחות עקב עלייה בשכיחות זיהומים.
• הזנה לזמן ארוך צריכה להתבצע ע"י קתתר תת עורי
כגון hickman, groshongאו פורט מושתל .זאת על
מנת להוריד את שכיחות הזיהומים.
subclavian - הכנסת הקטטר
int. jugular – הכנסת הקטטר
תכולת התמיסה
• תכולת התמיסה מותאמת לצרכי המטופל.
• תמיסות היפראוסמוולריות המכילות את הנוטריינטים
הנדרשים – סוכרים ,שומנים ,חומצות אמינו,
אלקטרוליטים ,ויטמינים.
• תמיסות מיוחדות:
• – Immuno enhanced formulaמכילה ארגינין
וגלוטמין (פרהקורסור לגלוטטיון המגן מרדיקלים
חופשיים) .שימוש בכוויות קשות.
• תוספת אומגה – 3בספסיס.
סיבוכים
Bloodstream Infection •
Metabolic effects •
Venous Access •
Bloodstream Infection
• מטופלים שמקבלים TPNנמצאים בסכנה לזיהום בדם.
המזהמים השכיחים הם חיידקים ופטריות.
• גורמים אשר מגבירים את הסיכון לזיהום הם:
• הגיינה ירודה של המטופל.
• הכנסת הקטטר בתנאי דחק.
• חומרת המחלה של המטופל.
• זמן הימצאות הקטטר בגוף.
• לעומת זאת ,הגיינה טובה והכנסה של הקטטר שלא
בזמן לחץ מקטינים את הסיכון.
Bloodstream Infection
Metabolic Effects
• היפרגליקמיה.
• עליות וירידות אלקטרוליטים.
• חוסר /עודף נוטריינטים.
• .Refeeding syndrome
• אי ספיקת כבד.
• לכן חשוב לבצע בקרה צמודה!
Venous Access
• תרומבוזיס ורידי.
• אריתמיה.
• דימום.
• פגיעה בעורק.
• פגיעה ריאתית – ניקוב הפלאורה וגרימת פנאומותורקס.
• .Air embolism
שאלות