Transcript Tpn
Medical Nutrition Support רו עי א רנון מה בהרצאה • רקע • תת תזונה בחולה הכירורגי • הערכת המצב התזונתי • התוויות למתן הזנה רפואית • Enteral • Total Parenteral רקע • כיום ההערכה היא שעד כ – 50%מהמאושפזים בבתי החולים סובלים מתת תזונה. • הסיבות לתת תזונה בבתי החולים הן עקב מחלות הגורמות לתת תזונה כגון: • אנורקסיה – סרטן ,ספסיס ,מחלות כבד. • חסימות לאורך מערכת העיכול. • סקלרודרמה ובעיות בפריסטלטיקה. • בעיות בספיגה – כריתת קיבהshort bowel ,IBD , .syndrome רקע • ולמרות כל המחלות הללו ,הסיבה הנפוצה ביותר לתת תזונה בבתי החולים היא: תת תזונה בחולה הכירורגי • ירידה בצריכת מזון מתבטאת באיבוד מסת שומן ,שריר, ולבסוף עצם ואיברים פנימיים. • דלדול מסת הגוף פוגע בהומאיסטזיס ובתגובה לסטרס הניתוחי. • בניתוח יש דרישה גבוהה לנוטריינטים ויכול לגרום למצב של תת תזונה. • התפתחות תת תזונה תלויה במצב ההתחלתי של החולה והפרוצדורה שאותה עתיד לעבור. תת תזונה בחולה הכירורגי • תת תזונה בחולה הכירורגי גורמת לאפקטים שליליים: • רגישות לזיהומים – חוסר תפקוד מערכת החיסון. • בעיות בריפוי פצע (השקות מעי). • עלייה בשכיחות של כיבים. • שגשוג בקטריה במערכת העיכול. • איבוד נוטריינטים בצואה. הערכת המצב התזונתי על מנת להעריך את הסיכון מהניתוח יש להעריך את המצב התזונתי .ההערכה מחולקת לקטגוריות הבאות: • היסטוריה קלינית – איבוד משקל ,אנורקסיה ,סרטן ,חולשה ועוד. • מדידת הרכב גוף – מסת שריר ,מים ,שומן בשיטות שונות כגון – מוליכות גוף ,סימון יונים וגם ע"י CTו .MRI • מדידת צריכת קלוריות – לפי מקדם הנשימה (.)RQ • השוואה למשקל רצוי • מדדים ביוכימיים – חלבונים בסרום – אלבומין ,פרה-אלבומין וטרנספרין. הערכת המצב התזונתי • בדיקת תפקוד שרירים – כוח כיווץ ,זמן התאוששות. • בדיקת מאזן הנתרן – כמה נצרך וכמה נמדד בצואה ובשתן – מעיד על תחלופת חלבונים בגוף. • בדיקת תפקוד מערכת החיסון. הערכת המצב התזונתי -בפועל • משקל נוכחי. • ירידת משקל לפני המדידה. • אלבומין. התוויות למתן הזנה רפואית • מצב של תת תזונה ( intakeאוראלי של פחות מ 50% מדרישות האנרגיה). • מחלה קטבולית (כוויה ,ספסיס ,פנקראטיטיס). • אובדן משקל משמעותי. • חוסר יכולת לאכול 7ימים. • חוסר תפקוד מערכת העיכול. • אלבומין נמוך – פחות מ 3גר לדציליטר. Enteral Nutrition Enteral • חולים עם מערכת עיכול מתפקדת אשר לא יכולים לקבל את תזונתם בצורה אוראלית מקבלים את תזונתם דרך צינור הזנה. • ישנן מספר שיטות להזנה בצורה זו – • Nasoenteric tube • Gastrostomy • Jejunostomy Nasoenteric and Postpyloric Feeding Nasoenteric and Postpyloric Feeding • השיטה הכי זולה והכי נפוצה בקרב החולים. • בשיטה זו וב enteral -בכלל – יש פחות אטרופיה של מוקוזת מערכת העיכול. • כאשר יש בעיה בהתרוקנות הקיבה ,משתמשים בצינור שמגיע עד למעי – .postpyloricבמידה ואין בעיה בהתרוקנות הקיבה אין יתרון לשיטה זו על פני הקודמת. Nasoenteric and Postpyloric Feeding • צינורות בעלי קוטר רחב: • לא נסתמים בקלות וניתן למדוד איתם את יכולת הקיבה לספוג. • גורמים ל ,refluxפגיעה ברקמות .nasopharynx • צינורות בעלי קוטר קטן – בדיוק להיפך: • נסתמים בקלות וקורסים וכך קשה למדוד את יכולת ה GIלספוג חומרים. • לא גורמים ל refluxולא פוגעים ברקמה. תכולת התמיסה • ישנם הרכבים רבים לתמיסות ההזנה (טבלאות בסביסטון). • המשותף לכולן הוא שהן היפראוסמוטיות ומכילות את הנוטריינטים הנדרשים – סוכרים ,שומנים ,חלבונים, מים ,נתרן ,אשלגן ,זרחן ,סידן ,מגנזיום ,ויטמין ,Kסיבים. • הערך הקלורי 1 -קק"ל למ"ל. • 1.5-2קק"ל למ"ל – להקטין נפח. • הרכב התמיסה מותאם למצב המטופל ולסוג המחלה. לדוגמא – תמיסה nephrogenicהמכילה פחות חלבונים על מנת לשמור על הכליה במצב של אי ספיקת כליות. סיבוכים • שחיקת המוקוזה בקיבה ובוושט. • אספירציה. • סינוסיטיס. • פנאומותורקס. • ניקוב ושט. • היצרות ושטית. Gastrostomy Gastrostomy • כאשר ההזנה היא לזמן ממושך ורוצים להימנע מסיבוכי הזונדה. • Percutaneus Endoscopic Gastrostomy ) (pegהיא השיטה הנפוצה. • השיטה זולה ופחות מסוכנת מאשר בבטן פתוחה. • סיבוכי השיטה: • קושי בהכנסה עקב הידבקויות בבטן מניתוח בעבר. • ניקוב המעי הגס הקרוב לקיבה. Jejunostomy Jejunostomy • ניתן לחבר צינור הזנה ישירות למעי הדק במספר שיטות כאשר שיטה פתוחה נפוצה מאשר דרך העור. • מכיוון שהמעי לא יודע להתמודד עם בולוס של מזון בבת אחת ,יש להזין בצורה איטית ומבוקרת דרך הצינור ולהיות ערים לכל כאב או אי נוחות בטנית. • יש להשתמש בתמיסה היפואוסמולרית או איזואוסמולרית. סיבוכים • כאשר החיבור הוא דרך העור יש סיכוי גבוה לזיהום. • שחיקת הצינור. • נקרוזיס בקיר הבטן. • פרפורציה של הקיבה. • דלף כרוני. • דימום לסירוגין. TPN שיטה • כאשר ההזנה האנטרלית אינה יעילה או בלתי אפשרית. • מתן הזנה פראנטרלית מתבצעת דרך central – venous catheterהכנסת קתתר לוריד מרכזי עקב אוסמולריות גבוהה של התמיסה המוחדרת900 . מיליאוסמולר. • הזנה לזמן קצר מוכנסת דרך ה subclavian, .internal jugular, or femoral veinבאחרון משתמשים פחות עקב עלייה בשכיחות זיהומים. • הזנה לזמן ארוך צריכה להתבצע ע"י קתתר תת עורי כגון hickman, groshongאו פורט מושתל .זאת על מנת להוריד את שכיחות הזיהומים. subclavian - הכנסת הקטטר int. jugular – הכנסת הקטטר תכולת התמיסה • תכולת התמיסה מותאמת לצרכי המטופל. • תמיסות היפראוסמוולריות המכילות את הנוטריינטים הנדרשים – סוכרים ,שומנים ,חומצות אמינו, אלקטרוליטים ,ויטמינים. • תמיסות מיוחדות: • – Immuno enhanced formulaמכילה ארגינין וגלוטמין (פרהקורסור לגלוטטיון המגן מרדיקלים חופשיים) .שימוש בכוויות קשות. • תוספת אומגה – 3בספסיס. סיבוכים Bloodstream Infection • Metabolic effects • Venous Access • Bloodstream Infection • מטופלים שמקבלים TPNנמצאים בסכנה לזיהום בדם. המזהמים השכיחים הם חיידקים ופטריות. • גורמים אשר מגבירים את הסיכון לזיהום הם: • הגיינה ירודה של המטופל. • הכנסת הקטטר בתנאי דחק. • חומרת המחלה של המטופל. • זמן הימצאות הקטטר בגוף. • לעומת זאת ,הגיינה טובה והכנסה של הקטטר שלא בזמן לחץ מקטינים את הסיכון. Bloodstream Infection Metabolic Effects • היפרגליקמיה. • עליות וירידות אלקטרוליטים. • חוסר /עודף נוטריינטים. • .Refeeding syndrome • אי ספיקת כבד. • לכן חשוב לבצע בקרה צמודה! Venous Access • תרומבוזיס ורידי. • אריתמיה. • דימום. • פגיעה בעורק. • פגיעה ריאתית – ניקוב הפלאורה וגרימת פנאומותורקס. • .Air embolism שאלות