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Infections du système nerveux
central
Renaud Verdon
Maladies Infectieuses
Certificat 2004-2005
Faculté de Médecine de Caen
Cours Pathologie Infectieuse
DCEM 2 06-07
Plan
• Rappels
• Méningites bactériennes communautaires (ou
méningites purulentes)
• Méningites et méningo-encéphalites à liquide
clair
• Méningo-encéphalite herpétique
• Méningite à enterovirus
• Abcès cérébral, empyème cérébral
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Méningocoque: physiopathologie (1)
• Nesseiria meningitidis:
– hôte naturel de l’oropharynx, 5 – 15 % porteurs sains
– passage état commensal à état virulence ?
– multiplication extra-cellulaire, résistance à l’immunité inéée: (rôle
polysaccharide capsulaire, lipo-oligosaccharides, pili type IV,
systèmes de captation du fer)
• envahissement du LCR
– voie hématogène
– barrière hémato-encéphalique :
• endothélium capillaires cérébraux (jonctions serrées inter-cell, très
faible transcytose, transport: systèmes spécifiques ou molécules
lipophiles)
• endothélium capillaires méningés
• plexus choroïdes
– passage barrière hémato-méningée:adhésion aux cell endothéliales /
internalisation / transcytose
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Méningocoque: physiopathologie (2)
• inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et
œdème cérébral:
– absence complément, très faible concentration en Ig, peu de
cellules immunocompétentes
– production de cytokines (1 à 3 h après passage) in situ
(macrophages méninges)
– afflux PN
– altération de la barrière hémato-encéphalique, pas relâchement
des jonctions serrées
oedème cérébral car:
– augmentation perméabilité barrière hémato-encéphalique
– diminution résorption LCR par atteinte des villosités
arachnoïdiennes
• extension de l’inflammation aux vaisseaux (thrombose,
ischémie, anoxie…)
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Colonisation naso-pharyngée – Invasion - Bactériémie
Ensemencement des méninges – Réplication bactéries ds espaces sous-arachnoïdiens
libération constituants bactériens (LPS, etc…)
Endothelium vasculaire
IL-1, TNF, etc…
Macrophages
Infl. espaces ss-arachnoïdiens
Vascularite
Augmentation
perméabilité de la
Barr. hémato-encéphalique
cytotoxicité
Diminution résorption LCR
Œdème vasogénique
Œdème interstitiel
Augmentation PIC
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Ischémie
Complications:
• convulsions
• hydrocéphalie
• ischémie
• engagement
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Syndrome méningé:
céphalées
vomissements
photo / phonophobie
position chien de fusil
Syndrome méningé (suite):
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raideur de nuque
Kernig
Brudzinski
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Ponction lombaire (rappels)
• ex. direct:
– éléments / hématies / Gram / encre de Chine / Ziehl
– normales: < 5 éléments / mm3 ; hématies < 5 / mm3
• autres:
– biochimie (glucose, protides, chlorures)
– glucose: 50 % glycémie; dysfonctionnement de la barrière
hémato-méningée; méningites bactériennes, causes non
infectieuses possibles
– protides: 0,2 à 0,4 g / L
– cultures bactériennes, fongiques
– sérologie
– PCR (viro)
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Syndrome méningé: scanner avant PL ?
• Problématique:
– ne pas méconnaître une HTIC exposant au risque
d ’engagement
– ne pas retarder la réalisation d ’une PL urgente au
diagnostic
– risque engagement essentiellement en cas d ’HTIC sur
syndrome de masse ou hydrocéphalie non communicante,
beaucoup plus rarement sur œdème cérébral,
thrombophlébite cérébrale, micro-abcès compliquant une
méningite
• Scanner indiqué si:
– coma
– signes en foyer, convulsions
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Ponction lombaire
• Si PL impossible:
– voie sous-occipitale
– ponction ventriculaire
– ou traiter sans étude du LCR et l ’effectuer dès que
possible
Ex: 65 ans, fièvre 39° C, coma GCS 10, paralysie du VI gauche,
Babinski droit, 1 crise convulsive, raideur méningée
1) 1 HC puis AB IV (C3G + amoxicilline)
2) scanner cérébral
3) + / - PL
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Méningite purulente ou bactérienne
• Chez l ’adulte:
– communautaire:
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Listeria monocytogenes
– contexte post-neurochirurgical:
• Staphylocoque coagulase négative
• Pseudomonas aeruginosa
• Entérobactéries
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non traité
ds ce cours
Méningocoque (1)
• 300 cas / an
• N. meningitidis, type B, type C (35%), rarement type
A; type W135
• tous âges (enfant, adulte jeune) / survenue
sporadique ou épidémique
• pas de déficit immunitaire (sauf répétition; déficit en
complément C5)
• clin: début brutal, fièvre, arthralgies, syndrome
méningé, +/- purpura; risque aggravation rapide, (
purpura fulminans)
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Méningocoque (2)
• ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu
spécifiques, PL: liquide pauci-cellulaire à liq. purulent,
prot augmentées, hypoglycorachie; direct parfois néga,
cult, Ag solubles
• TT (7j):
– amoxicilline 200 mg / kg /j en 6 injections (2g x 6)
– cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5
g x 4), ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections (2
à 3 g x 2)
– traitement symptomatique
• déclaration obligatoire à la DDASS
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Méningocoque (3)
• Chimioprophylaxie:
– rifampicine 10 mg/kg x 2/j pdt 2 j
– spiramycine 3 M x 2/j, 5 j (enf: 75000 UI/kg x 2/j)
• Indications:
– cas contacts proches (équivalent 1 heure en vis-àvis à moins d’1 m)
– soignants: b-à-b, intubation
– le cas-index si traité par amoxi (n’éradique pas
portage pharyngé)
• Vaccination:
– si type A ou C, pour sujet collectivité
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syndrome méningé et purpura / fièvre
inexpliquée
• purpura comportant au moins un élément nécrotique ou
ecchymotique de taille supérieure ou égale à 3 mm
(extensif a fortiori…)
• avant transport ou avant examen:
– amoxicilline 2 grammes IVD
– ou ceftriaxone 2 grammes IVD
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Pneumocoque
(1)
• 500 par an
• Fdr pneumocoque résistant à la pénicilline: atcd de tt par
bêta-lactamines (qques mois), VIH, immunodépression
• terrain, tout âge, mais:
– atcd méningite, trauma crânien, neurochir, idp (VIH, OH,
asplénie, déficit Ig2a), brèche neuro-méningée
• clin:
• syndrome méningé franc, purpura rare,
• foyer origine pfs (association pneumopathie, otite, sinusite)
• pfs évolution neuro vers: hydrocéphalie, vascularite
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Pneumocoque (2)
• ex. compl: signes d ’infection bactérienne peu
spécifiques, PL: liquide souvent purulent, prot
augmentées, hypoglycorachie; TDM crâne (anomalies
en rapport avec porte d’entrée, pfs)
• CMI souche indispensable
• TT (10 j minimum):
- cefotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 injections (3 à 4,5
g x 4), ou ceftriaxone 70 à 100 mg/kg/j en 2 injections
(2 à 3 g x 2)
- ajout vancomycine 15 mg/kg sur 1 h en dose de
charge puis 40-60 mg/kg/j si signes de gravité, fdr
pneumocoque résistant
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Problème du pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline (1)
• 40 % des isolats ont une sensibilité diminuée à la
pénicilline en France
• mais pour les localisations ORL et pulmonaire,
l ’augmentation des posologies à 1 gramme X 3 /j suffit à
controler le problème
• pour les localisations méningées, il est impératif, dans
l ’attente de la CMI du pneumocoque, de prendre en
compte une potentielle résistance du pneumocoque au
traitement classique.
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Problème du pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline (2)
• Si de PSP:
– CMI= 0,1 mg/L
– pic amoxi plasma fin de perf 2 g IV= 133 mg/L
– pic amoxi LCR 1 h après 2 g IV= 2,9 à 40 mg/L
– résiduelle amoxi LCR 4 h après 2 g IV= 2,6 à 27 mg/L
– rapport C / CMI= au moins 20
• Si de PRP:
– CMI= 2 mg/L
– rapport C / CMI= 1 à 20
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Problème du pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline (3)
• FDR PSDP:
– tt par bêta-lactamine dans les mois précédents
– immunodépression
– infection VIH
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Problème du pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline (4)
• En pratique
– association C3G + vancomycine
• Attention, ce traitement ne couvre pas la listeriose: si
vous avez un doute, associez de l’amoxicilline
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Méningite et brèche dure-mèrienne ?
• Il s’agit d’une communication favorisant l’infection
méningée à partir d’une colonisation ou d’une infection
des sinus; communication généralement secondaire à
un trauma
• Méningite bactérienne (Pneumocoque essentiellement)
chez un sujet avec ATCD de trauma crânien et/ou avec
rhinorrhée aqueuse
• Méningite bactérienne récidivante
• Faire: scanner avec coupes fines sur l’étage antérieur et
les rochers; parfois, autres méthodes (transit isotopique,
transit scanner avec produit de contraste par PL)
• TT:
information du patient
traitement chirurgical
vaccination anti-pneumococcique prudente, mais
d’efficacité incertaine
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Listériose (1)
• épidémiologie
–
–
–
–
incubation 1 à 6 sem (date contamination ?; réactivation ?)
transmission alimentaire (TIAC possible)
100 cas / an en France; 50 % cas > 40 ans
mortalité 22 %
• terrain
– immunodéprimé (hémopathies, sujet âgé, éthylisme chronique,
néoplasie, HIV)
– possible en dehors de toute immunodépression
• présentation clinique:
– évolution rapidement progressive sur quelques jours
– syndrome méningé: LCR panaché (autres aspects également);
hypoglycorachie absente initialement 30 % cas.
– rhombencéphalite
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Listériose (2)
• Imagerie (IRM +++):
– lésions hypodenses ou hyposignal ne prenant pas
le contraste, typiquement dans le tronc cérébral
• Diagnostic bactériologique:
– LCR, HC, autres sites
– antilistériolysine ?
• Traitement:
– amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 injections (21 j)
– gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection (quelques j)
– alternative : cotrimoxazole IV
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Corticothérapie dans les méningites
purulentes (1)
Pourquoi ?
• effet bactéricide des antibiotiques
• lyse bactérienne libèrant des substances qui
déclenchent une réaction inflammatoire
• l’implication de mécanismes inflammatoires dans les
séquelles des méningites explique que la mortalité
n’a pas changé depuis plus de 20 ans malgré les
progrès de l’antibiothérapie et des soins associés
• les corticoïdes pourraient limiter cette réaction
inflammatoire et limiter l’inflammation méningée
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Corticothérapie dans les méningites
purulentes (2)
• Dans un essai thérapeutique récent, l’utilisation des
corticoïdes injectables immédiatement lors du diagnostic
et avant l’injection d’antibiotiques permet une
amélioration du pronostic.
• Cette attitude est donc actuellement préconisée mais
nécessite un diagnostic correct de la méningite
bactérienne.
• Critères d’inclusion
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CAT méningite bactérienne: ED négatif
• Orientation pneumo:
– ni signe de gravité, ni FDR PSDP: C3G
– signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco
• Orientation méningo: C3G ou amoxi
• Orientation Listeria: amox + genta
• Pas d’orientation et absence de signe de gravité:
amox
• Pas d’orientation et signe de gravité: amox + C3G
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CAT méningite bactérienne: ED positif
• BGP: amox + genta
• CGN:
– signes de gravité: C3G
– pas de signes de gravité: amox
• CGP:
– ni signe de gravité de FDR PSDP: C3G
– signe de gravité ou FDR PSDP: C3G + vanco
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Méningites et méningo-encéphalites à liquide clair
• Encéphalite: atteinte cérébrale établie par un signe de
localisation encéphalique, d’une crise convulsive, d’un
coma. (diagnostic différentiel vaste…)
• Myélite: atteinte médullaire établie par un signe de
localisation médullaire
• Rhombencéphalite
• Certaines encéphalites peuvent s’exprimer en l’absence de
méningite (ex: encéphalite ou méningo-encéphalite
herpétique)
• Méningite puriforme aseptique: méningite avec excès de
polynucléaires évoquant une cause bactérienne mais avec
examen direct du LCR négatif et culture stérile.
• Méningite à liquide clair: liquide macroscopiquement clair…
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Classification étiologique
• Les méningites à liquide clair et méningo-encéphalites
sont abordées ensemble car de nombreuses causes sont
communes
• Méningites carcinomateuses
• Méningites associées à des maladies systémiques
(sarcoïdose, LEAD)
• Méningites médicamenteuses
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Etiologies
• méningites virales: enterovirus, HSV2, EBV, VIH
• méningites bactériennes (« purulentes ») décapitées
• méningites bactériennes dans le cadre d’infections
systémiques: leptospirose, fièvre Q
• méningites fongiques: cryptococcose
• méningite tuberculeuse
• méningo-encéphalites virales: HSV, arbovirose,..
• méningo-encéphalites bactériennes: listeria
• méningo-encéphalites fongiques ou parasitaires:
trypanosomiase, toxoplasmose, cryptococcose
• réaction méningée de contiguité à des foyers intracraniens
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Syndrome méningé: liquide clair
PN > 50 %
- prendre en compte
une mén. purulente
- mén puriforme aseptique
Si prédominance de PN,
PN < 50 %
ne pas méconnaître une
cause bactérienne mais nombreuses
autres causes possibles
clinique, contexte,
paraclinique
méningo-encéphalite
HSV
Tuberculose
Listériose
Cryptococcose
+ autres causes
méningite
glyc.
diminuée
Listeria
Tuberculose
Cryptocoque
Méningocoque
Pneumocoque…
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glyc.
normale
Enterovirus
Oreillons
Lyme, Leptospirose
+ autres causes
Méningo-encéphalite herpétique (1)
• Rare (1/500000 hab/an), séquelles ++++
• Réactivation d ’une infection HSV latente
• Encéphalite par voie rétrograde touchant
préférentiellement les lobes temporaux
• Clinique:
– Fièvre (souvent élevée)
– céphalées, puis troubles des fonctions sup
(confusion, troubles du langage, hallucinations),
convulsions, déficit focalisé
– syndrome méningé discret
– herpès cutané non prédictif
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Méningo-encéphalite herpétique (2)
• Biologie standard non spécifique
• PL: méningite à cellules mononucléées, avec
hyperprotéinorachie et normoglycorachie
• PCR HSV sur le LCR + (reste positive plusieurs jours
sous aciclovir)
• EEG: anomalies très évocatrices en temporal
• TDM: parfois normale initialement, puis hypodensité
prédominant en temporal avec prises de contraste
gyriformes
• IRM: hyposignal T1 hétérogène, réhaussement par
gadolinium hétérogène, œdème, prédominance
temporale des lésions
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Méningo-encéphalite herpétique (3)
• Examens peu ou inutiles:
– sérologie HSV sang / LCR
– interféron LCR
– biopsie cérébrale
• Traitement:
– aciclovir 15 mg/kg 3 fois par jour en urgence, 21 j
– traitement anticonvulsivant / oedémateux selon
symptômes associés
– assistance respiratoire si besoin
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Autres méningo-encéphalites
• une méningo-encéphalite herpétique doit être envisagée et
traitée au moindre doute
• d’autres causes sont néanmoins possibles
• en France:
– arboviroses: encéphalite à tiques d’Europe de l’Est (Alsace),
West Nile virus (Camargue)
– VIH
– tuberculose, listériose
– Mycoplasma pneumoniae
– nombreuses autres causes rares
• hors de France
– autres arboviroses (dont encéphalite japonaise, prévention
par vaccin)
– trypanosomiase
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Méningite virale ou d ’allure virale
à enterovirus (1)
• la cause la plus fréquente de méningite à liquide
clair
• viro / physiopath
– enterovirus (coxsackie, echovirus, poliovirus)
– transmission fécale-orale / inter-humaine
– porte entrée digestive, virémie, ensemencement
méningé
• presque tjs bénin (risque NN hypogamma)
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Méningite virale ou d’allure virale (2)
• Epidémies estivales / cas sporadiques
• Présentation clinique:
– syndrome méningé
– pas de signe d ’accompagnement
– pas de coma, ni signe encéphalite
• PL:
– médiane 70 élts, cell. mononucléées
– médiane prot: 0,6 g/L; glyco nle
• Diagnostic: PCR enterovirus LCR (Tube)
• Tt symptomatique / evol: 3 à 5 j
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Plusieurs causes dans le cadre de la
méningite puriforme aseptique
• Réaction méningée à PN, avec direct négatif, culture
stérile, et généralement normoglycorachie
• Méningite bactérienne « décapitée »
• Réaction méningée à un foyer contigu: mastoïdite, otite,
sinusite, empyème cérébral…
• Certaines infections: leptospirose, phase initiale d’une
méningite à entérovirus, etc…
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Abcès cérébraux (1)
• Physiopathologie:
– contiguité (foyers ORL)
– voie hématogène
– Inoculation (post chir ou post traumatique
• Diagnostic étiologique orienté par le contexte:
immunocompétent vs immunodéprimé, post-chirurgical,
etc…
• Microbiologie:
– contiguité et hématogène: streptocoques,
staphylocoques, anaérobies, entérobactérie
– post-op: bactéries nosocomiales, flore de proximité
(idem ORL)
– Immunodéprimé: toxoplasmose, nocardiose
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Abcès cérébraux (2)
• Clinique:
– pas ou peu de fièvre (sauf état de dissémination
hématogène)
– crise convulsive, signes de localisation variés, signes d’HIC
– clinique peu spécifiques, c’est l’imagerie sur des points
d’appel neurologiques qui fait évoquer le diagnostic
• Diagnostic:
– PL contre-indiquée
– scanner avec injection / IRM avec injection
– ponction stéréotaxique si possible
• Traitement:
– antibiothérapie sauf orientation diagnostique particulière
(post-op par ex): ceftriaxone ou céfotaxime + métronidazole
– Jusqu’à disparition images
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Empyème sous-dural
- urgence neurochirurgicale
- streptocoques
- extension d’une infection ORL
- ensemencement hématogène
- diagnostic diff: hématome SD
- mortalité 10 – 20 %
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FIN
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