Transcript Document 7599814

Onur Temizsoylu
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
TANIM
Damar duvarının inflamasyonu
Birçok damarı tutabilen
Birçok hastalığı içine alan
bir hastalık
grubudur
SINIFLANDIRMA
• ETYOLOJİYE GÖRE
• DAMAR ÇAPINA GÖRE
ETYOLOJİYE GÖRE
• PRİMER VASKÜLİTLER
Klasik poliarteritis nadoza
Wegener granülomatosis
Churg-Strauss sendromu
Mikroskopik polianjiitis
Henoch-schonlein purpurası
Miks kryoglobulinemik vaskülit
Dev hücreli arterit
Takayasu arteriti
Kutanöz vaskülitik sendromlar
Kawasaki hastalığı
İzole santral sinir sistemi
vasküliti
Tromboanjiitis obliterans
(Buerger hastalığı)
ETYOLOJİYE GÖRE
• SEKONDER VASKÜLİTLER
• Kollajen vasküler hastalıklar
• Malignite
• İnfeksiyonlar
• İlaçlar
DAMAR ÇAPINA GÖRE
Büyük damar vaskülitleri
 Dev hücreli arteritis
 Takayasu arteriti
Orta büyüklükte damar
vaskülitleri
 Poli arteritis nodosa
 Kawasaki hastalığı
Küçük damar vaskülitleri
Wegener granülomotozisi
 Churge-Strauss sendromu
 Mikroskobik polianjitis
 Henoch-Schönlein purpurası
 Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülit
 Kutanöz lökositoklastik vaskülit
VASKÜLİT GELİŞİMİNDE ROL
OYNAYAN MEKANİZMALAR
• İmmün kompleks (IK) birikimi
• Antiendotelyal hücre antikoru(AEHA) aracılı
hücre yıkımı
• Antinötrofilik stoplazmik antikor(ANCA)
aracılı damar yıkımı
IK’lerin Uzaklaştırılması
• IK içinde bulunan C3b IK’in CR1
reseptörlere bağlanmasını
sağlar
• CR1 reseptörüne bağlanan IK
daha sonra RES tarafından
uzaklaştırılır
• Ayrıca kompleman
kompenentlerinin genetik olarak
eksikliğinde %90 oranında
SLE,vaskülit veya
glomerulonefrit gibi patolojiler
gelişir
İnflamatuar Yanıt
• Klasik yoldan kompleman
aktivasyonu sonucu oluşan
kompleman membran atak
kompleksi damar yıkımına yol
açar
• C3a ve C5a nötrofil ve monosit
kemotaksisine yol açar
• sonuçta histamin gibi vazo aktif
aminler uyarılır
• Brakinin
• PAF
• PG’ler
• Anjiotensin
• Lökotrienler
damar
geçirgenliğini
arttırır
AEHA Aracılı Hücre Yıkımı
• Endotel hücresinin zedelenmesi sonucu
oluşan antikorlardır
• EH’leri üzerinde bulunan antijenik
determinantlara yapışarak vasküler
incinme yaratır
ANCA aracılı damar
yıkımı
• Nötrofil aktivasyonu sonucu damar yıkımı
oluşur
• c-ANCA
sitoplazmik
proteinaz-3
• p-ANCA
perinükleer
myeloperoksidaz
c-ANCA
p – ANCA
PATOGENEZ
• IL-1 ,IL-8 , TNF-alfa gibi
proinflamatuarlar salgılanır
• Nötrofillerden bu sitokinlere
karşı PR3 ve MPO salgılanır
• Endotel yüzeyi ile nötrofillerin
yakınlaşması için adezyon
molekülleri(LFA-1 ,ICAM-1 ,vb)
• Nötrofil yüzeyine ANCA
bağlanması sonucu nötrofil-EH
etkileşimi başlar.Nötrofil
degranülasyonu ve toksik oksijen
radikalleri salınıp doku yıkımı
tetiklenir
Epidemiyoloji
Primer vaskülitler sık görülmez
Watts ve ark.(1995) 15/milyon/yıl
Çocuklarda erişkinlere göre daha az
görülür.
E/K=0.44/1.1
BÜYÜK DAMAR
VASKÜLİTLERİ
• Dev Hücreli
Artrit
• Takayasu
Artiriti
FARKLAR
• başlangıç yaşı:
TA
< 40 yaş
daha çok
DHA
> 50 yaş
kadınlarda
• DHA genellikle beyaz ırkta
TA tüm dünyada (asyalı kadınlarda sık)
• TA da anjiografi anahtar işlem
DHA da sadece büyük damar tutulumlarında
• TA geniş elastik arterleri tutar
DHA daha çok orta çaplı
arterleri tutar
• DHA intrakranial arterleri
tutmazken
TA için bu belirleyicidir
DEV HÜCRELİ ARTRİT
(temporal artrit,kranial artrit,
horton başağrısı)
• Sık olarak temporal, serebral, vertebral
ve oftalmik arteri tutar
• Polymyalgia Rheumatica(PMR) ile birlikte
görülebilir
DHA klasifikasyon
kriterleri
• Hastalığın başlangıcındaki yaş >50
• Yeni başlamış lokalize baş ağrısı
• Temporal arter duyarlılığı ve nabzında
azalma
• Yüksek ESH>50mm/saat
• Arter biyopsilerinde nekrozan arterit
 3 yada daha fazla kriterin;duyarlılığı %93.5,
özgüllüğü %91.2
KLİNİK
•
•
•
•
•
•
•
Çene kladikasyonu
Baş ağrısı
Göz tutuluşu
Aorta tutuluşu
Serebral arterit
Nöro-otolojik tutuluş
Hepatik tutuluş
Laboratuar
• Hastaların %70-90 ında ESH
yüksek çıkar
• Karaciğer enzim anomalileri
%20-30 sıklıkta görülür
• ALP yüksekliği de dikkat
çekicidir
DHA TEDAVİ
• Ani körlük ve inme benzeri
olaylarda yüksek doz KS verilerek
geri döndürülebildiği gösterilmiştir
TAKAYASU ARTERİTİ
• Kadınlarda erkeklerden 8-10 kat
daha fazla görülür
• Genelde arkus aorta tutulumu
• 1/3 oranında aortun diğer
bölgeleri ve pulmener arterler
TA’lı olgularda semptom
sıklığı
Semptom
sıklık
Ateş,halsizlik,kilo kaybı
Atralji
Pulmoner arter tutluşu
Miyokardit
Görsel bozulkluklar
Aorta üzerinde üfürüm
Kladikasyon
Anjiografi ile saf stenoz
%40
%55
%50
%44
%30
%70-80
%70
%85
Ölüm en sık
KKY ve MI
nedeniyledir
POLİARTERİTİS NODOSA
• PAN, küçük ve orta
büyüklükteki arterler
• Özellikle muskuler arterler
• Aynı dokuda lezyon yaşı
değişken
• Genelde ANCA ile ilişkisi yok
• Pulmoner tutulum olağan
değildir
• Böbrek tutulumu önemli
• Deri lezyonları
• Atralji-artrit
PAN ın organları tutma oranları
Organlar
Oran
ı
Karaciğer ve GİS
%50
Kalp ve böbrekler
%70
Periferik sinirler
%50
Mezenter ve iskelet kası arterleri %30
SSS
%10
Deri tutulumu
%350
PROGNOZ
FFS=Five Factor Score
• proteinüri >3gr/gün
• böbrek yetmezliği(kan kreatinin
düzeyi>2mg/dl
• kardiyomiyopati
• GİS belirtileri
• SSS tutulumu
KAWASAKİ SENDROMU
• Büyük, orta büyüklükte ve küçük
arterler
• Özellikle çocuklar
• Japonya’da epidemik
Önemli belirtileri
• Beş gün ve daha uzun süren ateş
• İki taraflı konjonktival kızarıklık
• Dudaklarda;eritem
çatlak,kabuklanma,çilek dil
• El ayası ve ayak tabanında
eritem,ödem,parmak uçlarında
soyulma
• Polimorf rash
Klinik gidiş
• Servikal lenfadenopati
• %20 vakada kardiovasküler
sekel
• MI, ani ölüm olabilir
Buerger Hastalığı
Tromboanjiitis Obliterans
• Orta büyüklükte ve küçük
arterlerin segmental, trombozan
inflamasyonu
• Tibial ve radial arterler
• Sigara içen erkekler
• 20-35 yaş
• Distalden başlayıp proksimale
ilerler
Klinik Gidiş
• Yüzeyel nodüler flebit
• Ellerde Reynaud tipinde soğuk
hassasiyati
• Egzersizle artan ayak ağrısı
• Ayak ve parmaklarda kronik
ülserasyonlar
MİKROSKOBİK
POLİANJİİTİS
• Arteriol, kapiller, venül
• Aynı dokuda lezyon yaşları da aynı
• %60 vakada p-ANCA +
• Hipersensitivite reaksiyonu
PAN’dan ayrımı:
• Hızlı gelişen GN
• Pulmoner-Renal Sendrom
• P-ANCA
En sık görülen 5 klinik
tutulum
•
•
•
•
•
Böbrek tutulumu (%80)
Kilo kaybI (>%70)
Deri lezyonlarI (>%60)
Periferik sinir tutulumu (%60)
Ateş (%55)
WEGENER
GRANÜLOMATOZİSİ
Wegener granülomatozisi
•
•
•
•
Erkeklerde daha sık
4-5. dekad
c- ANCA %90 +
C-ANCA serum seviyesi hastalık
aktivitesi ile yakın ilişkili
Tanı Kriterleri
• Anormal idrar sedimenti
• Akciğer grafisinde anormal
bulgular
• Oral ülser
• Biyopside granülomatoz
inflamasyon
Tanı için en az 2 kriter olmalı
PATOGENEZ
Patolojik özellikleri triad oluşturur:
Üst ve/veya alt solunum yollarının
akut nekrotizan granülomu
Küçük ve orta büyüklükteki
damarları etkileyen nekrotizan ve
granülomatöz vaskülit
Fokal, nekrotizan, kresentik GN
CHURGE-STRAUSS SENDROMU
(alerjik anjit ve granulomatoz)
• Alerjik rinit, astım ve eozinofili
• İntra ve ekstravasküler granülomlar, yoğun
eozinofili
• %70 p-ANCA +
• Deri lezyonları
2/3’ünde
görülür
• mononörit
multipleks
(MNM) sıktır
KLİNİK
• Promordal dönem:
Alerjik rinit
Nazal polipozis
Astım
10 yıldan
fazla sürer
• İkinci dönem: Periferik kan ve doku
eozinofilisi
• Üçüncü dönem: Klinik tablo oluşur
HENOCH-SCHÖNLEİN
PURPURASI
HENOCH-SCHÖNLEİN
PURPURASI
Purpura
Artrit
GİS tutuluşu
Hematüri
ile
karakterizedir
HSP
Klinik Bulgular
 Purpura
 Artralji/artrit
 Karın Ağrısı
 Gastrointestinal Kanama
 Böbrek Tutulumu
 Subkutanöz Ödem
 Ensefalopati
 Orşit
tedavi
inciltici ajanı uzaklaştırmak
ilaçlar
enfeksiyonlar
tedavi
• sorumlu antijenin
uzaklaştırılması
altta yatan hastalığın tedavisi
sendromu sınıflama girişimi
• etkinliği kanıtlanmış ajanları
kullanmak(KS ,
CyP(siklosefamid)+KS )
• ciddi sistemik belirtisi olmayan
olgularda kısa süreli KS tedavisi
KS’ler
• Genelde 1mg/kg/gün
prednizolonü bölünmüş dozlarda
verilerek başlanılır
eğer organ sistem
nekrozu ve disfonksiyonu
varsa sitotoksik tedavi de
ek olarak uygulanır
KAYNAKLAR
• Gürbüz GÜMÜŞDİŞ,Eker DOĞANAVŞARGİL,Klinik Romatoloji,Ege
Romatoloji,1999
• Proposal of an International Consersus Conferece,NOMENCLATURE
OF SYSTEMIC VASCULITIDES,American College of
Rheumatology,February 1994
• Prof.Dr.Yusuf ÖZBAL,Temel İmmünoloji,Erciyes Üniversitesi,2000
• http://vasculitis.med.jhu.edu/
• http://webrheum.bham.ac.uk/Vasculitis
• J R Soc Med. 1995 December; 88(12): 692–693,Systemic vasculitis
presenting with massive bowel infarction
• J R Soc Med. 1979 October; 72(10): 729–733,Renal vasculitis in
microscopic polyarteritis nodosa
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER