Transcript Document 7597419

Place des antifibrinolytiques
en chirurgie orthopédique
Paul Zufferey – Fanette Merquiol
D.A.R. et Groupe de Recherche sur la Thrombose EA 3065
C.H.U. St-Etienne
Introduction
Orthopédie est une chirurgie hémorragique
 stratégies d’épargne sanguine recommandées
transfusion autologue programmée
RPC AFFSaPS 2002
érythropoïétine
transf. autologue par récupération péri-opératoire
 antifibrinolytiques ?
réduction des pertes sanguines en orthopédie
mais
rapport bénéfice-risque clinique ?
données insuffisantes
non mentionnés dans les RPC
Objectif
Antifibrinolytiques en orthopédie
 réduction des transfusions de CG allogéniques ?
 efficacité contre-balancée par un effet pro-thrombotique ?
 méta-analyse d’essai randomisé contrôlé
Matériel et Méthode
Sélection des études
essai randomisé contrôlé
antifibrinolytique vs placebo
chirurgie de l’adulte
 arthroplastie de 1ère intention
 orthopédie majeure
Recherche de la littérature
Medline Embase Cochrane
abstracts et recherche en cascade
pas de restriction de langage
Matériel et Méthode (2)
Critère d’évaluation
transfusion allogénique + protocole transfusionnel
Extraction des données
2 lecteurs indépendants
Analyse statistique
différence de risque, log du risque relatif
test d’hétérogénéité
modèle fixe
Transfusion allogénique CG
aprotinine 22 essais N=1238
Murkin J.M
Llau J.V
Capdevilla X
Lentschener C
Murkin J.M
Cvachovec K
Engel J.M
Samama C.M
Amar D
Jeserschek R
10 essais
Année
N
1995
1998
1998
1999
2000
2001
2001
2002
2003
2003
53
20
23
72
280
42
24
58
46
18
-0.50
0.00
+0.50
Différence de Risque
-9% [-34% àto+17%]
+17%]
-27%
-27% [-57%
[-57%àto+3%]
+3%]
0% [-15% àto+16%]
+16%]
-18%
-18% [-37%
[-37%àto+1%]
+1%]
-9%
-9%[-18%
[-18%à to
0%]
0%]
-33%
-33%[-61%
[-61%àto-4%]
-4%]
+17%
+17% [-20%
[-20% àto+54%]
+54%]
-31%
-31%[-58%
[-58%àto-4%]
-4%]
-13% [-42% àto+16%]
+16%]
-11% [-45% àto+23%]
+23%]
-11% [-17% à -5%]
636
 aprotinine
nombre de patients à traiter = 9
contrôle 
P <0.01
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=0.31
Transfusion allogénique CG
acide tranexamique 20 essais N=1096
Hiippala S
Benoni G
Hiippala S
Jansen A.J
Benoni G
Ellis M
Benoni G
Tanaka N
Engel J.M
Veien M
Husted H
Good L
Zohar E
Lemay E
Johansson T
15 essais
Année
N
1995
1996
1997
1999
2000
2001
2001
2001
2001
2002
2003
2003
2004
2004
2005
28
86
77
42
39
20
40
99
24
30
40
51
60
39
110
-0.50
776
 ac. tranexamique
nombre de patients à traiter = 3
0.00
+0.50 Différence de Risque
-26% [-54% à +2%]
-37% [-56% à -18%]
-46% [-64% à -28%]
-52% [-77% à -28%]
-33% [-63% à -4%]
-60% [-94% à -26%]
-20% [-48% à +8%]
-34% [-46% à -22%]
-23% [-49% à +3%]
-13% [-32% à +7%]
-25% [-50% à 0%]
-47% [-70% à -24%]
-48% [-71% à -24%]
-40% [-63% à -17%]
-26% [-44% à -9%]
-35% [-40% à -29%]
contrôle 
P <0.01
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=0.27
Transfusion allogénique CG
ac. aminocaproïque 3 essais N=141
Année
N
Harley B.J
2002
46
-11% [-35% à +13%]
Amar D
2003
45
-2% [-31% à +27%]
91
-7% [-26% to +11%] P=0.44
2 essais
-0.50
 ac. aminocaproïque
0.00
+0.50
contrôle 
Différence de Risque
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=0.64
pas de réduction significative du risque
Transfusion allogénique CG
aprotinine analyse de covariables
-0,50
0,00
0,50
design étude
ouvert
double aveugle
chirurgie
arthroplastie
ortho majeure
dose totale
< 4 million KIU
 4 million KIU
 aprotinine
contrôle 
Différence de Risque
test d’héterogénéité
entre sous-groupe
-19% [-37% to -1%]
-10% [-16% to -4%]
p=0.35
-11% [-19% to -3%]
-11% [-20% to -2%]
p=0.99
-10% [-16% to -3%]
-23% [-42% to -3%]
p=0.21
Transfusion allogénique CG
acide tranexamique analyse de covariables
-0,50
0,00
+0,50 Différence de Risque
design étude
ouvert
double aveugle
chirurgie
prothèse de hanche
prothèse de genou
dose totale
< 30 mg/kg
 30 mg/kg
bolus
bolus unique
> bolus unique
 ac. tranexamique
contrôle 
test d’héterogénéité
entre sous-groupe
-30% [-43% to –18%]
-36% [-42% to –29%]
p=0.45
-29% [-39% to -19%]
-37% [-43% to -30%]
p=0.21
-30% [-37% to -24%]
-49% [-61% to -38%]
p<0.01
-24% [-35% to -13%]
-38% [-44% to -31%]
p=0.04
Transfusion allogénique CG
nombre de culots par patient en orthopédie majeure
Type
de chirurgie
Unités de CG
Patients
aprotinine
placebo
2.0 ±
0.2
3 (2-5)
2.9 ± 0.4
p<0.05
53
7 (4-16)
p<0.01
23
Murkin J.M
PTH
complexe
Capdevila X
ortho maj.
Garcia-Enguita M.A
PTH
complexe
2.3 ± 2.1
4.2 ± 1.9
p<0.05
30
Lentschener C
rachis
0 (0-2)
0 (0-3)
p=NS
72
Urban M.K
rachis
4±1
6±2
p<0.05
40
ortho maj.
Forte D Moy D
0* (0-2) 0 (0-26)
2 (0-42)
*p<0.05 vs placebo
58
cancer
0 (0-3)
1 (0-2)
p=NS
47
ortho maj.
3 (2-4)
4 (4-6)
p=NS
18
Samama C.M
Amar D
Jeserschek R
Méta-analyse non réalisable
car problème méthodologique (distribution non normale)
Risque thrombo-embolique veineux
aprotinine
Dépistage
TVP
Wendt P
Janssens M
Llau J.V
Lentschener C
Cvachovec K
Engel J.M
Urban M.K
Jeserschek R
Haas S
Murkin J.M
Hayes A
Capdevilla X
Murkin J.M
Samama C.M
Amar D
0.1
1
10
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
TFM
doppler
veno
doppler
doppler
veno
doppler
Risque Relatif
1.00 [0.02- 48]
0.11 [0.01 - 1.94]
1.00 [0.02 - 46]
1.06 [0.02 - 52]
1.10 [0.02 - 53]
3.00 [0.13 - 67]
0.90 [0.02 - 43]
1.00 [0.02-46]
0.95 [0.52 - 1.73]
0.12 [0.01 - 2.20]
0.33 [0.01 - 7.72]
0.31 [0.01 - 6.85]
0.83 [0.42 - 1.64]
1.36 [0.15 - 12]
0.52 [0.11 - 2.58]
0.81 [0.54 - 1.20]
 aprotinine
contrôle 
P =0.29
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=0.97
pas d’augmentation significative du risque
Risque thrombo-embolique veineux
acide tranexamique
Dépistage
TVP
Hiippala S
Benoni G
Hiippala S
Jansen A.J
Benoni G
Benoni G
Engel J.M
Veien M
Good L
Husted H
Yamasaki S
Johansson T
Duquenne P
Ekbäck G
Tanaka N
Garneti N
Lemay E
Zohar E
0.1
1
10
Risque Relatif
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
clinique
doppler
doppler
veno
veno
doppler
doppler
0.18 [0.01 - 3.34]
1.00 [0.27 - 3.74]
0.65 [0.11 - 3.67]
0.20 [0.01 - 3.93]
0.95 [0.22 - 4.14]
1.00 [0.07 - 15]
5.00 [0.27 - 94]
1.00 [0.02 - 47]
0.89 [0.14 - 5.83]
1.00 [0.02 - 48]
1.00 [0.02 - 48]
1.12 [0.02 - 56]
1.00 [0.02 - 49]
1.00 [0.07 - 15]
1.01 [0.62 - 1.63]
3.00 [0.13 - 70]
0.95 [0.02 - 46]
0.51 [0.01 - 25]
 ac. tranexamique
contrôle 
0.96 [0.66 - 1.40] P =0.83
pas d’augmentation significative du risque
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=1.00
Risque thrombo-embolique veineux
acide aminocaproïque
Dépistage
TVP
0.1
1
10
Risque Relatif
Harley B.J
clinique
1.09 [0.02 - 53]
Urban M.K
clinique
1.06 [0.02 - 50]
Amar D
doppler
0.82 [0.21 - 3.25]
0.86 [0.25 - 2.96] P=0.82
 ac. aminocaproïque
contrôle 
modèle fixe
test d’hétérogénéité p=0.99
pas d’augmentation significative du risque
Autres Effets Indésirables
Aprotinine 708 patients
1 ischémie aiguë des membres inférieures
1 choc septique fatale + I rénale + rhabdomyolyse
2 réactions anaphylactiques non fatales
Acide tranexamique 563 patients
1 IDM
Placebo 1036 patients
1 IDM
1 AVC
Discussion
Antifibrinolytiques en orthopédie
 réduction des transfusions de CG allogéniques ?
réduction significative
aprotinine
ac. tranexamique
DR –11% (NNT=9)
DR –35% (NNT=3)
 efficacité contre-balancée par un effet pro-thrombotique ?
sans augmentation significative des ETE veineux
aprotinine
ac. tranexamique
RR 0.81 (p=0.29)
RR 0.96 (p=0.83)
Discussion
Antifibrinolytiques en orthopédie
PTH – PTG acide tranexamique
la recette de Bocuse
15 mg/kg x 2
intervalle de 3 heures ?
orthopédie majeure aprotinine ?
Discussion
Les antifibrinolytiques devraient être intégrés
aux stratégies d’épargne sanguine en orthopédie
Transfusion Autologue Programmée
Transf. Autologue par récupération péri-opératoire
Erythropoïétine
Mais coût-efficacité entre ces stratégies à évaluer
Discussion
ETE transfusion et Cell Saver
régistre GLORY janvier 2002 à septembre 2004
N=8952 PTH et PTG
Incidence intra-hospitalière des ETE
sans transfusion 1.1%
transfusion 2.2%
Cell Saver 5.1%
Filippuci et al ISTH 2005 P1643
Discussion
coût-efficacité des stratégies vs placebo
en orthopédie
TAP1
EPO2
Cell
Saver3
ac Tranex4
Trial
N
3
169
3
684
Efficacité
transf allog.
TVP
RR 0.16 [0.07-0.36] RR 0.82 [0.21-3.13]
RR 0.50 [0.39-0.64]
2 poches
non évalué
1459 €
12,3% vs 6,4% p=0.14
4 injections
849
RR 0.35 [0.24-0.52] RR 0.93 [0.31-2.77]
20
1104 RR 0.42 [0.32-0.55] RR 0.96 [0.66-1.40]
4 essais N=249
1 Henry DA et al. Cochrane Library 2003
3 Carless PA et al. Cochrane Library 2003
615 €
2 essais
11

15 essais N=776
prix
18 essais N=955
100 €
hors machine
2€
2 grammes
2 ISPOT investigators Transfus Med 1998
4 Zufferey P et al. ISTH 2005 P0243
Conclusion
Tranexamic acid is Fantastic
Respect des contres-indications
IDM ETE AVC
Utiliser les alternatives si nécessaire
Transfuser si besoin