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L’Acide Tranexamique
chez le patient traumatisé
Eric Villeneuve, BPharm, MSc, PharmD, BCPS
Colloque Interprofessionnel en Traumatologie
25 Septembre 2014
Objectifs
Connaître les caractéristiques
pharmacodynamiques et pharmacocinétiques de
l'acide tranexamique
Savoir quand et comment administrer l'acide
tranexamique ainsi que le suivi nécessaire
Comprendre les données des études CRASHCRASH-2
et MATTERs qui supportent l'utilisation de
l'acide tranexamique
Plan
Introduction
Pharmacologie
Études
Conclusion
Introduction
Aux ÉtatsÉtats-Unis1:
9% de la population consultent pour une blessure
traumatique
5% des coûts en santé sont dépensés en trauma
7% des réserves de sang sont utilisés en trauma
Principale cause de décès chez les 1 à 44 ans
Traumatismes graves au Canada (2010(2010-2011)2
15190 cas (Québec: 4453 cas)
1693 décès (Québec: 464 décès)
Introduction
Protocole de transfusion massive
Ratio Sang : Plasma : Plaquettes
Cryoprécipité
Gluconate / Chlorure de Calcium
Desmopressine
Concentré de Complexe Prothrombique
Acide Tranexamique
Qu’est--ce que l’acide tranexamique?
Qu’est
A.
B.
C.
D.
ProPro-coagulant qui agit en normalisant les
facteurs de coagulation dépendant de la
vitamin K
ProPro-coagulant qui agit en améliorant
l’agrégation plaquettaire
Inhibiteur de la fibrinolyse
Activateur de la plasmine
Acide
3
Tranexamique
Dérivé synthétique de la lysine
Agit en liant de manière réversible le
plasminogène l’empêchant ainsi de se lier à la
fibrine
Acide
3
Tranexamique
Acide
4
Tranexamique
Acide
3
Tranexamique
Pharmacocinétique
Absorption: 33% orale
Distribution: 0.39 L/kg orale, 42L IV
Métabolisme: très peu métabolisé
Excrétion: >90% inchangé dans l’urine
Innocuité
N/V/D, céphalées, douleurs au dos
Risque théorique d’évènements thrombotiques
Comment administrer l’acide
tranexamique lors d’un trauma?
A.
B.
C.
D.
30 mg/kg IV en 30 min
2 g IV en 20 min suivi de 100 mg/h
1 g IV en 10 min suivi de 125 mg/h pendant 8
heures
2 g IV stat (dose peut être répétée au besoin)
5
CRASH--2
CRASH
Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in
Significant HaemorrhageHaemorrhage-2
274 hôpitaux dans 40 pays
Trauma adulte se présentant moins de 8 hrs
après sa blessure et qui a ou est à risque d’avoir
une hémorragie significative
TAS < 90 mm Hg et/ou FC > 110 battements/min
Absence d’indication ou de contrecontre-indication claire
5
CRASH--2
CRASH
1g d’acide tranexamique IV en 10 min suivi de
1g en 8 heures ou placebo (même régime)
Issue primaire
Décès dans les 4 premières semaines
Issues secondaires
Évènements vasculaires occlusifs, intervention
chirurgicale, administration d’une transfusion
sanguine et nombre d’unités de produits sanguins
transfusées
5
CRASH--2
CRASH
Caractéristiques de base
Homme 84%
3 heures et moins: 66%
Blessure contondante: 67%
TAS < 90 mm Hg: 32%
FC > 107 bpm: 48%
Glasgow (GCS) < 13: 31%
5
CRASH--2
CRASH
Issue primaire:
NNT
Mortalité toute cause: 67
Mortalité 2°
2° à un saignement: 125
5
CRASH--2
CRASH
Issues secondaires:
Évènements vasculaires occlusifs
Intervention chirurgicale
47.9% vs 48%
Administration d’une transfusion sanguine
1.7% vs 2%
50.4% vs 51.3%
Nombre d’unités de produits sanguins transfusées
Médiane: 3
5
CRASH--2
CRASH
Critique
Majorité des sites de recrutement dans des pays
moins développés ou en voie de développement ou
quelques centres régionaux de pays développés
Critères d’inclusion mal définis
Peu de patients avec hypotension ou tachycardie
Pas de différence dans le nombre de transfusions
Différence de 0.8% auau-niveau des décès secondaire à
un saignement
6
MATTERs
Military Application of Tranexamic acid in
Trauma Emergency Resuscitation study
Hôpital chirurgical Camp Bastion, Afghanistan
Cohorte rétrospective 20092009-2010
Recevoir 1 transfusion suite à une blessure
Après 2010, acide tranexamique ajouté au protocole
de transfusion massive (1g IV x1, répété PRN)
6
MATTERs
6
MATTERs
Issue primaire
Décès à 24h, 48h, ou durant l’hospitalisation
Issues secondaires
Nombre de transfusions
PT, aPTT
Dose d’acide tranexamique
Temps d’administration
Événements thrombotiques
6
MATTERs
Caractéristiques de base
Score de sévérité des blessures (ISS) 25.2 vs 22.5
(p<0.001)
Blessure (AIS≥3) aux extrémités 66.6% vs 47.3%
(p<0.001)
GCS ≤ 8: 63.3% vs 35.6% (p<0.001)
SBP ≤ 90 mm Hg: 22.8% vs 13.8% (0.03)
6
MATTERs
Issue primaire
NNT pour les mortalités intraintra-hospitalières
Tous les patients ≈ 15
Patients avec transfusion massive ≈ 7
6
MATTERs
Issues secondaires
Nombre de transfusions
PT, aPTT
Dose d’acide tranexamique
Dose moyenne: 2.3 g
Temps d’administration
11.8 vs 9.8 (p<0.001) et 21.0 vs 22.5 (p=0.47)
À l’intérieur d’une heure après la blessure
Événements thrombotiques
Embolie pulmonaire 2.7% vs 0.3% (p=0.001)
Thrombose veineuse profonde 2.4% vs 0.2% (p=0.001)
6
MATTERs
Analyse multivariée
6
MATTERs
Critique
Changement de pratique (inclusion dans protocole
de transfusion massive)
Étude rétrospective
Cause et temps du décès
Suivi et diagnostic des événements thrombotiques
Nombre nécessaire pour nuire (NNH)
Embolie pulmonaire ≈ 42
Thrombose veineuse profonde ≈ 45
Quand débuter l’acide tranexamique?
A.
B.
C.
D.
Dès l’arrivée du patient
À l’intérieur de 3 heures de l’arrivée du patient
Dans le premier 24 heures
Peu importe, du moment qu’on y pense
Fenêtre
7
d’opportunité!
Fenêtre
7
d’opportunité!
Pharmacoéconomie
$6 par vial 1000 mg
Protocole de transfusion massive
Boîte
Bo #1 (5 x culots et 4 x plasma congelé)
$2415
Boîte
Bo #2 (Bo
Boîte #1 et plaquettes ± cryoprécipités)
$3025 ± $1615
Conclusion
L’acide tranexamique est un inhibiteur de la
fibrinolyse qui est sur la liste modèle de l’OMS –
Médicaments essentiels
L’acide tranexamique devrait être ajouté au
protocol de transfusion massive
Choisir les patients en fonction de MATTERs
Surveiller les événements thrombotiques
PATCH trial
Questions?
Tran-Man
http://a.abcnews.com/images/Health/ht_claymation_trauma_patient_jef_111117_wg.jpg
Références
1.
2.
3.
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7.
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2014). http://trauma01.files.wordpress.com/2012/08/transfusion
http://trauma01.files.wordpress.com/2012/08/transfusion--medicine
medicine--forfortrauma--patients_trauma
patients_-anan-updateupdate-printerprinter-friendly.pdf
Rapport de 2013 du Registre national des traumatismes : Hospitalisations pour
blessures graves au Canada Données de 20102010-2011. (Accédé en
en--ligne 31 août 2014).
https://secure.cihi.ca/free_products/NTR_Annual_Report_2013_FR.xls
McCormack PL. Tranexamic acid: A review of its use in the treatment of
hyperfibrinolisis. Drugs 2012; 72(5): 585585-617.
Dang PP, Schwarzkopf R. Tranexamic acid and total knee arthroplasty. Ann Orthop
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CRASH--2 trial collaborators. Effect of tranexamic acid on death, vascular occlusive
CRASH
events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage
(CRASH--2): a randomised, placebo(CRASH
placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23
23--32.
Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of
tranexamic acid in trauma emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg
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CRASH--2 trial collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid
CRASH
in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASHCRASH-2 randomised
controlled trial. Lancet 2011; 377: 10961096-101.
PATCH trial
Pre
Pre--hospital AntiAnti-fibrinolytics for Traumatic
Coagulopathy and Haemorrhage (in Australia)
Acide tranexamique 1 g IV slow push x 1 suivi de
1 g sur 8 heures (une fois à l’hôpital) vs placebo
Inclusion Criteria:
Adulte (≈ 18 years et plus), blessé par tous
mécanismes, Coagulopathy of severe trauma
(COAST) score ≥ 3 points, 1e dose administrée à
l’intérieur de 3 hrs, patients doivent être transportés
vers un centre de trauma participant
http://clinicaltrials.gov/show/NCT02187120
COAST Score
Entrapment (ie in vehicle) [Yes = 1, No = 0]
Systolic blood pressure [<90 mmHg = 2,
<100 mmHg = 1, ≥100 mmHg = 0]
Temperature [<32C =2, <35C = 1, ≥35C = 0]
Major chest injury likely to require
intervention (e.g. decompression, chest
tube) [Yes = 1, No = 0]
Likely intraintra-abdominal or pelvic injury [Yes
= 1, No = 0]
http://clinicaltrials.gov/show/NCT02187120