Transcript Diapositive 1

PROBLEMATIQUE DE LA SECURITE
TRANSFUSIONNELLE CHEZ LE
DREPANOCYTAIRE EN AFRIQUE
Saliou Diop
[email protected]
Atelier Drépanocytose Monaco
Monaco 28-29 Octobre 2013
Université Cheikh Anta Diop de Dakar
Centre national de transfusion sanguine Dakar
Moyens thérapeutiques
Situation en Afrique
• Dépistage néo natal
• Vaccination
• Etudes pilotes
• PEV:Tuberculose, DTCP,
• Centres spécialisés
• Prise en charge sociale
• Greffe de CSH
• Hydroxyurée
• Transfusion sanguine
Rougeole,Fièvre jaune, Hépatite B,
Haemophilus influenzae,
Pneumocoque (2012)
• 14 sur les 21 pays
francophones d’Afrique
• Absence de politique
sociale
• Absente
Transfusion sanguine et drépanocytose
Transfusion simple dans les cas
d’anémie aiguë.
- Hémolyse aigue
- Séquestration splénique
- Infection par le parvovirus
Les échanges ponctuels préventifs
-
Préparation à une intervention
chirurgicale
Préparation à un long voyage
Grossesse
Les échanges ponctuels curatifs
- Accident Vasculaire Cérébral
- Syndrome Thoracique Aigu
- Séquestration hépatique
- Accident septique grave
- CVO hyperalgique ne cédant pas aux
antalgiques majeurs
- Échec Etiléfrine dans le priapisme
Transfusion sanguine AU LONG COURS
-
ATCD d’AVC
CVO et STA récidivants
Hydroxyurée impossible
Ulcères de jambe récidivants
Priapisme récidivant
Défaillance multiviscérale
Doppler transcranien anormal
si
Transfusions pratiquées à Dakar
> 40 yrs
36-40 yrs
31-35 yrs
Repartition des patients selon le nombre
d’unités transfusées
Nb
transfused
pts
26-30 yrs
1-5
627pt
s(63%
Nb pts
21-25 yrs
5-10
54pts
(5%)
0
307pt
s
(31%)
350
300
250
200
150
100
50
0
16-20 yrs
10
9pts(
1%)
Proportion des patients transfusés selon
leur âge
Pratique transfusionnelle
Simple transf. = 339
Indications
Anéme aigue
Ulcère de jambe
chirurgie
Grossesse
CVO prolongée
Anémie chronique
Postpartum
Nb
178
53
39
29
20
11
9
%
53
15.6
11.6
8.3
5.7
3.2
2.6
600
500
400
Nb of pts
300
200
100
Nb of
transfused
pts
0
Male
Female
Proportion de patients transfusés selon le
sexe
Défis de la transfusion sanguine en Afrique
Insuffisances
Forte
dans l’organisation et le management
prévalence des agents infectieux dans la population générale

Faible nombre de dons de sang

Taux élevé de donneurs familiaux
 Infrastructures et équipements insuffisants
 Conditions de Dépistage très variables
Faiblesse du système d’hémoviglance
 Utilisation de sang total encore prédominant
Jeune âge des receveurs
Disponibilité
Sécurité
Assurer
les
besoins
Risque
Zero
Resources
Science
Analyse coût-bénéfice
Décision basée sur les preuves
Législation
1- Organisation et management
OMS, 2008
2- Faible disponibilité du sang
DON DE SANG DANS LE MONDE
SELON L’INDEX DE DEVELOPPEMENT HUMAIN
 VERY HIGH
 HIGH
 MEDIUM
 LOW
 NA
HDI = Human Development Index
SENEGAL
2012
HDI : 0.470
Source: WHO Global Database on Blood Safety (GDBS), 2009 survey
Don de sang
• Freins socio culturels (tabous, éducation)
• Freins économiques réduit l’accès au
donneurs de sang potentiels
– Ressources humaines et financières
– Moyens pour des équipes mobiles (2-3 fois plus
cher pour le recrutement du donneur)
– Moyens pour la fidélisation des donneurs
Don de sang et Préparation des PSL (OMS, statistiques 2008)
Nombre de
dons/1000 hbts
Pays développés
Pays à revenu
intermédiaire
Pays moins avancés
36,4
11,6
2,8
91 %
72 %
31%
(Normes OMS=10/1000)
Pourcentage de
poches de sang
fractionnées
3- Le risque infectieux
• Prévalence élevée dans la population (pays présents)
–
–
–
–
VIH:
0,5- 4 %
HBV:
10-16%
HCV:
0,5- 2%
Syphilis: 0,5-2%
• Agents infectieux non dépistés
– Plasmodium
– HTLV 1
• Techniques utilisées non performantes:
Exemple: Test rapides
28/06/2013
• Nature des tests
– 15 HCV: (8 tests rapides 5 Ab EIA 2 Ag/Ac EIA)
– 17 Ag HBs (10 tests rapides 7 EIA)
• Sensibilité globale:
Ag HBs
Anti HCV
Tests rapides
14,3 – 57,1%
47 - 100 %
EIA
57,1 – 100 %
83 - 100 %
Ag/Ac EIA
61,9 – 100 %
Risque résiduel VIH
Transfusion, March 2011, Volume 51, Issue 3, pages 486–492,
Table 3. Incidence rates and RR of transfusion-transmitted HIV infection associated with the window period in the five participating countries
Incidence rates per
Number of incident
100,000 per year
cases
(95% CI)
RR per 1 million
donations (95% CI)
Country
Months (study
period)
Burkina Faso
36 (Jan 1, 2006-Dec
19,887
31, 2008)
6
30.2 (12.3-69.3)
18.2 (2.0-72.1) 1/55,000
Congo
72 (Dec 1, 2002-Dec
33,918
5, 2008)
22
64.9 (41.7-100.0)
39.1 (6.9-104.1) 1/25,600
Ivory Cost
36 (Jan 1, 2003-Dec
128,397
31, 2005)
83
64.6 (51.8-80.6)
39.0 (8.5-83.9) 1/25,700
Mali
24 (Jan 1, 2006-Dec
8,016
31, 2007)
5
62.4 (23.0-154.6)
37.6 (3.8-161.0) 1/26,600
Senegal
36 (Jan 1, 2006-Dec
21,756
31, 2008)
4
18.4 (5.9-50.6)
11.1 (1.0-52.6)
France (2007-2009):
Person-years
1,38 – 1,63
RR per number of
donations (95% CI)
(1/500,000-1/13,900)
(1/145,000-1/9,600)
(1/118,000-1/11,900)
(1/263,000-1/6,200)
1/90,200
(1/1,000,000-1/19,000)
1/2 600 000
RR: X 15 – 48
CAUSES:
Risque résiduel
• Erreur technique
• Don provenant d’un donneur très récemment infecté (fenêtre
sérologique)
• Variant viral non reconnu par le réactif
• Don infectieux séronégatif chez un porteur chronique
COMMENT LE REDUIRE?
1- Dépistage du génome viral : Coût élevé
2- anti HBc mais:
Fort taux de positivité (75%au Sénégal)
Cas de faux positif
Quelques anti HBc neg sont aussi infectieux( ceux qui ont un
faible titre anti HBs)
3- Tests qui détectent tous les mutants
4- Besoins d’études supplémentaires pour les pays endémiques
4- Risque immunologique
• Immuno Hématologie donneurs:
– Système ABO
– Ag D du système rhésus
• Immuno Hématologie receveurs
– RAI non systématique avant transfusion
– Transfusion de sang compatibilisé
• Population drépanocytaire: moins de différence
antigénique entre receveurs et donneurs qu’en
France.
Risque immunologique (RAI positive
chez les drépanocytaires)
 Notre série:
8, 3 %
 Norol F (France, 1994)
30,6%
8,2 %
PSL RH-K compatible:
 Aygun (USA, 2002):
29 % (enfants)
47 % (adultes)
 Murao (Brésil, 2005):
9,9 %
5- Le risque de surcharge martiale
• 1 CGR apporte 200 mg de fer
• Traitement chélateur du fer non disponible
(coût élevé)
• Echanges transfusionnels peu utilisés
– Manuels
– Sur machine (coût élevé des consommables)
La surcharge en fer
• Il n’ya pas de mécanisme d’élimination du fer par l’organisme
• 1 CGR apporte 200 -250 mg de fer
• 1 seule transfusion de 2 CGR équivaut à l’absorption
habituelle de fer alimentaire pendant un an
• Elle est inéluctable dans les programmes de transfusion au
long cours (10-20 transfusions)
• Le niveau de surcharge en fer est proportionnel au nombre
d’unités transfusées
Conséquences de la surcharge en fer
• Longtemps asymptomatique (surcharge importante au début
des signes cliniques)
• Atteinte hépatique
– Premier organe de la surcharge
– Infiltration des cellules parenchymateuses puis fibrose portale (2 ans
après début des transfusions) puis cirrhose ( 5 à 10 ans)
• Atteinte cardiaque :
– plus lente que la surcharge hépatique
– Principale cause de décès (arythmie et insuffisance cardiaque)
• Endocrinopathies
• Arthropathies
La surcharge en fer
Taher AL, Hemoglobin, 2009
Indications du traitement chélateur
• Après 10-20 transfusions de GR
• Ferritinémie > 1000 ng/ml
• Conc. hépatique en fer > 3-7mg de fer /g poids sec
Agents chélateurs du fer
VARIABLE
DEFEROXAMINE
Desferal®
DEFERASIROX
Exjade®
DEFERIPRONE
Ferriprox®
Posologie
(mg/kg/jour)
25 -50
24 - 40
75 - 100
Administration
SC ou IV 8 – 10 h /j 5-7
jours/sem.
Per os 1 prise/jour
Per os 3 prises /jour
DV plasmatique
20 – 30 mn
8 – 16 heures
2 – 3 heures
Voies d’élimination
Biliaire et urinaire
Surtout biliaire
Surtout urinaire
Indications
Surcharge en fer post
transfusionnelle
Surcharge en fer post
transfusionnelle
Surcharge en fer post
transfusionnelle chez
thalassémiques
Effets secondaires
Irritation site d’injection,
trbles oculaires et auditifs,
retard de croissance,
allergie, détresse
respiratoire
Trbles digestifs, hyper
creatininémie, Insuff rénale
ou hépatique
Agranulocytose, Trbles
digestifs, arthropathies,
atteinte hépatique,
Prix (traitement
quotidien patient de
50 kg)
350 000 à 400 000
FCFA par mois
700 000 à 800 000 F
CFA par mois
400 000 -500 000
6- Utilisation non rationnelle
• Prescriptions inappropriées sont fréquentes
– Stockage avancé de sécurité (peur de ne pas en
disposer)
– Prescription paramédicale (31,6 % au Burkina en
2006)
• Moins de 10 % des pays ont des
recommandations nationales
7- Hémovigilance et système
d’assurance qualité
• Moins de 50 % des pays ont mis en place un
système qualité
• Absence de référentiel accepté par tous
• Absence de comité hospitalier transfusionnel
(65%)
Comment améliorer la pratique transfusionnelle chez
les drépanocytaires en Afrique ?
• Renforcer les bonnes pratiques transfusionnelles
• Echanges transfusionnels
• Rendre disponible les traitements chélateurs du
fer
• Meilleure accessibilité de l’Hydroxyurée
NOTRE SERVICE
Laboratoires
Dons de sang
Service d’Hématologie clinique
2 salles de consultation
1 salle de soins
1 salle de réunion
7 lits d’hospitalisation du jour
13 lits d’hospitalisation de nuit (5
cabines individuellse et 4 cabines
doubles)
2 Bureaux
CONCLUSION
• D’importants progrès ont été réalisés sur le
niveau de sécurité de la transfusion sanguine
en Afrique durant ces dix dernières années.
• Il persiste encore de nombreux défis
• Leur prise en compte doit être considérée
dans les programmes de prise en charge de la
drépanocytose