Transcript CS - Spiral

Cell Saver en obstétrique
CARO 21 mai 2011 Lille
Catherine Barré Drouard
maternité JdF Lille
Récupérateur de Sang épanché
Per Opératoire avec lavage
en obstétrique
CARO 21 mai 2011 Lille
Catherine Barré Drouard
maternité JdF Lille
« RSPO avec lavage », « apparentés cell saver »
DIDECO-SORIN
Electa
FRESENIUS
CATS
CATS+
HAEMONETICS
Cell Saver 5/5+
Orthopat
Haemolite2+
MEDTRONIC
Autolog
2
3
1
4
F Durand. étude rhéologique et cytologique du sang recueilli
par le « cell saver » au cours de césarienne.
Revue Française de Transfusion. 1989
‒ pouvoir oxyphorique :
2,3 DPG intra érythrocytaire ≥ sang de banque
– propriétés physiques :
•
•
déformabilité, résistance osmotique comparable au sang de
banque (voire au sang circulant selon les auteurs)
durée de vie des GR identique au sang de banque (voire au sang
circulant)
– élimination débris :
hématies endommagées, protéines, héparine, graisses (y compris
facteurs de coagulation..)
5
20 césariennes, 2 aspirations
rares ¢ epithéliales, αFP ,
facteur tissulaire ,
activité indétectable
29 césariennes
phase 1: recueil 40 ml LA + 125 ml sang
phase 2 : tout LA + sang
facteur tissulaire indétectable
1999
Obst & Gyn
27 césariennes, 2 aspirations
αFP ,
¢ anuclées ,
Kleihauer toujours +
1999
Int J of Obst
Anaesth
27 césariennes + filtre à déleucocyter
groupe 1 : tout LA + sang
goupe 2 : sang seul, 2 aspirations
αFP , Ø débris,
Ø tissu trophoblastique,
persistent quelques ¢ foetales
randomisée, 34 césariennes
groupe 1: sang + LA
groupe 2 : sang seul, 2 aspirations,
filtre à déleucocyter
AFP  avec lavage,
persistent Hb fœtale,
rares squames
Y
Fuhrer
1996
AFAR
HH Berstein
1997
Anesth Analg
J
Fong
SJ Catling
I
Sullivan
2008
Br J of Anaesth
αFP, facteur tissulaire, ¢ trophoblastiques, corps lamellaires,
leucocytes, bactéries sont totalement éliminés
les ¢ épithéliales , l’Hb fœtale persiste
6
JH Waters, C Biscotti & al. Amniotic fluid removal during
cell salvage in the cesarean section patient.
Anesthesiology. 2000
15 césariennes + VVC fémorale,
aspire tout le LA + sang
recherche de corps lamellaires, ¢ épithéliales,
culture bactérienne, Kleihauer
sang maternel
avant lavage
après lavage
après filtration
Corps lamellaires (K/µl)
31.0 (24.0-49.9)
22.0 (18.5-29.5)
3.0 (2.0-3.5)
0 (0-0.1)
¢ épithéliales (/champ)
0 (0-0)
8.3 (4-10.5)
4.4 (3-7.6)
0 (0-0.1)
Bactérie (CFU/ml)
0 (0-0.1)
3 (0.6-7.7)
1.3 (0.4-6.1)
0.1 (0-0.2)
Hb fœtale (%)
0.5 (0.3-0.7)
1.1 (0.7-1.5)
1.7 (1.0-2.1)
1.9 (1.1-2.5)
après traitement et filtration le sang récupéré contient moins
d’éléments du LA que le sang maternel
7
SL Clark. Squamous cells in the maternal pulmonary
circulation Am J Obstet Gynecol 1986
16 femmes enceintes avec cathétérisme pulmonaire
100% ont squamous ¢
SL Clark. Amniotic fluid embolism : analysis of the national
registry Am J Obstet Gynecol 1995
« Anaphylactoïd syndrom of pregnancy »
J Allam. Cell salvage in obstetrics IJOA 2008 (revue)
« autotransfusion following cell salvage in obstetrics does not
appear to increase the rate of AFE, infection or dissiminated
intra vascular coagulation »
8
Hb fœtale est concentrée au même titre que Hb maternelle
(Durand 88, Rainaldi 98, Catling 2000..)
SJ Catling. Cell saver in obstetrics : an evaluation of the
ability of cell savage cobined with leucocyte depletion
filter to remove amniotic fluid from operative blood loss at
cesarean section IJOA1999
27 césariennes : volume sang fœtal moyen 9.6 ml [2-19]
la restitution du sang traité expose au risque d’ immunisation
foeto maternelle qui est évitable
il faut 125 UI d’Ig anti D / ml de sang fœtal
intérêt d’un Kleihauer si Rh – pour adapter la quantité d’anti D
9
NICE Intraoperative blood cell salvage in obstetrics 2005
Guidance issued
« A leukocyte depletion filter (LDF) may also be used » .. a LDF
is nearly always used.. No data to determine the benefit of leukocyte filter.
Keeling
Grims
Jackson
Rebarber
Rainaldi
Potter
année
1983
1988
1993
1997
1998
1999
n
143
2
64
139
34
1
A Ashworth Cell salvage as part of a blood conservation
strategy in anaesthesia Br J Anaesth 2010
« LDF should be used unless rapid re-transfusion is required »
HAS 2006
.. un filtre de 40 à 150 µ doit être utilisé entre la poche de
stockage du produit sanguin RSPO et le patient..
10
I Sullivan. Contamination of salvaged maternal blood by
amniotic fluid and fetal red cells during elective cesarean
section. Br J Anaesth 2008
1 aspiration
(n = 17)
2 aspirations
(n = 17)
p
AFP prewash (IU/mL)
254(183-323)
381 (194-570)
0.19
AFP postwash (IU/mL)
2.71 (0.80-4.62)
3.14 (1.45-4.83)
0.72
AFP postfiltration (IU/mL)
2.58 (0.54-4.62)
3.53 (1.29-5.76)
0.51
squamous ¢ prewash (¢/slide)
1.12 (0.02-2.25)
0.94 (0.01-1.74)
0.80
squamous ¢ postwash (¢/slide)
34.59 (10.89-58.28)
43.71 (14.42-73.0)
0.61
sqamous ¢ postfiltration (¢/slide)
0.27 (-0.11-0.66)
0
0.18
fetal red blood cells (%)
1.34 (0.56-2.12)
1.76 (0.95-2.57)
0.43
11
ACOG, Placenta accreta 2002
« Cell saver technology should be considered if available .. if access to
adequate surgical personnel and equipment »
CEMACH 2002 « cell saver may be used in any case ofobstetric
haemorrhage including women who accept blood transfusion »
NICE 2005 Intraoperative blood cell salvage in obstetrics
Cell Saver recommandé pour césarienne à risque hémorragique et pour les
groupes rares
idem OAA/AAGBI, National blood Service
ASA 2006. Practice guidelines for Obstetric Anesthesia
« intraoperative cell salvage should be considered in cases of intractable
hemorrhage, if available »
HAS 2006 Contre-indication à la RSPO avec lavage : présence de colle
biologique, contamination bactérienne avérée
12
étude observationnelle prospective (juin 2007- mars 2011)



objectif principal :
objectifs secondaires :
impact sur épargne transfusionnelle
durée de séjour
faisabilité de mise en place
ont été inclues :
- césariennes à haut risque hémorragique & utilisation du cell saver «CS+»
- césariennes hémorragiques sur la même période «CS-»

Analyses statistiques
analyse multivariée
comparaison «CS+» versus «CS –»
3 Sous-groupes
saignement < 1500 ml (< 25% masse sanguine (MS)
saignement 1500-3000 ml (25-50% MS)
saignement > 3000 ml (> 50% MS)
13
Indications de CS retenues
– suspicion de placenta accreta
– placenta prævia
– utérus multi cicatriciel (3 et +)
– risque atonie (G multiple, macrosomie, fibrome)
– HRP, hématome sous capsulaire foie
– phénotypes rares
–
autres .. sur décision de l’anesthésiste
14
Variables
«CS - »
(n=195)
« CS + »
(n=70)
p
Âge
32 ± 5
34 ± 5
0,041
66 ( 34 %)
40 ( 21 %)
36 ( 51 %)
23 ( 33 %)
0,014
0,055
Grossesse multiple
ARCF
Macrosomie
Dystocie
Prééclampsie
Utérus cicatriciel
HRP
Anomalie adhérence placenta
Anomalie topographie placenta
Type d’anesthésie
25 ( 13 %)
44 ( 23 %)
19 ( 10 %)
33 ( 17 %)
10 ( 5 %)
18 ( 9 %)
12 ( 6 %)
4 ( 2 %)
6 ( 3 %)
7 ( 10 %)
3 ( 4 %)
0
0
1 ( 1,4 %)
15 ( 21 %)
3 ( 20 %)
20 ( 29 %)
25 ( 32 %)
0,684
0,001
0,015
0,001
0,326
0,015
0,780
< 0,001
< 0,001
Anesthésie générale
Anesthésie péridurale
Rachianesthésie
Péri-rachi combinée
76 ( 39 %)
58 ( 30 %)
56 ( 29 %)
14 ( 7 %)
31 ( 44 %)
3 ( 4 %)
34 ( 49 %)
4 ( 6 %)
0,525
< 0,001
0,004
0,888
Antécédents obstétricaux
Césarienne antérieure
OR [IC 95%]
2,1 [1,19-3,6]
1,9 [1,0-3,5]
Indication de césarienne
0,15 [0,04-0,51]
5,1 [1,3-5,7]
2,7 [1,3-5,7]
19,1 [6,2-58,4]
17 [6,8-45,2]
1,2 [0,7-2,2]
2,4 [1,1-4,9]
15
Variables
« CS -» (n=195)
« CS+» (n=70)
p
Volume de saignement
1602 ± 911
1777 ± 1841
0.014
Cristalloïdes
Colloïdes
Transfusion de CGR
Nombre de CGR
Administration de fibrinogène
Posologie (g)
1533 ± 689
796 ± 612
56 (29)
0 (0-16)
61 (31)
0(0-11)
1974 ± 731
817 ± 853
18 (26)
0 (0-10)
22 (31)
0 (0-11)
<0.001
0.555
0.745
0.700
>0.999
0.826
0 (0-12)
0 (0-10)
0.478
0 (0-3)
58 (30)
74 (38)
0
10 (5)
15 (8)
6 (3)
9 (5)
1 (0.5)
10.9 ± 1.5
9.6 ± 1.7
9.6 ± 1.7
10.0 ± 1.3
0 (0-2)
30 (43)
29 (41)
6 (13)
3 (8)
5 (7)
12 (17)
7 (10)
0
10.6 ± 1.6
9.7 ± 2.7
10.05 ± 1.22
10.23 ± 1.26
0.813
0.064
0.712
0.127
0.456
>0.999
0.014
0.184
>0.999
0.371
0.228
0.090
0.228
Nombre de PFC
Nombre de CPA
Exacyl
Nalador
Novoseven
Embolisation
Ligature
Hystérectomie d’hémostase
Atonie utérine
Embolie amniotique
Hémoglobinémie initiale
Hémoglobinémie Hb post opératoire
Hémoglobinémie 24 h
Hémoglobinémie à la sortie
16
succès
définit par une procédure complète avec recueil, traitement
et restitution de sang
= 47% (33/ 70)
King IJOA 2009 : 41.3% (19/46)
Parry IJOA 2009 : 36.1% (17/46)
échec :
définit par une procédure sans restitution au patient
34 saignements per opératoire insuffisants
2 absences de restitution :
1 chorioamniotite
1 Hb > 10 g/dl fin bloc
1 échec de recueil : contamination LA méconial
17
difficultés rencontrées :
–
–
–
–
–
–
1 délai de montage jugé long par obstétricien,
1 coagulation dans le bol réservoir ( débit héparine)
1 arrêt procédure pour contamination par Bétadine®
2 arrêts procédure abusifs pour « contamination » par urine, lavage ..
1 kit centrifugation changé (alarme ligne coudée)
1 débit de saignement trop rapide (avec perte recueil)
tous ont permis la restitution
S Malik. Cell savage use in obstetrics JOG 2010
77 CS pour césariennes à haut risque hémorragique
majorité du saignement non récupéré par le CS
faible rendement (13 unités restituées)
18
06/2007-06/2009
07/2009-03/2011
24
46
Taux de restitution
29.1 %
58.7 %
Volume moyen de
saignement (mL)
1537.5
1938
Volume moyen de
recueil CS (mL)
883.5
1411
Rendement du recueil
57.4 %
72.8 %
n
 du rendement avec la pratique
éduquer
l’ anesthésiste
le chirurgien
- CS que si haut risque hémorragique
- recueillir le sang épanché .. puis voir
- éviter les compresses
- 2 aspirations ?
19
économie de sang homologue
CS+
Population globale
n = 70
Saignement
< 1500 mL
n = 38
Saignement
1500-3000 mL
n = 17
Saignement
> 3000 mL
n = 15
Traitement n (%)
33 (47 %)
5 (6 %)
15 (88 %)
14 (93%)
Volume moyen
recueil (mL)
1217±1308
335±136
[300-1190]
1602±557
[1515-2744]
3015±1462
[3170-9300]
Volume moyen
restitué (mL)
248±385
25±59
[0-195]
376±264
[0-911]
670±516
[0-1798]
1,2
-
1.9
3.3
nombre moyen
équivalent-Culot
l’utilisation du CS a permis la restitution de 17 374 mL
soit l’équivalent de 87 culots
20
sous groupe «1500-3000mL»
* transfusion :
17.6 % «CS+» vs 56.3%,
p* = 0,006.
* nombre de CGR
0 (0-3) «CS+» vs 3 (0-6),
p* = 0,045.
sous groupe «> 3000 mL»
 transfusion :
73.3% «CS+» vs 100%, p = 0,106.
 nombre de CGR
4 (0-10) «CS+» vs 6 (1-16), p = 0,243
21
Part de la RSPO dans les apports transfusionnels
= 24.2 %
population
globale
(n=265)
«<1500»
«1500-3000»
«>3000»
(n=38)
(n=17)
(n=15)
« CS- »
206
7
122
77
« CS+ »
67
13
7
47
Durée d’hospitalisation
 «CS+» vs «CS-» , p* < 0.001
Hb à 24h, Hb à 48h et Hb de sortie :
pas de différence significative
22
MP Rainaldi. Blood salvage during cesarean section
British Journal of Anaesthesia 1998
étude randomisée,
68 césariennes, 34 retranfusées
 Hb sortie* et  durée hospitalisation* / groupe contrôle
A Rebarber. The safety of intraoperative autologous blood
collection and autotransfusion during cesarean section
Am J Obstetric Gynecol 1998
multicentrique (3), 139 césariennes avec CS, 87 contrôles
pas de différence de durée hospitalisation, ventilation,
survenue SDRA, infection, CIVD
transfusion de ~2 à 6 équivalent culot
le CS assure 27 à 78% des apports transfusionnels
23
De bonnes indications .. et de moins bonnes
n patientes
Taux
efficacité
Volume moyen
saignement
volume moyen
restitué
HRP, hématome
s/capsulaire
4
100%
2885 mL [1190-4700]
268 mL [147-371]
Reprise hémopéritoine
4
75%
3552 mL [2400-4450]
417 mL [0-911]
Suspicion accreta
16
62.5%
2551 mL [50-9300]
541 mL [0-1798]
fibromes
7
57%
945 mL [500-1800]
148 mL [0-400]
Placenta praevia
16
37.5%
1730 mL [200-6020]
228 mL [0-1286]
Grossesse multiple
4
25%
950 mL [300-2400]
54 mL [0-216]
Placenta Inséré Bas
5
20%
783 mL
76 mL
Groupe rare
4
0%
300 mL
0
Césarienne itérative
6
0%
571 mL
0
Indication CS
24
King, Introduction of cell salvage to a large obstetric unit :
the first six months IJOA 2009
indication
n
n restitué
Taux efficacité
Placenta praevia
10
4
40%
Fibroids
7
3
43%
Low pre-op Hb
7
3
43%
Previous pp hemorrhage
5
2
40%
Intra op bleeding
5
5
100%
Multiple repeat cesarean section
5
2
40%
Twins
5
2
40%
Hight BMI
3
1
33%
Cesarean section at complete dilatation
3
0
0%
Pregnancy induced hypertension
2
0
0%
Transfusion refusal
2
2
100%
Ante partum hemorrhage
2
0
0%
Suspected placental abruption
1
0
0%
25
rentabilité
+
définie par la restitution de 140 mL de produit sanguin RSPO
(ne tient pas compte du coût d’achat de l’appareil, des frais de maintenance)
volume total restitué 17 343 ml
coût de consommable de 5992€
+ 16 530
- 5 992
+ 10 538 €
26
HAS 2006
estime que sur l’année 2003: 16 490 actes de chirurgie
obstétricale pourraient bénéficier d’une RSPO
Fong. Analysis of transfusion practice and role of
intraoperative red blood CS during cesarean delivery
Anesth Analg 2007
9 ans, 207 patientes transfusées (1.8 %)
115 patientes auraient pu bénéficier du CS
dont 87 ont des critères de transfusion adéquate
CS aurait  transfusion homologue chez 48.6 % patientes
CS aurait évité une transfusion homologue dans 21.2 %
27
En conclusion, la RSPO
–
–
–
–
–
–
est utilisée depuis longtemps par plusieurs équipes
est recommandée pour les césariennes hémorragiques
est simple, facile, rapide à monter, rentable
permet de restituer un produit d’excellente qualité
économise des culots homologues rares & chers
n’expose pas à un risque surajouté d’ embolie amniotique
Il faut prévenir l’immunisation fœto maternelle
Des études multicentriques seraient souhaitables
L’utilisation du CS ne doit en aucun cas retarder la transfusion de CGR si
nécessaire