Transcript PHSTP-PREANA-FO-023-6TGN et dérivés méthylés dosage

DOSAGE DES
Hôpital Robert Debré
6-TGN ET DERIVES METHYLES
Pharmacologie-CPDM
Référence : PHSTP/PREANA/FO023
Date d'application : 16 07 2012
Version : 1
REDACTION : C. GRONDIN 11 07 2012
VALIDATION : M. FAKHOURY 12 07 2012
NOM : ______________________________
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APPROBATION : E. JACQZ-AIGRAIN 13 07 2012
Hôpital/Laboratoire demandeur :_____________________
Adresse : _______________________________________
PRENOM :____________________________
Service demandeur :_______________________________
Prescripteur : ____________________________________
Date de Naissance : ____/____/____/
Téléphone : _____________________________________
Fax : ___________________________________________
Conditions du dosage :
Au minimum 3 semaines après instauration du traitement ou un changement de dose
Au minimum 6 semaines après une transfusion sanguine
Transfusion : non
oui Date de la dernière transfusion : _____/_____/_____
Renseignements cliniques (A renseigner Impérativement)
Poids du Patient : ___________________kg
Traitement :
Azathioprine (IMUREL®)
6-mercaptopurine (PURINETHOL®)
Indication : _________________________
Posologie actuelle : __________ mg/prise
Nombre de prises : __________/jour
Date d’initiation du traitement : ____/____/____
Date de début du traitement à cette posologie : ____/____/____
Si survenue d’effets indésirables
Description : _______________________________________________________________________
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Signature et cachet du service :
Date du prélèvement : ____/____/_______/
Modalités pratiques :
- Prélever 5 mL de sang total sur tube contenant de l’héparinate de lithium
- Ne pas centrifuger, garder à +4°C
- Envoyer rapidement dans les 48H, à +4°C, à l’abri de la lumière en respectant la réglementation sur
le transport, ou par transporteur qualifié
- Joindre impérativement la feuille de demande remplie
- Extérieur : joindre un bon de commande impérativement
Ne pas prélever le vendredi
- Délai d’exécution de l’analyse : 15 jours hors délai envoi postal des résultats
- Cotation : B 280 NABM 1657 x2
Hôpital Robert Debré – Laboratoire de pharmacologie-CPDM
48 boulevard Sérurier – 75935 Paris cedex 19
Pour tout renseignement : Veuillez contacter le poste 33.27. De l’extérieur : 01.40.03.57.52 ou 01.40.03.36.32