Transcript HEPATITE VIRALE C EN HEMODIALYSE Carlos VELA Service de Néphrologie

HEPATITE VIRALE C EN
HEMODIALYSE
Carlos VELA
Service de Néphrologie
Hôpital Saint Jean
Perpignan
Introduction I
 Les infections hépatiques virales sont
fréquentes chez les patients dialysés.
 Les infections chroniques par VHB, VHC et
VHG/VHGB-C son plus fréquentes que dans
la population générale.
 Une diminution majeure de la prévalence des
hépatites B et delta est notée après
vaccination systématique.
Introduction II
 En France


14%des patients dialysés sont Hbs Ag+
Pour l’hépatite C, l’incidence est variable selon
les séries, entre 10 et 30%, selon la période,
l’ancienneté en dialyse, le type de traitement de
suppléance et la région.
Population des patients dialysés dans
la région I
 1 321 patients I.R.C.T. ont été pris en charge dans les
structures du Languedoc-Roussillon.
 La moyenne d'âge des patients est de 61,1 ans pour une
médiane de 64 ans.
 La plupart des patients sont des malades "lourds", 32,5
% sont porteurs d'une maladie cardiaque lourde, 21 %
ont une artérite des membres inférieurs, 15 %
présentent un diabète, 11 % un cancer.
 17% sont porteurs de l'anticorps de l'hépatite C.
Caractéristiques des patients
dialysés I
 La prévalence de l’hépatite C est plus haute chez les
dialysés chroniques que dans la population générale.
 Cette prévalence augmentée peut être partiellement
expliquée par le recours aux transfusions sanguines chez
les patients avec une anémie d’origine rénale.
 Depuis l’introduction du traitement de l’anémie d’origine
rénale par l’EPO, des tests de routine à la recherche de
l’hépatite C dans les dérivés sanguins, et la sélection des
donneurs le risque est devenu moindre.
Caractéristiques des patients
dialysés II
 Risque de sous-estimation en dialyse
 L’hypertransaminasémie n’est observée que dans un tiers
des patients.
 La séroconversion est retardée.
 Présence des sérorevérsions.
 Augmentation de la fréquence des faux négatifs.
 Présence d’inhibiteurs de la PCR.
 Clearance du virus en HD et en HDF.
Étude de prévalence et séroconversion en 7
pays (DOPPS)
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
8615 patients
Étude prospective, international, observation.
308 centres de dialyse.
Age moyenne 59.9 années.
Hommes 56.8%, Noirs 17.4%
Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
Étude de prévalence et séroconversion en 7 pays (DOPPS)
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
Étude de prévalence et séroconversion en 7
pays (DOPPS)
(Fissel et al Kidney Int 65:2335; 2004)
Pais
Prévalence
Séroconversion
UK
France
Allemagne
Italie
Japon
Espagne
USA
2.7
14.7
3.9
22.2
19.9
22.2
14.4
1.2
2
1.7
3.9
3
3.5
2.5
European Multicenter Study HCV in
Hémodialyse
(Nephrol Dial Transplant. 19:904-909; 2004. Jadoul et al)
 Diminution de la prévalence de 13.5% en 1991, à
6.8% en 2000 en Belgique.(p<0.001)
 Diminution de façon moins important mais
toujours significative en France, Suède et Italie
(p<0.05).
 Diminution non significative en UK, et Hongrie.
 Pas de diminution: Allemagne, Espagne, Pologne.
Patients IRC en hémodialyse au CH de
Perpignan
 Population totale 95 patients.
 Population présentant une sérologie positive
d’hépatite: 21 patients




Hépatite B: 3 patients
Hépatite C: 15 patients
Hépatite B+C: 3 patients
ARN +Hépatite G: 6 patients (2B+,3C+,1G+)
Biologie des populations
Hd(t)
TGO
TGP
Bili
GGT
Alb
C+
16.7
(+8.8)
19.25
(+9.1)
17.5
(+8.3)
10.5
(+2.5)
86.7
(+90)
34.2
(+4.8)
(C+B)
C+B+
15.6
(+8.9)
18.4
(+7.8)
15.05
(+8.1)
10.22
(+2.3)
71.3
(+84)
35.43
(+4.7)
(C+B)
B+
13
(+9.4)
16.6
(+2.4)
9.2
(+3.7)
9.1
(+1.1)
17.5
(+12)
39
(+2.4)
*
*
**
ns
**
ns
Population hémodialyse en secteur
dit »Positif »
 13 Hommes, 8 Femmes
 Age 66.61+11.1
 Temps en dialyse 18.47+7.8 années
 ARN 11/15
 PBF 7/15
Complément
C3
C+
0.82+0.13
(C+B)
C+B+
(C+B)
B+
0.82+0.13
0.85+14
Histoire naturelle des patients porteurs d’une
hépatite C en Hémodialyse (Okuda et al World J
Gastro 2004)
 Case control study.
 189 patients en hémodialyse
 Traitement en hémodialyse: plus de 4 ans.
 25 patients en hémodialyse HCV+ depuis plus de
15 ans: 15/25 PCR négative.
 Évolution vers cirrhose/ 0 dans le groupe
hémodialysé, et 25% dans le groupe control.
Augmentation de la morbidité et la mortalité chez
le patient dialysé HCV +
 Fabrizi et al Hepatology 36:3;10-2002
 Nakayam et al J Am Soc Nephrol 11:189;1999
 Maisonneuve et al Lancet 354:93; 1999
Morbidité et mortalité des patients HCV + en
hémodialyse
(Kelantar-Zabeh et al. Nephrol Dial Transplant 2005)
 3700 patient hémodialysés.
 2778 testés en ELISA III
 363 patients positifs (13%)
 Suivie mortalité: d’origine cardiovasculaire, dans la
tranche d’age de moins de 65 ans, augmentation de
40 à 60% vs la population non infecté de la même
age.
Proposed relative contribution of non-inflammatory components (such as low
intake of protein and energy due to uraemic anorexia, underdialysis, physical
inactivity, etc.) and the inflammatory components of malnutrition in patients
with type 1 and type 2 malnutrition, respectively
Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953
The vicious circle of malnutrition, inflammation and atherosclerotic cardiovascular
disease (MIA syndrome) in patients with chronic renal failure
Stenvinkel, P. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15:953-960; doi:10.1093/ndt/15.7.953
Transmission
 La transmission nosocomiale est toujours
associée au respect insuffisant des
précautions d’hygiène. Ce mode de
transmission est connu lors d’épisodes de
cas groupés d’infection à VHC (centres
d’hémodialyse, gestes invasifs, endoscopie,
utilisation inappropriée d’auto-piqueurs…).
Épidémies en hémodialyse
 France et Andorre:



1997, Delarocque et al, Réseau National de Santé Publique,
CLIN Paris Nord: 9 cas entre 1994-1997, même centre, même
génotype. Conclusion: transmission croisée: manu-portage,
machine dialyse?. Mesures immédiates: application de mesures
universelles et pose d’un 2ème filtre sur la tubulure reliant le
capteur de pression.
2000, 15 patients, fermeture du centre
2002, 22 patients/70, 2 résultats sérologiques positifs, 20 sur
ARN+. Trois génotypes différents, fermeture du Centre.
Prévention en hémodialyse I




Importance de la sérologie?
PCR systématique?
Quelle intervalle?
Mesures préventives:
 Bonnes pratiques d’hygiène, a surveiller et insister
avec des rappels programmés: lavage des mains,
utilisation de gants.
 Matériel a usage unique.
 Désinfection des générateurs (guide de bonnes
pratiques Conseil supérieur d’hygiène 1998)
 Prévention de risque de contamination du capteur de
pression par reflux (Circulaire de l’AFSSAPS du
19/03/99)
 Secteur isolé?
 Machine captive?
Prévention en hémodialyse II
 l’élaboration de bonnes pratiques d’hygiène en dialyse
(groupe de travail de la Société française d’hygiène
hospitalière, à la demande du Comité technique national des
infections nosocomiales),
 la réalisation d’un guide d’aide à la gestion du risque
infectieux en hémodialyse (groupe de travail avec une
subvention de la direction générale de la santé).
 Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des
infections nosocomiales (RAISIN) sur la prévalence et
l’incidence de l’hépatite C en hémodialyse en France.
Conclusions
 Discussion sur l’intérêt des secteurs d’isolement
des patients contaminés
 Compter sur des données fiables pour les
infections nosocomiales liées à la dialyse afin de
pouvoir évaluer l’impact médical et financier des
stratégies de prévention.
 Création d’un système de surveillance adapté et
capable de détecter précocement une
augmentation des infections (prévalence et
séroconversions) dans les unités de dialyse