Transcript Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse

Complications athérosclérotiques
du patient diabétique dialysé
Zoom sur l’atteinte coronaire
Mohammed Benghanem Gharbi
Département des Maladies de l’Appareil Urinaire,
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca
Service de Néphrologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca
[email protected]
Assises de l’AMCAR, 30 Janvier 2014, Casablanca
Plan
1.
Impact du diabète sur la survie en dialyse
Rein 2010: Survie en dialyse
NECOSAD: Diabète, cause ou co-morbidité
HR: 1.7 (95% CI 1.3,2.2)
HR: 1.9 (95% CI 1.6, 2.3)
Schroijen et al. BMC Nephrology 2011, 12:69
Gmünder ErsatzKasse:
Effet de l’ancienneté en dialyse sur la survie
HR 2.01, 95% CI 1.21–3.33
Hommes
HR 1.78, 95% CI 0.99–3.18
Femmes
HR 3.27, 95% CI 1.03–10.39
F. Hoffmann et al. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1634–40
Plan
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2.
Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Hemo-Study: Prévalence des complications
athérosclérotiques
Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62
Hemo-Study: Facteurs associés aux
complications athérosclérotiques
Cheung et al. Kidney Int 2000, 58: 353–62
Incidence de l’IDM en dialyse
Sánchez-Perales C et al. Nefrologia 2012;32(5):597-604
Plan
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Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Fréquence de l’atteinte asymptomatique
Recherche systématique à l’initiation de la dialyse
Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723
Recherche systématique à l’initiation de la dialyse
Prévalence de sténose coronaire significative (≥75%):
- Patients symptomatiques: 72.7%
- Patients asymptomatiques 53.8%
Joki N. et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 718–723
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à l’initiation de dialyse
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à l’initiation de dialyse
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.
Prévalence élevée des sténoses coronaires
occultes à l’initiation de dialyse
sténoses ≥ 50%
Ohtake T et al. J Am Soc Nephrol 16: 1141-1148, 2005.
Multiplicité lésionnelle occulte
Étude rétrospective
Cohorte de 36 diabétiques
asymptomatiques
candidats à une TR.
Pinilla-Echeverri N et al. Nefrologia 2012;32(4):502-7
Plan
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Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Fréquence de l’atteinte asymptomatique
Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic
Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse
Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34
Pronostic de la CMI (angor, IDM) en dialyse
Apparition d’insuffisance cardiaque
Médiane: 24 vs 55 mois P < 0.0001
Mortalité
Médiane: 44 vs 56 mois P = 0.0001
Parfrey PS et al. Kidney Int. 1996 May;49(5):1428-34
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8
Pronostic de la CMI asymptomatique en dialyse
Évènements CV majeurs
Mortalité
H Hase et al.Kidney Int 2006; 70: 1142–8
Plan
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Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Fréquence de l’atteinte asymptomatique
Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic
Bénéfice de la revascularisation
Cooperative Cardiovascular Project:
Survie après IDM en dialyse
80%
53%
P = 0.03
640 IRCT dialysés + IDM
1994 – 1995
TT médical: 88% (D: 52%)
ACTP: 7% (D: 46%)
Pontage: 5% (D: 65%)
69%
54%
45%
Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51
Cooperative Cardiovascular Project:
Survie après IDM en dialyse
Pontage vs Médical: RR ajusté = 0.6 (95% CI, 0.3 to 1.1; P = 0.09)
ACTP vs Médical:
RR ajusté = 1.2 (95% CI, 0.8 to 1.8; P = 0.5)
Chertow GM et al. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6):1044-51
APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation
Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5
APPROACH: survie à 8 ans après revascularisation
44.8%
HR 0.43 (0.40–0.47)
41.2%
HR 0.80 (0.77–0.83)
30.4%
Hemmelgarn BR et al. Circulation. 2004;110:1890-5
Revasculariser, même en l’absence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9
Revasculariser, même en l’absence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9
Revasculariser, même en l’absence de TR !
Kumar N et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1912–9
Plan
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Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Fréquence de l’atteinte asymptomatique
Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic
Bénéfice de la revascularisation
Angioplastie, stent ou pontage ?
Risques associés à la revascularisation
McCullough PA et al. Kidney Int 2005; 67 (Supp 95): S51–S58
USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage
Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.
USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage
Survie globale
in-hospital mortality: - 8.6% for 6668 CABG patients,
- 6.4% for 4836 PTCA patients,
- 4.1% for 4280 stent patients.
Survie cardiovasculaire
Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.
USRDS: Angioplastie vs Stent vs Pontage
Chez les patients diabétiques:
• RR pontage vs Angioplastie:
– 0.81 (95% CI 0.75 to 0.88, P< 0.0001) pour mortalité globale
– 0.71 (95% CI 0.64 to 0.78, P0.0001) pour mortalité CV.
• RR stent vs Angioplastie:
– 0.99 (95% CI 0.91 to 1.08, P: NS) pour mortalité globale
– 0.99 (95% CI 0.89 to 1.11, P: NS) pour mortalité CV.
Herzog CA et al. Circulation. 2002;106:2207-11.
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378
Méta-analyse
Nevis I F et al. CJASN 2009;4:369-378
USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage
23 033 patients dialysés "revascularisés"
Diabétiques: Pontage avec GMI : 2691 (59.5%), sans GMI 903 (54.5%)
Stent actif 6962 (58.8%), Stent nu 2654 (53.0%)
Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69
USRDS: Stents actifs, Stents neutres, pontage
*2.7%
*8.2%
*7.8% vs 9.3%
*4.9%
HR 0.83; P<0.0001
* Mortalité hospitalière
Shroff et al. Circulation. 2013;127:1861-69
Plan
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Impact du diabète sur la survie en dialyse
Ampleur de l’athérosclérose en dialyse et impact du diabète
Fréquence de l’atteinte asymptomatique
Impact de l’atteinte coronaire sur le pronostic
Bénéfice de la revascularisation
Angioplastie, stent ou pontage ?
Chez qui dépister ?
Apport de la clinique et du profil du RCV
chez le dialysé diabétique incident
M. Koch et al. Nephrol Dial Transplant (1997) 12: 1187–91
Troponine T, troponine I & mortalité cardiaque
Troponine T
Troponine I
Khan N A et al. Circulation 2005;112:3088-96
Échocardiographie de stress (dobutamine)
Sensibilité – Spécificité
52% - 74%
75% - 71%
75% - 76%
Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.
Échocardiographie de stress (dobutamine)
Herzog CA et al. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1080–90.
Scintigraphie myocardique de perfusion
(dobutamine vs dipirydamole)
De Vriese AS et al. Kidney International (2009) 76, 428–436
Tomoscintigraphie myocardique de stress
(effort + dipirydamole)
RR ajusté 9.2; P < 0.005
Sensibilité: 92%, Spécificité: 98% VPP: 71%; VPN: 98%, Précision globale: 90%
Dahan M et al. Kidney Int. 1998 Jul;54(1):255-62
Quantification du score calcique coronaire
P > 0.05
r = 0.07, P = 0.7
Sharples EJ et al. Am J Kidney Dis. 2004 Feb;43(2):313-9
Limites des explorations non invasives
De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143–51
L’absence de symptômes
• Ne doit pas rassurer !
– Neuropathie autonome;
– Mauvaise tolérance à l’effort
– SMP + FE normal  15% d’ECV à 2 ans (vs 1% population
générale)
– Ischémie silencieuse  IC, arythmies, mort subite.
• Proposition: SMP-dipirydamole chez incidents
– Négative  refaire / 2 ans;
– Positive  coronarographie.
De Vriese AS et al. Kidney International (2012) 81, 143–51
Tests diagnostiques pour la maladie
coronaire chez le diabétique
*traduction de l’orateur
AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6
Dépistage de la maladie coronaire
• 2.1 L'évaluation de la coronaropathie chez les patients dialysés
dépend de l'état individuel du patient (C)
– 2.1.a Si le patient est sur l​ iste d'attente de transplantation
rénale et est diabétique (avec évaluation initiale négative),
une évaluation tous les 12 mois est recommandé.
–…
– 2.1.h Si apparition de symptômes liés à l’ischémie coronaire
ou changement du l’état clinique (par exemple, hypotension
récurrente, ICC réfractaire à la réduction du poids ou
incapacité d’atteindre le poids sec en raison d'une
hypotension), l'évaluation est recommandé.
– 2.1.i Les patients dialysés avec une réduction significative de
la fonction systolique du VG (FE <40%) devraient être évalués.
*traduction de l’orateur
AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6
Dépistage de la maladie coronaire
• 2.2 l’évaluation devrait inclure une épreuve d’effort ou une
échocardiographie ou une imagerie nucléaire de stress
(pharmacologique). Une évaluation systématique par
imagerie nucléaire n’est pas recommandée chez tous les
patients dialysés
Une imagerie de stress est appropriée (à la discrétion du
médecin du patient) chez certains patients dialysés à haut
risque pour la stratification du risque, même chez les
patients qui ne sont pas candidats à une transplantation
rénale. (C)
*traduction de l’orateur
AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6
Dépistage de la maladie coronaire
• 2.3 Les patients qui sont des candidats à une
intervention coronarienne et qui ont des épreuves
de stress positives devraient être soumis à
l'évaluation angiographique (C)
*traduction de l’orateur
AJKD 2005; 45(4), Suppl 3: S23-6
Merci de votre attention