Transcript Les soins palliatifs et la dialyse?
DIALYSE CHEZ LES OCTOGÉNAIRES
Ludivine BACQUET Infirmière service Hémodialyse Centre hospitalier 1, avenue Michel de l’Hospital 02321 Saint-Quentin Cedex
Problématique
Augmentation de l’espérance de vie dans la population générale
+4 mois/ an augmentation de la prévalence de l’IRC Âge moyen de mise en dialyse 66.3 ans en 2006 en France (registre rein) Améliorations des techniques d’épuration extrarénale contre indication exceptionnelle Spécificité des personnes âgées Co morbidité ( vasculaires, cancers…) Troubles cognitifs Isolement social Survie forcément limitée
Questionnement médico-social
Quels résultats sur la survie ?
Existe il des indicateurs prédictifs de la survie?
Quelles dépendances amène la dialyse chez la personne âgée?
Comment est vécue la dialyse chez la personne âgée ?
Questionnement éthique
Mettre ou ne pas mettre en dialyse?
La juste décision
La « bonne » démarche
L’obstination déraisonnable?
La question de l’arrêt de traitement?
Les soins palliatifs et la dialyse?
La transition
La dialyse palliative
Plan de l’intervention
Étude de la survie
Étude de quelques éléments influençant la survie
Nutrition
Délais de prise en charge Abord vasculaire
Facteurs de dépendance Attentes de nos patients âgés dialysés Éléments de réflexion éthique sur la prise en charge en dialyse des octogénaires
Epidémiologie
Âge > 80 ans.
Âges extrêmes : 80-98 ans.
33 femmes ; 33 hommes. (soit 19,5% de la population dialysée sur cette période)
Proportion de 39 décès / 27 vivants.
Étude rétrospective sur 7 ans sur total 66 patients incidents (06/2000 à 07/20007)
1 .8
Variable censure : censure
50% de décès à3 ans .6
.4
.2
0 0 1 2 3 4 Temps 5
Survie identique à celle du registre rein
6 7 8
Survie actuarielle selon sexe
Variable censure : censure Variable de stratification : SEXE
1 ,8 ,6 ,4
Pas de différence significative
,2 0 homme femme 0 1 2 3 4 Temps 5 6 7 8 Survie Cum. (F) Délais de Survie (F) Survie Cum. (M) Délais de Survie (M)
Commentaires
Prise en charge des octogénaires en augmentation en 1991 : 5.5% de la pop totale dialysée en 2005 : 12% de la pop totale dialysée Population octogénaire sur représentée (19%)dans notre centre Registre REIN 2006 37 % > 75 ans
ÉTAT NUTRITIONNEL
L’albuminémie = indicateur de précision pour mesurer l’état nutritionnel ;
Analysée tous les 3 mois ;
références (en g/L):
< 25g/L : dénutrition sévère voir fatale De 25 à 30g/L : dénutrition majeure >30g/L : dénutrition modérée
Nos résultats
ALBUMINEMIE MOYENNE :
pour les décédés : 29 g/L
pour les vivants : 32 g/L
Survie actuarielle selon taux d’albumine au début de l’EER
albumine >35 albumine <35
Commentaires
survie en mois des patients de + 75 ans, (registre rein de 2006 de la société de néphrologie) Albuminémie Gr/l 12 mois 24 mois 36 mois
< 25
66,4% 57%
49%
La nutrition, un facteur clef de la survie
Diététique
Supplémentation per Os ou IV Contrôles fréquents Dose adéquate de dialyse
25 à 30 75% 63% 52% >35 88%
78,5%
71%
ABORDS VASCULAIRES
Type d’abord choisi influence la qualité de la dialyse
Meilleure dose de dialyse obtenue sur abord à double voie
Moins d’effets néfastes avec FAV que KT central
Peut on conclure à une plus grande survie sur FAV que sur KT?
Survie actuarielle selon abord vasculaire
1
Actuariel Graphe de Survie Cum . pour duree Variable censure : censure Variable de stratification : kt Pas de différence significative
.8
FAV .6
.4
KT .2
0 0 1 2 3 4 Temps 5 6 7 8 Survie Cum. (1) Délais de Survie (1) Survie Cum. (2) Délais de Survie (2)
Commentaires
Résultats contraires à la littérature Hypothèses
Double voie systématique sur nos KT
Contrôle de la dialysance à chaque séance
Mesures correctives rapides
Absence de sous dialyse
Protocole prévention infection
FAV
Nombreuses ré-interventions
Souvent haut débit sur huméro-basilique Souvent débit limite sur radiale
Des localisations à revoir ?
Prise en charge (PEC) tardive
PEC tardive en dialyse par retard d’adressage ou isolement social, fait perdre des chances de durée de vie
Pas d’abord vasculaire Pas d’information du patient Pas de prise en charge précoce
Des facteurs de risques vasculaires
De la nutrition Du contrôle de la TA et de l’anémie
Nécessité d’une précocité dans la PEC pour organisation du traitement de dialyse Ouverture sur travail en réseau Émergence de la Néphrogériatrie
Survie actuarielle selon délai de la prise en charge
.6
.4
.2
0 1 .8
Actuariel Graphe de Survie Cum . pour duree Variable censure : censure Variable de stratification : delai
0 1 2 3 4 Temps 5 6 7 8
Pas de différence Significative entre PEC > 1 an avant la dialyse Et PEC < 1 an
Survie Cum. (0) Délais de Survie (0) Survie Cum. (1) Délais de Survie (1)
Commentaires
Part de prise en charge tardive incompressible chez l’octogénaire
Rapidité de certaines décompensations
médicaments
déshydratation Pathologie néoplasique associée
Nombreuses décisions de dialyse pour cause cardiaque (OAP)
Politique de dialyse adéquate
KT/V très élevé (patient petit poids)
surveillé
Dépendance fonctionnelle
du latin « suspendere »
d’autonomie être suspendu à ; synonyme : degrés
dépendance +++
= grabatisation = risque élevé de décès
= comorbidités invalidantes
Grille de NORTON
Évaluation 1 an avant décès
Grille de NORTON
CONDITION PHYSIQUE BONNE 4 MOYENNE 3 PAUVRE 2 TRES MAUVAISE 1 GRILLE DE NORTON Echelle de calcul à risque : sur 20 ETAT MENTAL ACTIVITE MOBILITE INCONTINENCE ALERTE 4 APATHIQUE 3 CONFUS 2 INCONSCIENT 1 AMBULANT 4 TOTALE 4 AUCUNE 4 AVEC AIDE DIMINUEE PARFOIS 3 ASSIS 3 TRES LIMITE 3 URINAIRE 2 TOTALEMENT ALITE 2 IMMOBILE 2 URINAIRE ET FECALE 1 1 1 pas de dépendance si total aux environs de 20 dépendance élevée si score total < 10
Résultats
Score moyen
pour les décédés = 10.6
pour les survivants = 16.1
Écart de 5.5 points !!!!
ENQUÊTE AUPRÈS DES PATIENTS SURVIVANTS
Enquête sur questionnaire simple
Bénéfices de la dialyse
Inconvénients de la dialyse Problèmes majeurs entraînés par la dialyse
Sur patients survivants
CHEZ VOUS Recommanderiez-vous la dialyse pour un proche de votre âge
OUI
TOTAL
NON 11 1
Quels sont les bénéfices que vous a apporté la dialyse?
Vitalité Appétit Meilleur sommeil Respiration efficace Autonomie Augmentation de la durée de vie 3 2 4 4 3 10 Quels inconvénients rencontrez-vous pour ce traitement?
9 10 8 8 9 2 Durée du traitement Douleur Asthénie post-dialyse Perte d'autonomie Isolement Pb technique ( nausées, crampes…) 10 3 12 11 4 8 Problèmes majeurs causés par la dialyse?
2 9 0 1 8 4 Perte de temps Dépendance à un générateur Asthénie post-dialyse Douleur 5 9 10 2 7 3 2 10
Commentaires
La majorité des patients affirme qu’ils conseilleraient le traitement
Bénéfice unique : augmentation de durée de leur existence
2 principaux inconvénients ou problèmes retenus
Dépendance asthénie
Peu de douleur
Réflexion éthique : la décision
Question de la décision
mettre ou ne pas mettre en dialyse ?
alléger le traitement ?
arrêter le traitement ?
Notion de bénéfice / risque, poids du traitement, préjudice subi, contrainte, souffrance….
Abandonner la « bonne » décision pour une « juste » décision ?
D’abord un problème de « bonne » démarche ?
Évaluation Avis du patient, de l’entourage, des soignants
Respect, écoute, négociation
Projet de vie Dépossession du pouvoir technique, soignant
L’obstination déraisonnable
Loi Léonetti
Frontière floue entre ce qui est raisonnable et déraisonnable
Spécificité de la fin de vie en dialyse
Une mort impossible ou difficile à envisager La dialyse une succession de « morts » et « de vies »
Toute puissance de la technique
Une question que souvent
On ne veut pas On ne peut pas On ne sait pas On n’essaye pas d’aborder
Soins palliatifs – fin de vie
Pauvreté de la réflexion
Peu d’articles 1 seul lit dédié soins palliatifs en néphrologie en France
Arrêt de dialyse
Caractère violent de l’arrêt pour le soigné et les soignants
Abandon pour le malade ?
Évolution vers des soins de confort ? Lesquels ? Où ?
Anticiper la question de la fin de vie ?
Recherche d’une dialyse palliative ?
Merci à tous nos patients d’être restés en vie au delà de leurs 80 ans …!
Ceci m’a permis de mener cette étude à bien.
Le vieux penseur de FRAGONARD
Au delà de leurs survies chiffrées, je souhaite que les années à venir leurs apportent une qualité de vie préservant toute leurs capacités même intellectuelles.