Transcript INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et INHIBITEURS CALCIQUES Myriam Casez-Brasseur

INTOXICATIONS par
BETABLOQUANTS et
INHIBITEURS CALCIQUES
Myriam Casez-Brasseur
DESC réanimation médicale
2ème année
PLAN
• INTRODUCTION
• PHYSIOPATHOLOGIE
– Bêtabloquants
– Inhibiteurs calciques
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
INTRODUCTION
• Les intoxications aigues: 3% de mortalité
– Surmortalité des cardiotropes: Inhibiteurs
calciques 18 % de mortalité intrahospitalière
– bêtabloquants surmortalité pour les ESM
• complication cv précoces
• présentation clinique similaire
Physiologie
• L'activité cardiaque
électrique puis
mécanique dépend des
variations [ions]
transmembranaire
• Les antiarythmiques
modifient les propriétés
électrophysiologiques
cardiaques sur la
cinétique trans
membranaires des ions .
Classification des antiarythmiques
• Classe I : inhibent le canal sodique
entrant, effet stabilisant de mb
– Ia: quinidine et ses dérivés
– Ib: lidocaine
– Ic:rythmol flécaine
• Classe II : bêta bloquants, inhibent
l'action des catécholamines au
niveau de leur R.
• Classe III : inhibent le canal
potassique sortant
• Classe IV inhibiteurs calciques
inhibent le canal calcique lent
• Antiarythmiques non classés
– digitaliques
– Striadyne (adénosine triphosphate)
Signes Cliniques
• Toxiques fonctionnels, dose dépendante
• Rapidité et brutalité d’apparition des
symptômes(2h)
• Signes cardio-vasculaires: hypotension,
bradycardie
BETA BLOQUANTS
• Mode d'action: inhibent
l'action des catécholamines au
niveau de leur R.
– ß1 : coeur, app juxta
glomérulaire,
– ß2 : muscles
lisses(vaisseaux, bronches,
utérus)
– ß3:inotropisme, lipolyse
• Classification
– Cardiosélectivité: blocage
préférentiel des Rß1
– activité sympathomimétique
intrinsèque : effet agoniste
partiel
– Activité stabilisante de
membrane
Pharmacologie des betabloquants
ATP
En cas de surdosage perte de la
bêta sélectivité
• choc cardiogénique
bradycardie auriculaire
auriculo-ventriculaire, plus
rarement intraventriculaire
pour ceux à ESM
 effets inotrope, dromotrope
et chronotrope négatifs
• Bronchospasme
• SNC si haute liposolubilité:
sédation
• hypoglycémie
AMPc
bloquant
Protéine G
Ca disponible
pour la contraction
INHIBITEURS CALCIQUES
Blocage de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants
• Au niveau cardiaque:  effets inotrope, dromotrope et
chronotrope négatifs.
• Au niveau vasculaire vasoplégie stimulation sympathique
réflexe et SRAA
• relaxation bronchique, gastro-intestinal et utérin.
• Pancréas: baisse de la sécrétion d’insuline
2 types de profil d'antagoniste calcique, fonction de l'affinité pour les
canaux vasculaires/ cardiaques :
– Dihydropyridine action vasculaire preférentielle
– Phénylalkalamine action cardiaque préférentielle
– Benzothiazépine entre les deux.
Inhibiteurs calciques
• Dépression cardiovasculaire:
– Arrêt circulatoire jusqu’à 20% pour les ICalciques Sauder et al, Arnette
1993:
– Choc vasoplégique /cardiogénique
– Troubles de conduction: bradycardie sinusale, BAV
• Hyperglycémie :  influx de Ca ds cellules pancréas 
 sécrétion d’insuline  shift du métabolisme aérobie
vers l’oxydation AG;défaut de production énergétique,
(Yuan cardio resc 1997)
•  baisse perfusion tissulaire
•  Acidose métabolique
• Cette baisse du DC aggrave les troubles du
SNC:agitation , confusion, somnolence, convulsions
TRAITEMENT
• Symptomatique
• Epurateur
• Antidotes
• Assistance
• Perspectives
Traitement symptomatique
• Toxicité variable en fonction génétique,
comorbidité, cotoxicté, donc définition de
seuils trop hazardeux
• Toute intoxication par cardiotrope doit etre
admise en réanimation( srlf)
• Remplissage
• Atropine …
• Intubation ventilation
• Monitorage invasif hémodynamique
Traitement épurateur
• Décontamination digestive
– Lavage seulement si prise massive<1h
– Charbon <2-6h: dose à adapter en fonction
de la quantité ingérée et de la contenance
gastrique(ratio toxine:molécule charbon=1:10)
soit 50-150g adulte, forme LP
– Irrigation intestinale polyéthylène glycol SNG
ou per os 1-2L/h , peu d’intérêt
• EER:aucun intérêt
Traitement spécifique pour les
bêtabloquants
• Dobutamine
• Stabilisants de membrane:Sels
molaires ( 84 pour mille)de
Na+pour les BB à ESM
• Glucagon:
– hormone synthétisée par
pancréas
– shunt les R.  adrénergiques,
Activation adénylate cyclase
en stimulant protéine G,
– dosage: bolus 50-150 µg/kg,
entretien 2-5mg/h
Bailey J Toxicol Clin Toxicol 2003
Stratégie thérapeutique
intoxication bêtabloquants
ATROPINE
Dobutamine, isuprel*,
bicarbonate de sodium**
* sotalol car risque de torsade de pointe
** propanolol
Glucagon 5-10 mg
puis 2-5mg/h
adrénaline
EES?
assistance
Traitement spécifique pour les
Inhibiteurs calciques
• Sels de calcium:
ClCa,gluconate de Ca
• Insuline
euglycémique
propriété inotrope de
l’insuline : ischémie
myocardique GIK
Circulation 1997Fath-Ordoubadi
Stratégie thérapeutique
intoxications aux inhibiteurs calciques
10-20 mL gluconate de Ca10%
5-10 mL ClCa 10%
ADRENALINE
Contrôle glycémie kaliémie intiale
Puis horaire
Insuline euglycémique
bolus1UI/kg entretien 0.5-1.0UI/kg/h
+glc si <200 mg/dL
+KCl si<2.5 meq/L
Dextro/20 min
la 1èreheure
Assistance circulatoire
• Malgré ttt médical optimal, mortalité Mégarbane
28% J Toxicol Clin 2003
• Objectif: suppléer la défaillance cardiaque
cœur au repos en assurant la perfusion
tissulaire qui permet l’élimination des
toxiques
• assistance thérapeutique d’exception
Conférence d’experts SRLF 2006
Perspectives
• Inhibiteur phosphodiestérase : amrinone
• 3-4 diamynopyridine
• Vasopressine…
CONCLUSION
• Sévérité et rapidité
d’installation des
symptômes
• Hypotension, bradycardie Défaillance
cardio- circulatoire
réfractaire au tt
symptomatique
• Traitement
symptomatique est une
urgence absolue pour
sortir du cercle vicieux
•DMV
•Ralentissement
de l’ élimination
• défaillance rénale
hyperkaliémie
Conclusion
Bêtabloquants
Inhibiteurs calciques
épidémio
Moins grave sauf
ESM (propanolol)
Mortalité> surtout
vérapamil
Particularités
cliniques
BIV pour les ESM
Signes neuro si
liposoluble
bronchospasme
OAP lésionnels
glycémie
Hypoglycémie
parfois
Hyperglycémie
TTT spécifique
Dobutrex
Glucagon
IPDE
HCO3Na pour les
ESM
Calcium
A,NA
Insuline
• Treatment of poisoning caused by ßadrenergic and calcium-channel
blockers
• Greene Shepherd American Journal of
Health-System Pharmacy,2006 Vol. 63,
Issue 19, 1828-1835