Transcript Effets secondaires des antirétroviraux

Effets secondaires des traitements
antirétroviraux
Diane Ponscarme
Service des Maladies Infectieuses
Hôpital Saint-Louis, Paris.
Critères de choix des trithérapies

Efficacité antivirale des molécules

Tolérance immédiate et à long terme

Simplicité du régime thérapeutique (observance)

Interactions médicamenteuses

Présence d’une co-infection par le VHC ou le VHB

Perspectives de grossesse

Coût du traitement
Les familles
 les
NRTI : inhibiteurs nucléosidiques et
nucléotidiques de la transcriptase réverse
 les NNRTI: inhibiteurs non nucléosidiques de la
transcriptase réverse
 les antiprotéases (IP)
 les inhibiteurs de fusion ( T 20)
 Les anti intégrases ( raltégravir)
 Les inhibiteurs d’entrée ( maraviroc)
Les nucléosidiques ( NRTI)
AZT=
ABC
Rétrovir
anémie, myalgies
= Ziagen, Kivexa
3TC=
Epivir
TDF=
Viread tubulopathie
 D4T=
 ddI=
FTC= Emtriva
Zerit neuropathie, pancréatite
Videx neuropathie, pancréatite
NNRTI
SUSTIVA = efavirenz ou ATRIPLA (ténofovir + FTC +EFV)
troubles neuro-psychiques, hépatites cytolytiques et éruptions

VIRAMUNE = névirapine
éruptions graves, hépatites immuno-allergiques graves


INTELENCE = étravirine
hépatites cytolytiques et éruptions
Les Antiprotéases
Troubles digestifs, hépatites et éruption cutanée
troubles métaboliques et dyslipidémie.
 lopinavir +
norvir =Kaletra®
 darunavir = Prezista ®
 atazanavir = Reyataz®
hyperbilirubinémie
 fosamprénavir = Telzir®
 saquinavir =Invirase®
 indinavir = Crixivan ®
lithiase rénale
 tipranavir = Aptivus®
 nelfinavir = Viracept®
Inhibiteurs de fusion , inhibiteurs d ’entrée CCR5, et
inhibiteurs d’intégrase
 Raltégravir =
Isentress
hépatite, éruption cutanée…
T
20 = Fuzéon : réactions locales
 Maraviroc
= Celsentri : effets à long terme ?
Effets secondaires du Fuzéon
Suivi d’un patient sous traitement
 Un
bilan clinique, et immuno-virologique, et des facteurs de
risques cardiovasculaires avant le début du traitement.
 Une
consultation précoce, 15-30 jours après le début du
traitement pour évaluer la tolérance clinique , et biologique
ainsi que l’adhérence.
 Un
suivi régulier clinique et biologique (CD4, charge virale,
NFS, créatinine, bilan hépatique, lipides, glycémie…) doit être
réalisé tous les 3-4 mois chez les patients en succès
virologique et immunologique.
Exemple de bilan biologique de
suivi








NFS
BH = ASAT, ALAT, bilirubineT, phosphatases alcalines, gGT
Créatinine
Cholestérol total, HDl, LDl, triglycérides
Glycémie
CD4 CD8
Charge virale VIH
Pour les patients ayant du Viread/Truvada :
calcémie, phosphorémie, recherche de protéinurie et
glycosurie.
clinique
 Diarrhée
, flatulences, nausées
 Troubles neuropsychiatriques
 Éruption cutanée
 Neuropathie
 Myalgies
 Lipodystrophie
 ….
Effets secondaires graves
Ziagen /Kivexa(abacavir,) et Viramune ( névirapine)
 Hépatites immuno-allergiques et allergies cutanées
surveillance clinique et biologique tous le 15 jours
pendant 2 mois.
 Ziagen
: Test HLA B 57 01 préalable
 Viramune : ne pas prescrire si CD4> 250 chez les
femmes et 400 chez les hommes.
Critères de gravité des éruptions
 Étendue
 Signes
 Fièvre
muqueux
Toxicité mitochondriale/Acidose lactique
 D4T,
ddI,………AZT………tous les autres NRTI et
la ribavirine.
 Facteurs
 Signes
de risques : femme, obésité, grossesse
cliniques peu spécifique :
asthénie, fatigue musculaire, anorexie, nausées,
perte de poids, dyspnée.
 Dosage des lactates > 2,5 mM/l : hyperlactatémie
 ou > 5 mM/l et pH< 7,35 : acidose lactique.
Effets moins graves, mais qui
conpromettent l’observance
 Troubles
neuropsychiques avec l’efavirenz ,
immédiats, ou à plus long terme
 Troubles
digestifs avec les antiprotéases
 lipodystrophies
Cool..
Les antiprotéases
matin
soir
midi
Hyperbilirubinémie et Reyataz
Problème esthétique
et non pas hépatique
Il n’y a pas de
cholestase associée,
comme dans le
syndrome de Gilbert.
Effets indésirables hépatiques à
long terme
 Hépatites
et stéatose
Risque accru en cas de co-infection hépatite B ou C.
Les lipodystrophies
Les traitements,
mais aussi la durée de
l’infection, la charge virale,
l’IMC avant traitement ,
la sédentarité et les facteurs
génétiques…
Les lipodystrophies

Complications fréquentes après 2-3 ans de
trithérapie (20 à 60% des patients)

Manifestations cliniques : lipoatrophie (face,
fesses, membres) et adiposité centrale (cou, seins,
ventre)

Anomalies métaboliques :
- hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
- hyperglycémie et diabète
les lipodystrophies
Lipoatrophie et lipohypertrophie
Veinomégalie et lipoatrophie
Lipoatrophie du visage
dyslipidémies : LDL cible en
fonction des facteurs de risque
 Tabac,
homme >45 ans, femme ménopausée,
diabète, HTA, ATCD familiaux de maladie
coronaire précoce, HDlc < 0,40 g, LDLc >1,60 g…
 Le
VIH compte pour 1 ! et le tabac aussi
 Donc
on est déjà à un objectif de LDL < 1,60 g
Hypolipémiants et ARV
Hypertriglycéridémie > 4g après régime :
fibrates : pas d’interaction avec les ARV.
Hyper LDL :
Pravastatine (Elisor..): Pas d’interaction avec les
ARV, mais pas très efficace
Rosuvastatine ( Crestor..) : Peu d’interaction avec les
ARV
Fluvastatine ?
Atorvastatine: interaction avec les IP
dyslipidémie et changement de
traitement antiviral?
 Changer
l’IP pour Reyataz, Invirase ou Prezista?
 Utiliser le Reyataz sans Norvir ?
 Remplacer l’IP par 1 NNRTI: Sustiva ou
Viramune ?
 Remplacer l’IP par Isentress( raltegravir ) ou
Celsentri ( maraviroc) ?
 Interrompre le traitement : NON !
Lipodystrophie et changement de
traitement antiviral ?
 Lipoatrophies
:
arrêter D4T ( = Zerit, stavudine) et AZT ( =
Rétrovir, Combivir, zidovudine) , arrêter tous les
nucléosidiques (si c’est possible !)
Produits de comblement pour les joues
 Lipohypertrophies
:
Arrêter les IP, chirurgie…
Risque relatif d’infarctus du myocarde en
fonction de la durée d’exposition aux IP
RR (95% CI)
8
Adjusted RR* per year of PI: 1.16 [1.10-1.23]
4
2
1
0.5
None <1
1-2 2-3 3-4 4-5 5-6
>6
PI-Exposure (yrs)
: Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD,
smoking, body-mass index, NNRTI exposure
DAD study, NEJM 2007
Risque relatif d’infarctus du myocarde en
fonction de la durée d’exposition aux NNRTIs
RR (95% CI)
8
Adjusted RR* per year of NNRTI: 1.05 [0.98-1.13]
4
2
1
0.5
None <1
1-2 2-3 3-4
>4
NNRTI-Exposure (yrs)
: Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD,
smoking, body-mass index, PI exposure
DAD study, NEJM 2007
Diabète
4
fois plus que dans la population
générale
On
peut utiliser la metformine, à
condition de respecter les précautions
: insuffisance rénale, hépatique,alcool,
« mitochondropathie »…
Ostéoporose et ostéonécrose
 Plus
d’ostéopénie chez les patients VIH, et encore
plus chez les patients VIH traités, ayant eu un
nadir des CD4 < 200.
 facteurs de risque d’ostéoporose :
âge , IMC< 18, alcool, tabac , corticoïdes,
ménopause, sédentarité, carence en vitamine D…
 facteurs de risque d’ostéonécrose :
nadir des CD4 < 200, stade SIDA, durée
d’exposition aux antirétroviraux
Atteinte rénale
 Le
VIH est le premier coupable ! Diminution des
atteintes rénales avec l’amélioration du contrôle
virologique
 Facteurs de risque : âge, Afrique et Antilles,
 Le Viread ( Truvada, ténofovir) est reponsable de
tubulopathies réversibles : rechercher protéinurie,
glycosurie, hypophosphorémie,
 Mais aussi dégradation de la fonction glomérulaire
au long cours ?
Essais d’interruption du traitement


Chez les patients bien contrôlés sous trithérapie
avec un taux de CD4 élevé un traitement continu est-il
nécessaire ?
Interruption guidée par les CD4 : Smart
Plus d’incidents cardio-vasculaires dans le groupe
traitement discontinu
Limites du traitement actuel

L'éradication du virus n'est pas possible avec les
traitements aujourd'hui disponibles.

Un traitement continu est donc nécessaire.

L'observance du traitement, qui conditionne son
efficacité, dépend aussi de la tolérance.