Transcript ANTIHYPERTENSEURS Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien

ANTIHYPERTENSEURS
Christelle Lemarignier-Nueffer
Pharmacien
IFSI Colmar
7 décembre 2009
PLAN
 GENERALITES
- RAPPELS
 MEDICAMENTS
 STRATEGIE
UTILISES
THERAPEUTIQUE
GENERALITES (1)

CONTEXTE - DEFINITION

HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires

HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg

2 types :

HTA essentielle
pas de cause identifiée
90% des cas

HTA secondaire
Tumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome), cortisol
(syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn)
dysfonctionnement thyroïdien
grossesse
iatrogène,...
GENERALITES (2)


PHYSIOPATHOLOGIE
PA dépend de 2 facteurs :

débit cardiaque (DC)
volume sanguin)

(dépend de la fréquence cardiaque (FC) et du
résistance périphérique totale (R)

PA augmente si DC et/ou R augmente(nt)

PA est régulée par :



système nerveux autonome (agit sur DC)
système rénine-angiotensine
facteurs humoraux
GENERALITES (3)
Baisse de la PA
RENINE
Angiotensinogène
Angiotensine I
Bradykinine
Enzyme de conversion
ALDOSTERONE
Angiotensine II
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
kinine
GENERALITES (4)

CONSEQUENCES
HTA = facteur de risque d ’autres pb CV

vieillissement des artères : accélère l’athérosclérose des
coronaires et des artères cérébrales :
artérite
 insuffisance coronaire
 AVC


augm° RP : hypertrophie muscle cardiaque
insuffisance cardiaque
 trouble du rythme


mais également
hémorragie rétinienne
 insuffisance rénale
 infarctus cérébraux, céphalée, epistaxis,….

MEDICAMENTS UTILISES
n
DIURETIQUES (voir cours spécifique)
BETA-BLOQUANTS
INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION
ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE
L ’ANGIOTENSINE II
INHIBITEURS CALCIQUES
n
AUTRES
n
n
n
n



alpha-bloquants
antiHTA d ’action centrale
vasodilatateurs
BETA-BLOQUANTS (1)


les nombreuses molécules diffèrent par les
propriétés suivantes :








MOLECULES UTILISEES
cardioselectivité (β1 > β2)
action sympatomimétique intrinsèque (ASI)
voie d ’élimination : rénale ou hépatique
lipo ou hydro-soluble
nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés
par sufixe « -lol » :
acetobutolol (Sectral®)
metoprolol (Lopressor®)
atenolol (Tenormine®)
 propranolol (Avlocardyl®),...
Bisoprolol (Soprol®, Detensiel®)
BETA-BLOQUANTS (2)


agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches



chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC
inotrope négatif = diminution de la force de contraction du cœur
dromotrope négatif = ralentissement de la conduction


MECANISME D ’ACTION
diminution du DC donc diminution de la PA
diminution de la sécrétion de rénine
BETA-BLOQUANTS (3)






EFFETS INDESIRABLES
cardiaques
bradycardie sévère,
chute tensionnelle
Bloc AuriculoVentriculaire (BAV)
insuffisance cardiaque (IC)
(décompensation)

pulmonaires

crise d ’asthme



centraux
asthénie transitoire
insomnie, cauchemars

glycémie

Hypoglycémie

autres

Tbles digestifs :





(masque les signes)
vomissements, diarrhée
gastralgie, nausée,
syndrome de Raynaud,
paresthésie des extrémités
éruptions cutanées
modification des lipides sanguins
Impuissance
Thrombocytopénie
BETA-BLOQUANTS (4)


SURDOSAGE
bradycardie sévère, chute tensionnelle, insuffisance
cardiaque, bronchospasme
 atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement
electrosytolique




CONTRE INDICATIONS
asthme, BPCO
IC, BAV, bradycardie importante
Raynaud
BETA-BLOQUANTS (5)


CI absolues:




INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
sotalol (Sotalex®) + amiodarone (Cordarone®): risque
torsade de pointe (TP)
floctafénine (Idarac®) : augm° risque r° anaphylactique
sultopride : risque majoré de troubles du rythme
AD :




autres antiarythmiques
inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm° tble de la
conduction
insuline, sulfamides hypoglycémiant
AINS : baisse effet antiHTA
BETA-BLOQUANTS (6)

PRECAUTIONS

Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond
Sujet âgé : surveiller apparition signe IC
Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite de la
glycémie
Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou choisir
en f° type d élimination
Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h- 48h

Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie :






avt)
Glucagon
Terrain allergique : aggrave r° + résistance à adrénaline
Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant 16h),
toujours même heure
BETA-BLOQUANTS (7)




SURVEILLANCE
FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive)
PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypoT°
orthostatique
mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants
BETA-BLOQUANTS (8)


Cardiologie:




AUTRES INDICATIONS
angor
IC (certaines molécules seulement : carvédilol, bisoprolol,
metoprolol cf cours IC)
prévention secondaired IDM
Autres:





tremblements essentielles
migraines, algies faciales
trac
prévention des hémorragies digestives par rupture de
varices oesophagienne
...
INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE
CONVERSION (IEC) (1)


2 catégories de molécules



MOLECULES UTILISEES
action directe
pro-drogue
nom des molécules IEC sont caractérisés par
sufixe
« -pril » :







captopril (Lopril®)
périndopril (Coversyl®)
énalapril (Rénitec®)
ramipril (Triatec®)
quinalapril (Acuitel®)
bénazépril (Cibacène®)
...
IEC (2)

MECANISME D ’ACTION
RENINE
Bloque l ’enzyme de
conversion AGI en AGII


diminut° product° AGII

diminut° vasoconstriction

diminut° PA
Angiotensinogène
Angiotensine I
Enzyme de
conversion
ALDOSTERONE
Angiotensine II
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
IEC
IEC (3)







EFFETS INDESIRABLES
Hypotension artérielle importante lors 1ères prises Si déplétion
hydrosodée
Insuffisance rénale
(diurétiques)
Toux à long terme (liée à augmentation bradykinine) (14%) :% Tt
Hyperkaliémie (car dim° ALD)
Œdème de Quincke, éruption cutanée
Dysgueusie, céphalée (transitoires)



SURDOSAGE
Hypotension sévère, Insuffisance rénale, bradycardie,
stupeur, tbles hydro-electrolytiques
CAT : % + remplissage vasculaire
IEC (4)





Grossesse
allergie connue, atcd œdème de Quincke
sténose artère rénale, rein unique
hyperkaliémie





CONTRE INDICATIONS
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Potassium
Diurétiques hyperkaliémiants
Sartans
Lithium : augm° lithémie
IEC (5)





Prise régulière,
1ères prises : position assise, ne pas se lever trop
brusquement
évaluation régulière de la fonction rénale
surveiller la kaliémie


SURVEILLANCE
IC
AUTRES INDICATIONS
ANTAGONISTES DE
L ’ANGIOTENSINE II

(SARTANS)
MOLECULES UTILISEES
 noms des molécules sont caractérisés par sufixe
« -sartan » :







losartan (Cozaar®)
irbésartan (Aprovel®)
candésartan (Atacand®, Kenzen®)
valsartan (Tareg®, Nisis®)
temisartan (Pritor®)
eprosartan (Teveten®)
...
SARTANS (2)

MECANISME D ’ACTION
RENINE
Angiotensinogène
Angiotensine I
empêche AGII se se
fixer sur ses récepteurs
Enzyme de
conversion


mêmes effets que IEC
ALDOSTERONE
Angiotensine II
Vasoconstriction
Augmentation de la PA
Empèche AGII de se
fixer sur ses
récepteurs
Sartan
SARTANS (3)



EFFETS INDESIRABLES
idem IEC
pas de toux (car pas action sur bradykinine)



SURDOSAGE
Hypotension sévère,tachy puis bradycardie
CAT : % + remplissage vasculaire
SARTANS (4)




Grossesse
Insuffisance Hépatique et/ou rénale sévère
sténose artère rénale




INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Potassium, Diurétiques hyperkaliémiants
IEC
Lithium : augm° lithémie


CONTRE INDICATIONS
PRECAUTIONS & SURVEILLANCE
IDEM IEC
INHIBITEURS CALCIQUES (1)


MOLECULES UTILISEES
3 catégories de molécules :

Dihydropyridines :
Amlodipine (Amlor®)
Nicardipine (Loxen®)
Nifédipine (Adalate®, Chronadalate®)
Nitrendipine (Baypress®, Nidrel®)
Lercanidipine (Lercan®, Zanidip®)
Félodipine (Flodil®, Logimax®)
Isradipine (Icaz®)
Lacidipine (Caldine®)
« -dipine »
INHIBITEURS CALCIQUES (2)

Phenylalkylamines
chef de file : vérapamil (Isoptine®)

Benthiazépines
chef de file : diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®, Diacor®, Mono-Tildiem®)

Autres
bépridil (Unicordium®)
perhexiline (Pexid®)
Pas utilisé dans HTA
INHIBITEURS CALCIQUES (3)



IC : bloquent les canaux qui permettent l ’entrée du
Calcium dans la cellule
Calcium :



MECANISME D ’ACTION
contraction myocarde + vaisseaux
conduction
Inhibiteur calcique :



vasodilatation des artères + coronaires
inotrope négatif : diminut° force contraction du cœur
bradycardie
 diminution
de la RP donc diminution de la PA
INHIBITEURS CALCIQUES (4)

Différentes molécules se distinguent par leur site
d ’action :



au niveau des artères périphériques
au niveau du cœur
Cœur :
Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines

Artères périphériques :
Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil
Conditionne les
effets indésirables
INHIBITEURS CALCIQUES (5)


EFFETS INDESIRABLES
Dihydropyridines





nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux périphériques
céphalées, migraines
bouffées de chaleur, rougeurs faciales
hypotension orthostatique
œdèmes de membres inférieurs

Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction

Vérapamil : constipation, gastralgie

Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs
INHIBITEURS CALCIQUES (6)


Dihydropyridines :


hypotension importante : USIC
Vérapamil :


SURDOSAGE
hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc
cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique
+/- sel de calcium +/- glucagon
Diltiazem :

bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique +
monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement
electrosystolique +/- sel de calcium
INHIBITEURS CALCIQUES (7)



Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI
relative)
Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère



CONTRE INDICATIONS
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Dantrolène IV
Amiodarone et autres antiarythmiques
INHIBITEURS CALCIQUES (8)





Au cours repas
vérifier PA avant tout changement de poso
si œdème périphérique : rechercher signes d ’IC
(asthénie, essoufflement,…)
Adaptation de la poso en fonction de l ’état de la
fonction hépatique et/ou rénale




SURVEILLANCE
AUTRES INDICATIONS
Angor
Arythmie (verapamil)
Syndrome Raynaud (DHP)
QUIZZ (1)
« -lol »
Inhibiteur
calcique
« -pril »
beta-bloquant
« -sartan »
IEC
« -dipine »
antagoniste
AGII
Toux
œdème des
membres inf
broncho constriction
 hyperkaliémie
QUIZZ (2)

« -lol » : betabloquant, bronchoconstriction

« -pril » : IEC, toux, hyperkaliémie

« -sartan » : antago AGII, hyperkaliémie

« -dipine »: inhibiteur calcique, oedeme des membres
inf.
CLASSE
BETA
BLOQUANT
Surveillance :
IEC
MOLECULE MECA ACTION
« -LOL »
Récepteur β
cœur,vaisseaux,
bronches =>
dim° débit
cardiaque
EI
CI
IAM
Cardiaques :
hypotension, bradycardie,
IC
Pulmonaire: crise
d’asthme
Métabolisme : masque
signes hypoglycémie
Autres : Sd Raynaud,
insomnie
Bradycardie,
IC
Asthme, BPCO
Sd Raynaud
Antiarythmique =>
risque torsades de
pointe
Hypoglycémiants
Allergisants
RAPPEL

Les médicaments utilisés dans le traitement de l ’HTA
agissent sur :


débit cardiaque
résistances vasculaires
AUTRES (1)

ALPHA-BLOQUANTS

ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE

VASODILATATEURS
AUTRES (2)

ALPHA-BLOQUANTS

molécules : prazosine (Alpress®, Minipress®), urapidil

action/effets : vasodilatation : baisse des RP

EI
(Eupressyl®, Médiatensyl®)
hypotension orthostatique: prazosine+++ => lipothymie, perte
connaissance (30 à 90 min après prise)
rétention hydrosodée => dim° effet => diurétique
AUTRES (3)

ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE

molécules : clonidine (Catapressan®), rilménidine

action/effets : inhibition du système sympathique au niveau

EI
(Hypérium®), methyldopa (Aldomet®), moxonidine (Physiotens®)
central : dim° RP
hypotension
bradycardie
sécheresse buccale, constipation
hypertension rebond à l% brutal
Cas methyldopa % Tt si:
syndrome depressif
rétention hydrosodée
malgré diurétiques
fièvre
test Cooms direct +
tbles hépatiques, ictère
AUTRES (4)

VASODILATATEURS

molécules :

action/effets :

EI :
dihydralazine (Nepressol®), minoxidil (Lonoten®),
diazoxide (Hyperstat®), nitroprussiate de sodium (Nitriate®)
diminution du tonus musculaire des vaisseaux
(artères, artérioles, veines)
liés à vasodilatation : céphalées, hypotention, palpitations
risque rétention hydrosodée : risque d ’aggraver IC => diurétiques
nitroprussiate : risque intox° au cyanures => vit B12
minoxidil : hirsutisme (utilisé dans Tt de la calvitie)
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)






PREALABLE
Affirmer la permanence de l ’HTA
Déterminer sa sévérité
Apprécier les facteurs de risques associés (tabac,
>60 ans, dylipidémie, diabète, atcd familiaux, homme,
ménopause,…)
Evaluer les retentissements au niveau neurologique
(AVC, AIT),organique (rénal, cardiaque, vascualire,
ophtalmo,…)
Déterminer la cause de l ’HTA
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2)


La stratégie thérapeutique dépend :




des valeurs de la PA (PAS et PAD)
de la présence de facteurs de risque
de la présence de retentissement organique
La stratégie thérapeutique comprend :



STRATEGIE
mesures hygiéno-diététiques
Tt médicamenteux
Tt médicamenteux :


monothérapie en 1ère intention (choix en fonction patho
associée, ex: IC : diurétique, IEC, Raynaud : inhibiteurs
calcique, Diabète : IEC, ...)
en cas échec : cf arbre décisionnel
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)
Mesures hygiénodiététiques
ECHEC
Associer à
Tt médicamenteux
1ère intention : monothérapie
Ex : HTA non compliquée :
diurétique ou B-bloquant
Changer de classe
thérapeutique
ECHEC
intolérance
Augmenter dose
Bithérapie
inefficacité
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (4)










REGLES HYGIENODIETETIQUES
réduction pondérale en cas d ’obésité
arrêt du tabac
limiter consommation en sodium (max 6g NaCl/j)
limiter consommation d ’alcool (30ml ethanol /j)
limiter consommation en lipides saturés et cholestérol
pratique régulière d ’un exercice physique
alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium
Attention aux consommations excessives de réglisse, café
Certains médicaments peuvent être responsable d ’HTA ou le
rendre réfractaire au Tt : vasoconstricteurs nasaux, EPO,
contraception oestroprogestative,...
CAS PARTICULIERS (1)

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES

HTA RESISTANTE

FEMME ENCEINTE
CAS PARTICULIERS (2)

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES

Qd? : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau)

Où? : USIC

Comment?






retentissement viscéral
forme injectable : IV continue
surveillance stricte
prise PA toutes les 3-4heures
1ere intention : Nifédipine (Adalate®) ou Urapidil
(Eupressyl®)
2ème intention : Catapressan®, Hyperstat®, Nepressol®,
Trandate®
CAS PARTICULIERS (3)

HTA RESISTANTE

Qd? : > 140/90mmHg malgré 3 médicaments dont 1 diurétique

Comment?




Automesures
Historique
Evaluation de l ’observance
Chercher source d ’échec thérapeutique
CAS PARTICULIERS (4)

FEMME ENCEINTE

Qd? : > 140 et/ou > 90mmHg

Comment?




1ère intention : Trandate® (labétolol)
si bétabloquant CI (ex asthme) : Catapressan®
Inhibiteurs calciques utilisables sur courte durée (risque
pour NN)
IEC, Sartans, Diurétiques : CI
CONSEILS AU PATIENT

Savoir identifier les signes de détérioration:

Informer sur la thérapeutique et son administration
céphalées, irritabilité, malaise général, flush,…





réexpliquer le but => normaliser les valeur de la PA
réexpliquer l ’intérêt => réduction des autres risques
cardiovasculaires
inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques
inciter à l ’observance du Tt et de la surveillance biologique
respecter les impératifs des moments de prise s ’ils existent
(si monothérapie : le matin)
A RETENIR








HTA = facteur majeur de morbidité et mortalité
cardiovasculaire
Qualité de la mesure de la PA = primordiale pour
s ’assurer de la réalité de l ’HTA + son degré de
sévérité
autres facteurs de risque : ex : diabète, dyslipidémie,
tabagisme, > 60ans,…
recherche conséquences organique (sur rein, rétine,
cœur,…)
respect des règles hygiénodiététique : important!!!
Surveillance de l ’efficacité du Tt
Surveillance des EI : bilan biologique
Observance : très importante!!!!