Transcript La Classification Commune des Actes médicaux CCAM V11 Les éléments de tarification

La Classification Commune
des Actes médicaux
CCAM V11
Les éléments de tarification
Rennes, le 6 mars 2008
Dr Nicolas DURIEZ - MSA 56
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1
Le code de l’Acte




C’est un code semi-structuré de 7 caractères ;
Il est calé sur la structuration des libellés ;
Il est composé de 4 lettres suivies d’un compteur aléatoire de 3
chiffres ;
Un compteur compris entre 900 et 999 indique toujours un acte en
cours d’évaluation.
Action
Compteur
NF M P0 0 1
Topographie
Accès
et/ou
technique
NFMP001 – Confection d’une contention souple de genou
NGMP002 – Confection d’une contention souple de la cheville et/ou du pied, ou
confection d’une semelle plâtrée
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Le code de l’Activité




Il identifie les actions des différents
intervenants pour un même acte.
Le nombre d’intervenants nécessaires pour un
acte est défini en référence aux règles de l’art.
Il est constant et obligatoire.
Le médecin généraliste aura toujours un code
activité 1
QZRB001 : Séance d’acupuncture
Code activité = 1 (le médecin généraliste est toujours le seul réalisateur de l’acte)
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Les Modificateurs





C’est une information associée à un libellé qui identifie
un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou
pour sa valorisation ;
Il s’applique à une liste précise d’actes ;
4 modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte ;
Chaque modificateur s’applique au tarif de l’acte,
indépendamment de la présence d’autres
modificateurs.
Les modificateurs U,P,F,S sont exclusifs les uns des
autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois
par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il
réalise.
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Suture d’une plaie du bord libre de la lèvre
supérieure à 21h au cabinet
06 03 2008 H A J A 0 0 3 1



MP
88,20
HAJA003 : Parage et/ou suture de plaie cutanée non
transfixiante de lèvre (26,32 €)
M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du
médecin généraliste ou du pédiatre, après examen en
urgence d’un patient (+ 26,88 €)
P : Acte réalisé en urgence par les pédiatres et
omnipraticiens de 20h à 0h et de 6h à 8h (+ 35,00 €)
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L’ association d’actes
Les associations d’actes correspondent à la
réalisation de plusieurs actes :
 dans le même temps ;
 pour le même patient ;
 par le même médecin.
A condition qu’ il n’existe pas d’incompatibilité
entre ces différents actes.
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Les associations incompatibles

Actes composant une procédure :
JKKD001 – Changement d’un dispositif intra-utérin
JKGD004 – Ablation d’un dispositif intra-utérin par voie vaginale
JKLD001 – Pose d’un dispositif intra-utérin

Acte comportant la mention avec ou sans et ce dernier :
GAGD002 – Ablation de corps étranger de la cavité nasale :

avec ou sans endoscopie
GAQE003 – Endoscopie de la cavité nasale, par voie nasale [Rhinoscopie]
Actes identiques (voir exceptions) :
QZJA002 – Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau < 3 cm de
grand axe, en dehors de la face
En cas de parage et/ou de suture de plaies multiples, additionner la longueur des
plaies traitées, par localisation et par type de plaies.
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Les associations incompatibles

Acte diagnostique et acte thérapeutique réalisés sur le
même site anatomique avec un accès identique :
QZQA001 – Exploration de la peau et des tissus mous sans dissection d’un
gros tronc vasculaire ou nerveux, par abord direct
QZGA003 – Ablation d’un corps étranger profond des tissu mous, en dehors du
visage et des mains

Actes de pansement, d’immobilisations ou d’appareillage
d’une part, et des actes portant sur les mêmes tissus,
d’autre
(notion
d’acte global)
: humérale
MEEP002 part
– Réduction
orthopédique
d’une luxation
ZDMP013 – Confection d’un appareil rigide d’immobilisation thoracobrachial
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L’association d’un acte technique
avec une consultation ou une visite

Il n’est pas possible d’associer un acte
technique avec une consultation et une visite.

Il existe une exception pour les médecins
généralistes :

la réalisation d’un électrocardiogramme au cours
d’une consultation ou d’une visite.
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ECG réalisé à domicile (en dehors de tout
établissement de soins)
06 03 2008 D E Q P 0 0 3 1
13,52
06 03 2008 Y Y Y Y 4 9 0 1
9,60
V


MD
22,00
10
DEQP003 : Electrocardiographie sur au moins 12
dérivations (13,52 €)
YYYY490 : Supplément pour électro-cardiographie
réalisée au domicile du patient (9,60 €)
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L’association d’actes techniques

L’association de 2 actes au plus, y compris un
geste complémentaire, peut être tarifée :



1° acte = 100% (code association 1)
2° acte = 50 % (code association 2)
Suppléments = 100 % quelque soit leur nombre
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Association de 2 actes techniques
au cabinet médical
06 03 2008 Q Z R B 0 0 1 1
1
12,35
06 03 2008 F G L B 0 0 1 1
2
6,17
Le médecin peut choisir une cotation d’acte clinique (V ou C) si celle-ci
lui est plus favorable.


QZRB001 : Séance d’acupuncture (12,35 €)
FGLB001 : Séance de désensibilisation spécifique,
par voie sous cutanée (12,34€)
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Association d’actes de chirurgie pour des
lésions traumatiques multiples et récentes
L’association de 3 actes au plus, y compris un
geste complémentaire, peut être tarifée :




1° acte = 100% (code association 1)
2° acte = 75% (code association 3)
3° acte = 50% (code association 2)
Suppléments = 100% quelque soit leur nombre.
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Association d’actes de chirurgie pour des
lésions traumatiques multiples et récentes

Prise en charge au cabinet en journée :



Epistaxis traumatique (mêchage antérieur) ;
Plaie de l’arcade sourcilière suturée
Plaie superficielle du dos de la main, exploration, extraction
d’un fragment dentaire et suture lâche.
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Association d’actes de chirurgie pour des
lésions traumatiques multiples et récentes
06 03 2008 Q Z J A 0 1 7
1
65,67
06 03 2008 B A C A 0 0 8 1
3
17,09
06 03 2008 G A B D 0 0 2 1
2
12,07




1
M
GABD002 : Tamponnement nasal antérieur (24,14 €)
BACA008 : Suture d’une plaie du sourcil (25,64€)
QZJA017 : Suture d’une plaie superficielle du dos de la
main avec extraction d’un fragment dentaire (38,79 €)
M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du
MG, après examen en urgence du patient. (+26,88€)
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Association d’actes réalisés à des moments
différents et discontinus de la même journée

Leur justification médicale doit être inscrite
dans le dossier du patient :




1° acte = 100% (code association 1)
2° acte = 100% (code association 5)
3° acte = selon les règles d’association
Suppléments = 100%
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Association d’actes réalisés à des moments
différents et discontinus de la même journée

Prise en charge au cabinet d’une chute de vélo :

Dans un premier temps :




Parage et suture du lobe de l’oreille ;
Parage et nettoyage d’une plaie du front sans suture avec ablation
plusieurs graviers ;
Puis adressé au cabinet de radiologie pour des radiographies de la
cheville : pas de fracture mais une entorse qui est renvoyée à
l’expéditeur…
Dans un second temps :

Strapping de la cheville pour une entorse du LLE.
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Association d’actes réalisés à des moments
différents et discontinus de la même journée
06 03 2008 Q A G A 0 0 2 1
1
92,45
06 03 2008 C A J A 0 0 2 1
3
22,48
06 03 2008 N G M P 0 0 1 1
5
20,90




M
QAGA002 : Ablation de plusieurs CE superficiels de la peau
du visage et/ou des mains (65,67€)
CAJA002 : Parage et/ou suture de plaie de l’auricule (33,72€)
NGMP001 : Confection d’une contention souple de la cheville
et/ou du pied (20,90 €)
M : Majoration pour soins d’urgence faits au cabinet du MG,
après examen en urgence du patient. (+26,88€)
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Le Code Remboursement sous condition
et Accord Préalable
A chaque acte sera précisé son admission au
remboursement :
 Acte remboursable ;
 Acte non remboursable ;
 Acte remboursable selon les circonstances.


Ils sont repérés par le code RC sur la CCAM ;
Pour cette dernière catégorie, le code X devra être indiqué,
lorsque l’indication médicale autorise le remboursement.
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Le code Remboursement sous condition
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Code Remboursement sous condition
06 03 2008 Q Z F A 0 2 1 1

X
24,38
QZFA021 – Exérèse tangentielle de 6 lésions
cutanées ou plus
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Le Code Accord Préalable
Certains des actes remboursables sous condition peuvent faire l’objet
d’un accord préalable du contrôle médical.




Ils sont repérés par le code AP sur la CCAM ;
Le patient ou le praticien doivent adresser une demande d’accord
préalable ;
Le délai de réponse de la caisse est de 15 jours, l’absence de
réponse valant accord ;
En cas d’urgence manifeste, le médecin dispense l’acte et remplit la
demande d’accord préalable en portant la mention Acte d’urgence.
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Le Code Accord Préalable
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Le Remboursement pour Pathologie
inhabituelle
Pour un patient présentant une pathologie inhabituelle nécessitant
une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste des
actes :



La prise en charge est subordonnée à l’avis favorable du
contrôle médical ;
L’absence de réponse après 15 jours vaut acceptation.
Seule une pathologie inhabituelle peut être concernée mais en
aucun cas un acte non remboursable ou non inscrit à la CCAM.
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Code Supplément de charge en
cabinet
06 03 2008 Q Z F A 0 3 6 1
06 03 2008 Y Y Y Y 0 3 6 1
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1
C
X
1
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28,80
33,96
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