Transcript PACT de Loir et Cher

PACT de Loir et Cher
27 Rue Robert Nau : 41000 BLOIS
Fiche de recherche de logement
Date : …………..
ORIGINE :
Nom de l'instructeur : ……………………………………………………………………………………………...
Organisme ou Association : ...……………………………………………………………………………………..
Adresse : ...…………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………………………………………………...
DEMANDEUR
CONJOINT
Nom……………………………………………………
Prénom…………………………………………………
Date de naissance………………………………………
Adresse…………………………………………………
…………………………………………………………
N°CAF – MSA…………………………………………
Téléphone………………………………………………
Nom……………………………………………………
Prénom…………………………………………………
Date de naissance………………………………………
Adresse…………………………………………………
…………………………………………………………
N°CAF – MSA…………………………………………
Téléphone………………………………………………
SITUATION
FAMILIALE
ENFANTS A
CHARGE
Nombre : ……….
Sexe F ….. M …..
AUTRES
PERSONNES A
CHARGE
Nombre : ……….
Célibataire
Vie maritale
Séparé
Mariés
Famille monoparentale
Divorcée
Veuf(ve)
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Date naissance : …………………………..
Lien de parenté – année de naissance : ………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
BUDGET
RESSOURCES
MENSUELLES
Total : ……………€
DETTES – PRETS
Total : ……………€
RSA: oui
Non
SALAIRE……………………………………………………………………………
PRESTATIONS FAMILIALES…………………………………………………….
PRESTATIONS SOCIALES………………………………………………………..
AUTRES…………………………………………………………………………….
LOYER………………………………………………………………………………
CHARGES LOCATIVES……………………………………………………………
CREDITS…………………………………………………………………………….
INDUS/TROP PERCUS…………………………………………………………….
AUTRES……………………………………………………………………………..
Dossier Banque de France en cours :
Oui
Non
LOGEMENT ACTUEL
Locataire :
- Bailleur public :
Organisme ?
Hébergé :
Parents :
Amis :
Foyer :
Hôtel :
…………………………….
- Bailleur privé :
Type:
Chambre
T1
Loyer nu : ………………. €
T2
T3
T4
Charges : ………….. €
T5
ou plus
Montant du retard : ………………. €
AL ou APL : ……….…… €
Autre type d'hébergement ( à préciser) …………………………………...…………………………………………
LOGEMENT SOUHAITE
Type de logement :
- Maison :
- Appartement :
- Nombre de pièces : ………...
Secteur : ………………………………………………………………………………………………………..…..
Souhaits particuliers (à préciser) : …………………..……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…
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PARCOURS LOGEMENT
Antécédent parcours logement: (expulsion locative, type de logement occupé, etc…)
Difficultés sociales repérées: (entretien du logement, mode d'occupation marginal, etc…)
Freins à l'accès au logement autonome: (dette locative, mode de vie, etc…)
Préciser les démarches effectuées auprès des bailleurs publics et privés:
Personnes à contacter : Annabelle BERGER 02.54.55.51.20
Aurore CLAUDE
02.54.55.51.12
Florence FEHR
02.54.55.51.21
(pour la Vallée du Cher)
(pour le Blésois et le Vendômois)
(pour Romorantin et la Sologne)
Télécopie : 02.54.74.49.71
[email protected]
Contact mail