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Infections génitourinaires
Dr.Sahyoun Achraf
Service d’urologie
Hôpitale Bon-secours Metz
Généralités et définition
Infections fréquentes en règle d’origine
ascendante (par l’urètre), favorisées par un
facteur obstructif (calcul, adénome prostatique
…) et / ou un terrain particulier (ménopause,
diabète …) qu’il faut identifier et traiter en même
temps.
Le plus souvent liées à un bacille gram négatif
(E.Coli, Protéus …) ou un cocci gram positif
(S.staphylocoque à coagulase négative, S.
Saprophyticus, Streptocoque du groupe D …)
Généralités et définition
Certains agents infectieux fréquents de
l’urètre nécessite des techniques
d’identification spéciales (chlamydia
trachomatis, ureaplasma urealyticum,
gardnerella vaginalis). Les infections dites
« spécifiques » sont causées par le bacille
tuberculeux (BK), la bilharzie (schistosoma
heamatobium), le gonocoque.
Généralités et définition
Sur le plan de la pratique clinique, deux
situations très différentes à distinguer :
1. Les infections parenchymateuses
fébriles ( pyélonéphrite aiguë, prostatite
aiguë, orchi-épididymite aiguë)
2. Les bactériuries non fébriles (cystite …).
Épidémiologie
les infections urinaires sont les infections
bactériennes les plus fréquentes quelque soit
l’âge.
la prévalence des infections est < à 5% chez la
femme et < à 0.1% chez l’homme. Après 65 ans,
la prévalence devient > à 20% et 10%
respectivement, puis augmente progressivement
avec l’âge.
le ratio femme / homme est de 30 /1 chez l’adulte
jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.
Physiopathologie
le plus généralement un germe de la flore
digestive est à l’origine d’infection de la
voie urinaire par voie ascendante.
La voie hématogène ne s’observe qu’au
cours d’états pathologiques particuliers
(septicémie, bactériémie …) .
Physiopathologie
principaux moyens physiologiques de
défense :
1. Flux urinaire
2. Fréquence des mictions complètes
3. Intégrité et impermiabilité de l’urothélium
( glycoaminoglycans de surface et
cellules urothéliales), protéine de TammHorsfall sécrétée par le rein et présente
dans les urines.
Physiopathologie
N.B. l’urine n’a aucune propriété
bactériostatique ou bactéricide, et peut
être un excellent milieu de culture.
Physiopathologie
Chez la femme :
l’infection urinaire est favorisée par la brièveté
urètrale. La modification de la flore, la
modification du PH vaginal (augmentation du PH
>4.4) par la diminution physiologique des
oestrogènes après la ménopause ou certaines
habitudes d’hygiène (douche vaginales) facilitent
la colonisation vaginale puis urètrale par des
bactéries digestives.
les rapports sexuels sont également une cause
favorisante (« cystite de la lune de miel »).
Physiopathologie
Chez l’homme :
l’infection urinaire est prévenue par la
longueur de l’urètre, et par les sécrétions
prostatiques acides au rôle bactéricide
chez l’homme âgé, la diminution de ces
sécrétions, l’hypertrophie prostatique et la
présence d’un résidu post-mictionnel
favorisent la survenue d’infections génitourinaires.
Physiopathologie
L’infection récidivante : réinfestation ou
résurgence du germe malgré la
stérilisation des urines par un traitement
antibiotique efficace.
Physiopathologie
les causes sont :
1. Calcul infecté
2. Prostatite bactérienne chronique
3. Rein atrophique unilatéral
4. Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale
5. Diverticule urétral
6. Nécrose papillaire
7. Kyste de l’ouraque infecté
8. Corps étranger
Voies de contamination
Vessie (cystite) :
1 . Spontanée :
- Ascendante : tractus digestif-urètre-vessie
- Favorisée par : brièveté urétrale, brides
hyménéales, troubles digestifs …
2 . Provoquée :
- microtraumatismes, manœuvres
instrumentales, habitudes d’hygiène
- Modification du PH vaginal
Voies de contamination
Rein (pyélonéphrite) :
1. Ascendante, favorisée par le reflux et /
ou l’obstruction
2. Hématogène : associée à septicémie,
bactériémie
Voies de contamination
1.
2.
3.
4.
Prostate (prostatite) :
Infection d’amont, favorisée par un
obstacle cervico-prostatique, une
sténose urétrale
Infection ascendante sur urétrite
(épididymite +++)
Biopsie de prostate, manœuvres
endourétrales
Voie hématogène
Voies de contamination
Epididyme (épididymite) :
1. Sujet jeune : MST, ou malformation du
bas appareil
2. Sujet âgé : pathologie cervicoprostatique, complication de la chirurgie
prostatique.
Questions à se poser devant une
infection urinaire
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Réalité de l’infection ? (voire ECBU)
Fièvre ?
Obstruction ?
Causes favorisantes ? :
Corps étranger
Calcul
Malformation
Terrain favorisant ? :
Âge (ménopause)
Diabète
Femme enceinte
T immunodéprimé
Cystite
Définition : état inflammatoire aigu ou
chronique d’origine infectieuse,
atteignant la vessie et responsable de la
triade :
1. Brûlures mictionnelles
2. Pollakiurie
3. Pyurie
sont donc exclues : cystite interstitielle,
cystalgie à urine claire, cystite radique …
Cystite
Cystite aiguë simple : diagnostic simple
ECBU inutile.
Cystite compliquée : tous les autres cas ,
et cystite chez l’homme.
Rechute : reprise des troubles dans le
mois qui suit le traitement.
Récidive : plus de 4 épisodes par an.
Cystite
-
Causes de cystite récidivante chez la femme
Tumeur de vessie
Lithiase vésicale
Mauvaise hygiène locale
Tuberculose
Rétrécissement urétral
Diverticule urétral
Reliquats hyménéaux
Corps étranger
Atrophie vaginale post-ménopausique
Syndrome urétral aigu (femme)
dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec
quelques germes. Causé par bactérie,
chlamydia T., ou mycose vaginale.
Urétrite aiguë (homme)
dysurie, écoulement urétral, sans atteinte
vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia
trachomatis ou mycoplasme (écoulement
clair) , ou à neisseria gonorrhoeae
(écoulement jaunâtre). Germes souvent
associés.
Pyélonéphrite aiguë
Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et souvent
troubles mictionnels. ECBU positif avec pyurie et
bactériémie fréquente.
Diagnostic différentiel : pneumonie, appendicite,
cholécystite, sigmoïdite, salpingite, pancréatite.
Imagerie :
1. ASP
2. Échographie
3. UIV
4. Scanner rénal
5. Urétrocystographie : 2 mois après l’épisode aigu,
recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite
récidivante, enfant)
Complications des Pyélonéphrite
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Précoces
Abcès (pyonéphrite)
Phlegmon
périnéphritique
Pyonéphrose
Nécrose papillaire
(diabète,
drépanocytose)
Septicémie
Choc septique et / ou
insuffisance rénale
aiguë
Métastases septiques
Tardives
1. Rechute par :
- Traitement insuffisant
- Antibiotiques inadaptés
- Abcès …
2. récidive: rechercher
facteur favorisant
3. Néphrite interstitielle
chronique (insuffisance
rénale)
Pyélonéphrite chronique
Correspond à un aspect radiologique
montrant des reins bosselés avec
déformation des calices. Pas de
signification clinique précise.
Prostatite aiguë
tableau associant : fièvre, frissons, avec troubles
mictionnels irritatifs, et souvent obstructifs
(dysurie,rétention). Prostate généralement
douloureuse et plus ou moins molle au toucher
rectal. ECBU positif avec pyurie, et bactériémie
très fréquente.
La notion de troubles mictionnels d’apparition
récente avec fièvre suffit à faire évoquer le
diagnostic de prostatite.
Prostatite aiguë
Le diagnostic de prostatite ne repose pas
sur une image échographique
Suivit : consultation de contrôle après un
mois de traitement antibiotique :
1. ECBU
2. Fibroscopie ou urétrographie à la
recherche d’un rétrécissement urétral, en
cas de prostatite récidivante.
Épididymite
Épididymite aiguë : augmentation de volume et
douleur d’un testicule ou des deux, avec
troubles mictionnels variables, et bactériurie
inconstante. Evoquer infection à chlamydia
trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après.
Consultation de contrôle après un mois de
traitement antibiotique, avec ECBU.
En cas de récidive : faire fibroscopie ou une
urétrographie à la recherche d’un rétrécissement
urétral.
Épididymite
Épididymites infectieuses induites :
- décrites après vaccination anti-ourlienne
- Au cours ou au décours de traitement de
cancer de vessie par instillations vésicales
de BCG.
Épididymites médicamenteuses : rare,
diagnostic d’élimination.
Prostatites chroniques
bactériennes
Mode de début plus insidieux et
inflammation moins nette que dans la
prostatite aiguë, avec surtout des
symptômes irritatifs et d’obstruction
génito-urinaire. Les germes isolés sont
identiques à ceux de la prostatite aiguë, le
traitement est identique mais pour une
durée plus longue ( 6-12 semaines).
Prostatite chroniques
abactériennes et prostadynie
Syndrome douloureux pelvien chronique
Bactériurie asymptomatique
Bactériurie > 100000/ml , avec ou sans
pyurie, chez un patient asymptomatique.
Souvent associée à la présence d’une
sonde à demeure, et ne nécessite dans ce
cas aucun traitement. Fréquante chez les
sujets âgés, ou après remplacement
vésical par segment intestinal. A
rechercher systématiquement et à traiter
chez la femme enceinte.
Diagnostic bactériologique
Le prélèvement : évité la contamination
externe.
On prélève les urines du milieu du jet.
Culture faite dans l’heure.
Diagnostic
Bandelettes réactives en urgence
1. Présence de leucocytes et de nitrites
2. Très utiles pour éliminer une infection
ECBU (si bandelette +, et tableau clinique
évocateur) : la présence d’une bactériurie
monomicrobienne avec un nombre de colonies
> à 100 000/ml, associée à une leucocyturie
>10 000/ml ou une pyurie, permet d’affirmer
l’infection urinaire
La leucocyturie sans germe évoque
classiquement la tuberculose, mais elle est en
pratique souvent liée à d’autres causes.
Causes de leucocyturie sans
germes
Tuberculose urogénitale
Infection décapitée par une antibiothérapie
empirique
Tumeur de vessie
Syndrome urétral
Endoprothèse urétérale, calcul vésical
Chirurgie récente en période de cicatrisation
(RTUP, RTUV …)
Infection à chlamydia.
Les règles d’or de l’infection
urinaire
Il n’y a pas de « cystite » fébrile : la
présence de fièvre correspond à une
infection parenchymateuse : prostatite,
pyélonéphrite.
Il n’y a pas de « cystite » chez l’homme :
des symptômes vésicaux purement
irritatifs doivent faire rechercher avant tout
une tumeur vésicale (en particulier
carcinome in situ).
Les règles d’or de l’infection
urinaire
Pour toute infection urinaire fébrile, un
traitement antibiotique prolongé (3-4
semaines) est nécessaire.
En cas d’obstruction, le drainage en
urgences ( sonde urétrale, sonde
urétérale, néphrostomie percutanée …) et
l’antibiothérapie sont également
importants.
Traitement
1.
2.
3.
4.
Infections non parenchymateuses (« cystite »)
Cystite non compliquée de la femme : traitement 3-5
jours habituellement suffisant (bactrim forte, noroxine,
..)
Le traitement « minute »
Infection de la femme âgée : antibiothérapie + ovules
de trophigil pendant plusieurs mois pour amélioré la
trophicité vaginale
Toute bactériurie chez la femme enceinte doit être
traitée (amoxicilline, céphalosporines et la
nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU systématique
et la surveillance est ensuite mensuelle.
Traitement
5. Infection à « répétition » : ( 4 à 5 épisodes
par an).
- Recherchez une causes favorisante par
écho. Et cystoscopie.si normale alors
traitement pendant 3 mois par
furadantine, en association avec de
trophigil après la ménopause.
Traitement
1.
-
-
Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite, prostatite,
orchi-épididymite) :
Si fièvre importante s’accompagnant de frissons et
d’AEG.:
Hospitalisation
ECBU
Hémoculture x3 si fièvre > 38.5°c)
Antibiothérapie en IV
Après 48h, si apyrexie relais per os de
l’antibiothérapie.
Sortie d’hospit. après 24h d’apyrexie sous tratement
per os.
Ajustement selon antibiogramme.
Traitement
2. Fièvre modérée sans signe de
bactériémie:
- Traitement à domicile
- Appeler en cas d’aggravation des
symptômes
- 10 – 14 jours de traitement antibio.
Traitement
3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë :
- Sujet de moins de 40 ans traitement actif
sur chlamydia T., souvent en cause
(oflocet, tavanic)
- Ajouter de la prednisolone (cortancyl)
MST
Chlamydia
trachomatis
Tuberculose urogénitale
Bilharziose
urogénitale