Transcript Document 7478345

Multipla skleroza
-savremeni dijagnostički i terapijski aspektiMr sc.dr Sanja Grgić
Neurološka klinika,
KC Banja Luka
May-16
1
Aksonska degeneracija
razlog za rano liječenje MS




Nepopravljivo oštećenje aksona nastaje u ranoj fazi
MS
Upalne promjene dominantne su u početku bolesti i
vjerovatno su odgovorne za oštećenje aksona
Upalne promjene smanjuju se s vremenom pa je
liječenje usmjereno na smanjivanje upale
najdjelotvornije u ranoj fazi bolesti
Bolesnici sa više ranih upalnih promjena skloniji su
bržoj progresiji bolesti
May-16
2
Oštećenje axona uzrokuje prekid prenosa nervne
signalizacije
May-16
3
Trapp et al., NEJM 338, 278 (1998)
May-16
4
Dg protokol
1. Evocirani
potencijali
(EP)
su
multimodalna
neurofiziološka pretraga koja otkriva ili potvrdjuje
demijelinizaciona žarišta u oko 90% oboljelih od
MS.
2. Izoeletrično fokusiranje likvora je vrlo senzitivna
metoda i u 95% oboljelih je pozitivno,odnosno
potvrdjeno je prisustvo oligoklonalnih IgG traka.
3. Pregled magnetnom rezonancom (NMR)
May-16
5
May-16
6
REVIZIJA MC DONALD-OVIH KRITERIJUMA ZA DIJAGNOZU MS 2005.GOD.
Klinička prezentacija
Prostor
Vrijeme
*2 ili više ataka
* objektivni klinički dokazi dvije ili više
lezija
*
Nije potreban
*
Nije potrebno
*2 ili više ataka
* objektivni klinički dokaz jedne lezije
*pozitivan MRI ili
* 2 ili više MRI lezija + pozitivan
CSF ili
* novi atak na novoj lokaciji
Nije potrebno
*Jedan atak
* objektivni klinički dokaz o postojanju
2 ili više lezija
Nije potreban
*pozitivan MRI ili
* drugi klinički
atak
*Jedan atak
* objektivni klinički dokaz o postojanju
jedne lezije
*pozitivan MRI ili
* dva ili više lezija na MRI +
pozitivan CSF
* MRI ili
* drugi klinički
atak
PPMS
* Postepena neurološka progresija
koja ukazuje na MS
May-16
*Progresija bolesti tokom godinu dana i
2 ili više od sledećeg:
A. pozitivna MR mozga (9 T2 lezija ili 4 ili više
T2 lezija + pozitivan VEP)
B. pozitivna MR kičmene moždine( 2 fokalne
T2 lezije)
C. pozitivan likvor
7
Razvoj MS
Pre-clinical
CIS
RRMS
SPMS
Prvo kliničko
javljanje
Početak bolesti
Aksonalna atrofija
i degeneracija
Ukupne lezije
MR aktivnost
Broj oštećenja
McDonald
MS
May-16
Poser
CDMS
8
Simptomi i znaci MS




Motorni poremećaji i ograničena pokretljivost imaju
učestalost i do 80%.
Motorna simptomatologija je često je udružena sa
cerebelarnom ataksijom, tremorom ruku i
oštećenjem dubokog senzibiliteta.
Simptomi cerebelarnog oštećenja su često prisutni
u MS i loš su prognostički znak.
Tremor je jedno od obilježja MS, najčešće
intencioni.
May-16
9
Simptomi i znaci



Kao posljedica lezija u moždanom stablu javljaju se
diplopije, vertigo,dizartrija, disfagija, periferna pareza
n. facialisa.
Česti su senzitivni simptomi kao inicijalni (parestezije,
gubitak perianalne i genitalne senzacije itd.)
Karakteristični simptomi za MS su i optički neuritis,
internuklearna oftalmoplegija, Parinaudov sindrom,
epilepsija, poremećaj kontrole sfinktera, te pad
kognitivnih sposobnosti, bol, depresija i zamor.
May-16
10
Klinička slika – zastupljenost inicijalnih simptoma po
starosnim grupama
28.17%
7pac.do 20 god
55 pac.20-29 god
58 pac.30-39 god
56 pac.40-49 god
10 pac.preko50 god
9,09% 16.36%
20.68%
10.71% 3.57%
10%
0%
May-16
6.89%
10%
57.14%
14.28%
Neuritis
retrobulbaris
60 %
14.54%
Senzitivni
ispadi
62.10%
10.34%
Motorni ispadi
75 %
10.71%
Cerebralni
ispadi
80 %
20%
30%
40%
50%
10%
60%
70%
80%
90%
100%
11
Bol, depresija i zamor u MS



izdvajaju se kao značajni i vrlo česti
onesposobljavajući simptomi kod bolesnika sa MS.
mogu biti znak relapsa, a nekad su i inicijalni
simptomi
vrlo često ostaju neprepoznati, zanemareni kod
bolesnika sa MS i ljekara, pa tako i neadekvatno
liječeni
May-16
12
Bol u MS



Bol je senzorni simptom koji je u direktnoj relaciji sa
demijelinizacionim procesom CNS-a i sa
onesposobljenošću pacijenta.
Kada je bol rezultat oštećenja nervne provodljivosti
(demijelinizacije CNS-a) definiše se kao neurogena
bol.
Ispitivanja bolesnika od MS širom svijeta ukazala su
da 2/3 oboljelih od MS ima povremeno bolove.
May-16
13
May-16
14
Depresija i zamor u MS



Depresija je najčešći mentalni poremećaj u
multiploj sklerozi. Nekada se javlja i kao inicijalni
simptom, te je zbog toga detekcija i tretman
depresije u MS vrlo značajna.
Brojne novije studije su ukazale na visoku
učestalost depresije u MS sa prevalencijom od 27%
do 54%.
Zamor je jedan od najčešćih simptoma MS i javlja
se kod 64%-83% oboljelih od MS. To je jedan od
glavnih onesposobljavajućih simptoma kod 28-40%
MS bolesnika.
May-16
15
MS terapija danas



Terapijski program je u skladu sa kliničkom
formom bolesti.
Prihvaćen je stav da se akutna pogoršanja MS
liječe pulsnim dozama metilprednizolona (500 mg
do 1000 mg dnevno, pa i više) u trajanju 3-7 dana
i.v.
Postoje još tri potencijalne vrste terapije:
- Modifukuju prirodni tok bolesti
- Obnavljaju nervno oštećenje
- Simptomatska terapija
May-16
16
MS terapija danas
1. Imunomodulatorna terapija
 Interferon beta
Danas
postoje
tri
oblika
parenteralnog
interferona beta registrovana za liječenje MS.
To su interferon beta 1b, interferon beta 1a za
i.m. primjenu i za subkutanu primjenu.
 Glatiramer acetat
Kopolimer 1 je imunomodulator koji se najčešće
daje u RR formi, subkutano.
May-16
17
MS terapija danas
2. Imunosupresivna terapija
Citotoksični
antineoplastični
agensi
su
moćni
imunosupresivi zbog svoje sposobnosti da ubijaju ćelije
imunog
sistema
(mitoxantrone,
pixantrone,
methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine itd.).
3.Monoklonska antitjela
Monoklonska antitijela imaju potencijal selektivne
modulacije specifičnih molekularnih ciljeva unutar
patoloških procesa koji se javljaju u MS (natalizumab).
May-16
18
Simptomatska th MS
Terapijski tretman bola u MS uključuje:




May-16
medikamentoznu terapiju
(gabapentin, carbamazepin, lamotrigin, pregabalin,
triciklični antidepresivi, opijati, steroidi i miorelaksanti)
bihejvioralno liječenje
(meditacija, hipnoza i imaginacija)
fizikalno liječenje
hirurško liječenje
19
Simptomatska th MS



Depresija kod oboljelih od MS se liječi na dva
načina: psihoterapijom i antidepresivima, i postižu
se dobri rezultati.
Terapijski tretman zamora u MS uključuje :
farmakološki tretman, vježbe i bihejvioralnu
terapiju.
Amantadin je lijek izbora u farmakološkom
tretmanu zamora.
May-16
20
Trend rasta broja bolesnika na
imunomodulatorima u odnosu na
prevalenciju
70
?
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
terapija
prevalencija
2004 2006 2008 2010 2011
May-16
21
KRITERIJUMI ZA UVOĐENJE INTERFERONA BETA 1 b (BETAFERON)
1.Sigurno postavljena dijagnoza multiple skleroze
2.Oboljeli od multiple skleroze u RELAPSNO REMITENTNOJ FORMI
3.Sposobnost da samostalno hoda , sa znacima umjerenog neurološkog
deficita prema Stepenu proširene skale onesposobljenosti (EDSS) ≤4.5.
4.Najmanje dva klinički značajna ataka (egzacerbacije) tokom poslednje 2 god.
bolesti. Anamneza o relapsima bi morala da bude potvrđena nalazima
neurologa.
5.Starost od 18.- 50. god.
6.Odsustvo kontraindikacija :
May-16
* ozbiljniji psihički poremećaji (aktivna depresija)
* trudnoća i laktacija
22
* refrakterna epilepsija
KRITERIJUMI ZA PREKID TERAPIJE INTERFERON BETA 1b (BETAFERON)
‚1. Nepodnošljivi neželjeni efekti :
*nekroza kože na mjestu aplikacije lijeka
* poremećaj funkcije jetre
* znaci depresivnog pomaka sa suicidalnim idejama
2. Planiranje trudnoće,trudnoća
3. Gubitak efikasnosti lijeka, a kriterijumi za to su :
* dva onesposobljujuća relapsa, prema procjeni nadležnog neurologa
* razvoj sekundarne progresije sa povećanjem onesposobljenosti tokom
6 mjeseci .
May-16
23
Ukupan broj liječenih MS bolesnika interferonom-beta 1b od
2006. -2010. godine je 70 bolesnika
18
Muškarci
Žene
52
May-16
24
Prosječna starost bolesnika pri uključenju terapije
48
43
Prosječna
starost
Prosječno
muškarci
Prosječno
žene
38
33
28
23
18
2006
M-32.22
May-16
2010
Ž-34.21
PS-33.21
25
Prosječno trajanje terapije
Broj mjeseci
19
18.5
18
17.5
17
16.5
16
15.5
15
14.5
May-16
18.25
16.75
40 završili th
muškarci
žene
prosjek
30 koji
primaju th
26
Terapijski uticaj na EDSS 40 bolesnika koji su završili
liječenje
3.5
3.35
2.93
3
2.5
2.3
2
2
1.5
1
EDSS na
početku
EDSS na kraju
th
0.5
0
May-16
muškarci
žene
EDSS kod muškaraca manji za 1.05
EDSS kod žena manji za 0.93
27
Terapijski uticaj na EDSS 30 bolesnika koji primaju terapiju
3
2.81
2.5
2.35
EDSS na
početku
2
1.5
1.43
1.27
1
0.5
0
May-16
muškarci
EDSS u
trenutku
ispitivanja
žene
EDSS kod muškaraca manji za 1.38
EDSS kod žena manji za 1.08
28
1.4
1.2
1
1.38
1.05
1.08
0.93
0.8
0.6
0.4
smanjenje
EDSS koji su
završili
smanjenje
EDSS koji
primaju
0.2
0
muškarci
žene
EDSS je smanjen kod onih koji su završili th za 0.99
May-16
EDSS je smanjen kod onih koji su još na th za 1.23
29
Pozitivni efekti imunomodulatora:
1. Smanjuju broj relapsa
2. Smanjuju progresiju bolesti
3. Smanjuju invaliditet (EDSS)
4. Smanjuju broj aktivnih lezija MR
5. Smanjuju veličinu lezija na MR
MIJENJA PRIRODNI TOK BOLESTI
May-16
30
May-16
31
MS U RS DANAS




2006.godine počinje Projekat za specifično liječenje MS u
RS finansiran od Ministarstva zdravlja i FZO RS, a provodi
se na Neurološkoj klinici, KC Banja Luka
Usvojen je Protokol za uvođenje imunomodulatorne th
30 bolesnika sa MS u RS na godišnjem nivou ima
obezbijeđenu terapiju interferonom beta 1-b(Betaferon), a
u 2011.godini je planirano 40 bolesnika na godišnjem
nivou
MR u savremenom Dijagnostičkom centru KC Banja Luka
May-16
32
MS U RS DANAS



2006.godine citostatici(Mitoxantron) dobijaju novu
medicinsku indikaciju-MS i u bolničkoj apoteci KC
Banja Luka su dostupni za MS bolesnike u SP formi
2008.godine bolesnici sa MS se preko FZO RS
upućuju u Specijalizovanu bolnicu za rehabilitaciju
Gornja Trepča na balneofizikalni tretman.
Od 2008.godine uspješno provodimo dvije
multicentrične duplo slijepe randomizovane kliničke
studije kod oboljelih od MS u RR formi, a u
2010.godini je započeta treća studija, ekstenzija
prethodnih.
May-16
33
MS U RS DANAS

april 2009. godine osnovano je Odjeljenje-Centar za
MS u sklopu Neurološke klinike KC Banja Luka:
- hospitalni dio
- dnevna bolnica
- Kabinet za evocirane potencijale(VEP.AEP,SSEP)
sa savremenom opremom i edukovanim osobljem
- Neuroimunološki laboratotrij za IEF likvora i
seruma-jedini u BiH,osnovan iste godine raspolaže
sa najsavremenijom opremom i edukovanim
osobljem
May-16
34
MS U RS DANAS


2009.godine usvojen je klinički put za multiplu
sklerozu u KC Banja Luka
Imenovanjem nacionalnog koordinatora za MS od
Ministarstva zdravlja 2010.godine se ukazuje da je
problem multiple skleroze od nacionalnog značaja,
sa ciljem formiranja baze MS i nacionalnog
programa za liječenje MS.
May-16
35
Hvala na pažnji !
May-16
36