Transcript HCC PREBAVILA

PREBAVILA
Slikovna diagnostika
hepatoceličnega karcinoma (HCC)
Popovič Peter, Rus Gadžijev Barbara, Ponorac
Slavica, Garbajs Manca
Katedra za slikovno diagnostiko
Inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana
Vloga slikovnih metod
• presejanje
• odkrivanje,karakterizacija,ocena razširjenosti
- zgodnji HCC
- izbira načina zdravljenja (krg, Tx, RFA, TACE,sorafenib)
• lokoregionalno vodenje in kontrola perkutanih posegov
- PEI, RFA
• ocena odgovora tumorja na zdravljenje
AASLD smernice 2010
HCC
•> 1 cm
•< 1 cm
•4-phase MDCT/dynamic
contrast-enhanced MRI
•Repeat US at 3
months
•Growing/changing
character
•Stable
•Investigate
according to size
•
•
•Arterial hypervascularity AND
•venous or delayed phase
washout
Ne vključuje CEUS zaradi nizke specifičlnosti
•Yes
•Other contrast-enhanced
study
(CT or MRI)
•No
•HCC
•Arterial hypervascularity AND
•venouse or delayed phase
washout
•Biopsy
•Yes
•No
Bruix J, et al. J Hepatol. 2010;35:421-30.
AASLD - smernice HCC 2010
 < 1cm (US 3mes/18-24 mes)
 hipervaskularna lezija v arterijski fazi in wash-out v
venski/ravnotežni fazi
 >1 cm
1 metoda (MDCT/MR)
 ne vključuje CEUS
Bruix J, Sherman M. Hepatology 2010
CT in MR
• hipervaskularna lezija v arterijski fazi in
wash-out v venski/ravnotežni fazi
MDCT – 4 faze
• zasevki, zajetost žil, žilna anatomija, portalna
hipertenzija
MDCT – 4 faze
Pomembnost ravnotežne faze
nativna faza
arterijska faza
venska faza
ravnotežna faza
Magnetna resonanca
1. T1 (in phase /out phase)
2. T2 fat sat (FSE),STIR
3. Dinamično slikanje (AF, VF, RF)
Kontrastna sredstva
klasična paramagnetna izvencelična
jetrno specifična
4. Pozna hepatobiliarna faza (20 minut)
MR difuzijsko slikanje jeter
DWI b300
• Izboljša odkrivanje jetrnih lezij v primerjavi s T2
sekvencami in T1+KS (1-2 cm)
• Opredelitev sprememb (benigno/maligno) neodvisno od
T1 in T2 relaksacijskih časov in brez uporabe
kontrastnega sredstva s pomočjo difuzijskega koeficienta
– ADC
DWI 500
• Ocena odgovora tumorja na terapijo
• Del standardnih MR protokolov
Taouli B, Koh DM. Radiology 2010
Ultrazvok s kontrastnim sredstvom
• druga generacija KS
• karakterizacija?
• odgovor tumorja na zdravljenje
hipervaskularna lezija v arterijski fazi in
wash-out v venski/ravnotežni fazi
Izzivi v diagnostiki HCC
• atipični vzorec obarvanja
- odsotnost obarvanja v AF in wash out v VF/RF
( > 2 cm 16%, < 2 cm 56%*)
(> 2 cm 60%, tromboza vene portae**)
• karakterizacija mejnih lezij
- evaluacija hepatokarcinogeneze ?
-(displastični nodul & dobro diferencirani HCC)
• diferencijacija med HCC in ostalimi
hipervaskularnimi lezijami
-psevdolezije, druge hipervaskularne lezije
*Bolondi et al.Hepatology 2005
* * Thian. Ann Academy 2011
Izzivi v diagnostiki HCC
Prednosti pozne faze (Primovist)
• Dober kontrast med jetri in HCC
- boljša prepoznava majhnih HCC (< 1cm), ki niso vidna na
dinamičnem slikanju in T2 sekvencah
• Funkcionalna informacija o hepatocitih
- boljša DD od drugih hipervaskularnih lezij
- hepatokarciogeneza (mejne lezije)
zgodnji hipovaskularen HCC
Ba-Ssalamah A, Schima W, et al.: Clinical value of MRI liver-specific contrast agents. Eur Radiol 2009
jetrno specifično KS
Maligna&Benigna lezija
Maligna
• dinamično slikanje –
prekrvavitev
• ni funkcionalnih
hepatocitov
• ni obarvanja v
hepatobiliarni fazi
Benigna
• dinamično slikanje –
prekrvavitev
• hepatociti
• obarvanje v hepatobiliarni
fazi
Hepatokarcinogeneza –pozna faza
(hepatobiliarna)
Funkcionalna informacija o hepatocitih
OATP –C (jetrno specifični prenašalec)
Intervencijska radiologija
• ENDOVASKULARNI
PRISTOP
• Transarterijska embolizacija
• Transarterijska
kemoterapija
• Transarterijska
lipiodolizacija
• Kemoembolizacija
• Y-90 Radioembolizacija
• “Drug-eluting bead”
• PERKUTANI
PRISTOP
•
•
•
•
•
•
•
Alkoholna sklerozacija
Injiciranje acetilne kislina
Radiofrekvenčna ablacija
Laserska ablacija
Ablacija s kriosondo
Mikrovalovna ablacija
Terapija z aktivirano
svetlobo
• Ireverzibilna elektroporacija
Hepatocelični karcinom
Barcelona Clinic Liver Cancer Staging
and Treatment strategy
HCC
Stage 0
Stage A–C
Stage D
PST 0, Child–Pugh A
PST 0–2, Child–Pugh A–B
PST >2, Child–Pugh C
•Intermediate stage (B) •Advanced stage (C) •End stage (D)
•Very early stage (0)
•Early stage (A)
•1 HCC <2cm
Carcinoma in situ
•1 HCC or 3 nodules
<3cm, PST 0
Portal invasion,
1 nodule, 1 metastasis, PST 1–2
3 nodules ≤3cm
1 HCC
Portal pressure/
bilirubin
Increased
Normal
•Multinodular,
PST 0
Associated diseases
No
•Resection •Liver transplantation*
•Curative treatments
Yes
•PEI/RFA
•TACE
•Sorafenib
Randomised controlled trials
•*Cadaveric liver transplantation or living donor liver transplantation
PST = performance status test; PEI = percutaneous ethanol injection •
RFA = radiofrequency ablation
•Symptomatic
treatment
Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst
2008;100:698–711
Perkutana ablacija
Kemična ablacija
(alkoholna-PEI, acetilna kislina)
Termična ablacija
radiofrekvenčni
mikrovalovi,
krioterapija
Ireverzibilna
elektroporacija
(NanoNož)
UZ,CT,MR
RFA v primerjavi s PEI
Kemična ablacija
PEI
Termična ablacija
RFA
Barcelona Clinic Liver Cancer Staging and
Treatment strategy
HCC
Stage 0
Stage A–C
Stage D
PST 0, Child–Pugh A
PST 0–2, Child–Pugh A–B
PST >2, Child–Pugh C
•Intermediate stage (B) •Advanced stage (C) •End stage (D)
•Very early stage (0)
•Early stage (A)
•1 HCC <2cm
Carcinoma in situ
•1 HCC or 3 nodules
<3cm, PST 0
Portal invasion,
1 nodule, 1 metastasis, PST 1–2
3 nodules ≤3cm
1 HCC
Portal pressure/
bilirubin
Increased
Normal
•Multinodular,
PST 0
Associated diseases
No
•Resection •Liver transplantation*
•Curative treatments
Yes
•PEI/RFA
•TACE
•Sorafenib
Randomised controlled trials
•*Cadaveric liver transplantation or living donor liver transplantation
PST = performance status test; PEI = percutaneous ethanol injection •
RFA = radiofrequency ablation
•Symptomatic
treatment
Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst
2008;100:698–711
Intraarterijska lokoregionalna terapija
• Transarterijska
embolizacija -TAE (“bland”
embolizacija)
• Transarterijska
kemoembolizacija –
“conventional” TACE (lipiodol)
“Drug-eluting Microspheres” TACE
(DCBead, HepaSphere)
• Radioembolizacija:Ytrium 90
radioaktivni mikrodelci (<30
mikronov)
60 let, m, Child B, HCC
TACE - selektivnost
2x TACE
Odgovor tumorja na zdravljenje
Velikost
Nekroza
• WHO (1981)
• EASL (2000)
• RECIST 1.0 (2000)
• mRECIST (2008)
• RECIST 1.1 (2009)
• RECICL (2009)
• Choi
• Choi
RECIST & WHO
1D
2D
Tarčna lezija HCC
•
•
•
•
•
•
izhodiščna preiskava vsaj 1 mesec pred začetkom zdravljenja
merljiva lezija po RECIST kriterijih (>1 cm)
bezgavka v hepatoduodenalnem ligamentu > 20 mm (maligna)
ponovljivost meritve
obarvanje v arterijski fazi
meritve vitalnega dela na CT ali MR v arterijski fazi
RECIST
mRECIST
Modificirani RECIST kriteriji – tarčna lezija
POPOLN ODGOVOR
• mRECIST : Izginotje katere koli arterijske ojačitve znotraj
tumorja v vseh tarčnih lezijah
Llovet et al.J Natl Cancer Inst 2008
Modificirani RECIST kriteriji – tarčna lezija
DELNI ODGOVOR
• mRECIST : Vsaj 30% zmanjšanje vsote premerov viabilnih tarčnih lezij
(ojačitev s kontrastom) - referenca je izhodiščna vsota premerov
Llovet et al.J Natl Cancer Inst 2008
Modificirani RECIST kriteriji – tarčna lezija
PROGRES BOLEZNI
mRECIST: vsaj 20% povečanje skupnega premera
vitalnega (obarvanega) dela lezij, v primerjavi s skupnim
najkrajšim premerom v času zdravljenja lezij
Llovet et al.J Natl Cancer Inst 2008
Modificirani RECIST kriteriji – nova lezija
PROGRES BOLEZNI
mRECIST: Vsaka nova lezija, katere najdaljši premer
je > 10 mm in z tipičnim vzorcem obarvanja za HCC pri
dinamičnem slikanju (hipervaskularna lezija v AF,
izplavljanje v VF)
mRECIST: Lezija > 10 mm , ki ne kaže tipičnega
vzorca obarvanja pri dinamičnem slikanju predstavlja
HCC v primeru povečanja za 1 cm v času sledenja
oziroma potrjena z biopsijo
Llovet et al. J Natl Cancer Inst 2008
Primer 1
•
•
•
•
•
•
57 let, m
HVB +
Child A stopnja jetrne okvare
kompenzirana ciroza
arterijska hipertenzija
Ultrazvok 3,5 cm in 2 cm veliki leziji v jetrih
• Kako naprej?
57 l, m, jetrna ciroza
a) HCC, nadaljna
diagnostika ni potrebna
b) HCC? za potrditev je
potrebno narediti
UZ+KS
c) HCC za potrditev je
potrebno narediti MDCT
d) biopsija
57 l, m, jetrna ciroza
a) HCC, nadaljna
diagnostika ni potrebna
b) HCC? za potrditev je
potrebno narediti
UZ+KS
c) HCC za potrditev je
potrebno narediti MDCT
d) biopsija
AASLD - smernice HCC 2010
 < 1cm (US 3mes/18-24 mes)
 hipervaskularna lezija v arterijski fazi in wash-out v
venski/ravnotežni fazi
 >1 cm
1 metoda (MDCT/MR)
 ne vključuje CEUS
Bruix J, Sherman M. Hepatology 2010
57 l, m, Child A, AFP 52, PST O, N0, HCC (4
cm,2,5 cm, 2 cm, 1 cm)
Terapija?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Resekcija?
RFA?
Tx?
TACE?
RFA+TACE?
RFA+Nexavar?
Tx +TACE pred Tx?
TACE+Nexavar?
Radioembolizacija
Nexavar
Nič od naštetega
57 l, m, Child A, AFP 52, PST O, HCC (4 cm,2 cm,
2,5 cm, 1cm)
Terapija?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Resekcija?
RFA?
Tx?
TACE?
RFA+TACE?
RFA+Nexavar?
Tx +TACE pred Tx?
TACE+Nexavar?
Radioembolizacija
Nexavar
Nič od naštetega
57 l, m,Child A, PST O,HCC (4 cm,2,5 cm,2 cm, 1cm)
HCC
Stage 0
Stage A–C
Stage D
PST 0, Child–Pugh A
PST 0–2, Child–Pugh A–B
PST >2, Child–Pugh C
•Intermediate stage (B) •Advanced stage (C) •End stage (D)
•Very early stage (0)
•Early stage (A)
•1 HCC <2cm
Carcinoma in situ
•1 HCC or 3 nodules
<3cm, PST 0
Portal invasion,
1 nodule, 1 metastasis, PST 1–2
3 nodules ≤3cm
1 HCC
Portal pressure/
bilirubin
Increased
Normal
•Multinodular,
PST 0
Associated diseases
No
•Resection •Liver transplantation*
•Curative treatments
Yes
•PEI/RFA
•TACE
•Sorafenib
Randomised controlled trials
•*Cadaveric liver transplantation or living donor liver transplantation
PST = performance status test; PEI = percutaneous ethanol injection •
RFA = radiofrequency ablation
•Symptomatic
treatment
Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst
2008;100:698–711
57 l, m,Child A, HCC,2 x TACE,
Odgovor na zdravljenje?
arterijska
venska
pozna (HBP)
MR 14.9.2011
MR 11.1.2012
57 l, m,Child A, HCC, 2x TACE,
POPOLN ODGOVOR
• mRECIST : Izginotje katere koli arterijske ojačitve znotraj
tumorja v vseh tarčnih lezijah
Llovet et al.J Natl Cancer Inst 2008
Zaključek
• Zgodnja diagnostika in zdravljenje je ključnega pomena za
dolgoročno preživetje
• AASLD smernice priporočajo da se lezije nad > 1 cm
ocenjujejo s 4 faznim CT ali MR +KS
• Če spremembe niso značilne za HCC, vpoštev pridejo druge
tehnike ali punkcija
• Karakterizacija zgodnjega HCC je težavna, hepatospecifično
MR kontrastno sredstvo lahko prikaže hepatokarcenogenezo
• mRECIST