Transcript Bol povezana s endometriozom

ZAŠTO ENDOMETRIOZA
BOLI?
Ivan Babić
KBC Zagreb, Klinika za ženske bolesti i
porode
IX hrvatski kongres o ginekološkoj endokrinologiji humanoj reprodukciji i
menopauzi,
05. - 08.09.2013., Brijuni
• Endometrioza - benigna, estrogen ovisna
kronična upalna bolest karakterizirana
prisutnošću i rastom endometrija izvan
maternice
• Prevalencija u žena reproduktivne dobi 1015%?
• Glavni simptomi su razne manifestacije boli i
smanjeni fertilitet/neplodnost
• Od pojave prvih simptoma do javljanja
liječniku prosječno prođe oko 5 god., a do
postavljanja dijagnoze još 2-4 god.
• Spektar simptoma boli povezanih sa
endometriozom je individualan
• Glavni oblici boli su nespecifični dismenoreja, dispareunija i kronična zdjelična
bol (bol prisutna najmanje 6 mj.)
• Drugi češći oblici: bol za vrijeme ovulacije,
dishezija, dizurija, koštano mišična bol...
• Bol se javlja u do 95% pacijentica sa
endometriozom
• Sve dosadašnje klasifikacije (AFS,
revidirani AFS, EFI, ENZIAN score) nisu
zadovoljavajuće jer nije uvrštena bol kao
faktor
• Istraživanja pokazuju da jačina boli ne
korelira sa stadijima (proširenosti) bilo koje
poznate klasifikacije već sa tipom
endometriotične lezije (Sinaii et al. 2008.,
Vercellini et al. 2003., Fauconnier 2005.)
Tipovi endometriotičnih lezija
1. Površinske endometriotične lezije
peritoneja
2. Endometriotične ciste jajnika
(endometriomi)
3. Duboko infiltrirajuća endometrioza
(DIE) – čvorovi koji prodiru više od 5 mm
u retroperitonej ili podležeći organ
Najčešće lokalizacije DIE su bogato
inervirana područja
1.
2.
3.
4.
Sakrouterini ligamenti
Spoj sakrouterinih ligamenata
Stražnja stijenka vagine
Prednja stijenka rektuma
• Endometrioza je “bolest endometrija” - potreban
je promijenjen eutopični endometrij
• Endometralne stanice koje dođu menstrualnim
refluksom u peritonealnu šupljinu imaju
“disfunkcionalne” mehanizme pomoću kojih im je
omogućeno stvaranje živčane i limfovaskularne
opskrbe, otpornost na imunosni odgovor tijela te
smanjena mogućnost apopotoze što dovodi do
kontinuirane proliferacije lezija
Promjene eutopičnog/ektopičnog endometrija
1. Promjene u staničnoj strukturi
2. Pojačana sposobnost adhezije, invazije i proliferacija
stanica: CAM, MMP
3. Reduciran apoptotički potencijal
4. Kemotaksija upalnih stanica i otpornost na njihov
odgovor: T i B limfociti, makrofagi, NK stanice,
mastociti
5. Stvaranje medijatora upale: IL1, IL6, IL8, TNFα
6. Angiogeneza: VEGF, EGF, FGF
7. Steroidogeneza: aktivnost aromataze i 17βHSD tip 1,
ekspresija progesteronskih receptora
8. Neurogeneza: prekomjerno stvaranje NGF i BDNF
• Uz proliferaciju stanica zbog navedenih faktora
dolazi do stvaranja zasebne živčane mreže
urastanjem i grananjem okolnih živčanih vlakana
stvarajući tako povezanost s CNS-om
• Unutar lezija prisutna su senzorička mijelinizirana
ΔA vlakna (oštra bol, “dobra bol”) i nemijelinizirana
C vlakna (pulsirajuća dugotrajnija bol, sporo se
razvija, neodređenog lokalnog znaka, najčešće kod
kronične boli )
• Veći broj senzornih vlakana (djeluju proupalno) u
odnosu na simpatička vlakna (djeluju protuupalno)
(Arnold et al 2011.)
Kod DIE prisutna je veća
gustoća živčanih vlakana
nego u površinskoj
endometriozi i
endometriomu
(Tokushige, 2006.,
Wang 2010., Zhang
2010.)
Dokazana je povezanost
između intenziteta boli i
gustoće infiltriranih
živčanih vlakana u DIE
Tijela tih vlakana smještena su u dorzalnim ganglijima koji
ulaze u dorzalni rog leđne moždine
Senzitizacija perifernog i
centralnog živčanog sustava
1. Senzitizacija perifernog živčanog
sustava – senzornih vlakana.
2. Senzitizirani periferni živci dovode
do centralne sezitizacije (leđna
moždina, sakralni segmenti)
3. Ako su vlakna senzitizirana onda
dolazi do senzitizacije neurona u
drugim segmentima.
4. Međusobna intersegmentalna
komunikacija dovodi do daljnjeg
podraživanja neurona
5. Podražaj iz senzitiziranih neurona
moždine može zahvatiti cijelu
neuralnu os mijenjajući tako
normalnu obradu nociceptivnih
informacija. Mogu biti zahvaćene
razne regije koje mogu postati
neovisne o perifernom podražaju.
(Stratton and Berkley, 2011.)
• Zbog opisane senzitizacije CNS-a i smanjenog
praga percepcije boli pacijentice mogu osjećati
izraženu kroničnu zdjeličnu bol uz preklapanje
drugih vrsta boli
• Posebni oblici boli:
1. Hiperalgezija - osjet boli nakon podražaja koji ne
bi trebao biti bolan
2. Neuropatska bol – nakon oštečenja živaca,
posebno nakon kirurških zahvata
Trenutno liječenje endometriočne boli temelji
se na 4 glavna pristupa:
1.Kirurško liječenje
2.Supresija lučenja estradiola
3.Liječenje visokim dozama progestagena
4.Simptomatsko liječenje boli analgeticima
1. Promijenjen eutopični endometrij
2. Nastanak endometriotičnih lezija (DIE)
3. Čimbenici koji pridonose stvaranju osjeta boli:
 Sistemski i lokalni hormonalni milje
 Senzorička inervacija lezija
 Lokalna upala
 Lokalno djelujući faktori rasta
4. Repetitivni podražaj perifernog živčanog
sustava koji dovodi do njegove senzitizacije, a
posljedično tome senzitizacije CNS-a i osjeta
raznih oblika boli
• Potrebna daljnja istraživanja interakcije
između endometriotične lezije – perifernog
živčanog sustava – CNS-a
• Napraviti klasifikaciju bolesti koja će
uključivati i više se fokusirati na bol
• Posvetiti više pažnje u evaulaciji boli u
daljnjim kliničkim istraživanjima i kliničkom
radu općenito
HVALA NA PAŽNJI!