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Guias para Prevencion de la transmision
de M. tuberculosis en Servicios de Salud,
2006
Division de Eliminacion de Tuberculosis. CDCDHHS-USA
Diciembre 2006
Proposito de las Guias
• Reemplazar y actualizar las guias de 1994.
• Reducir los riesgos de Personal de Salud
• Expandir Guias a sitios no tradicionales
• Simplificar estrataficacion del riesgo
• Promover la vigilancia, reporte de TB.
• Reducir riesgo de extension de TB en Hospitales
y Clinicas de Atencion de TB.
Que hay nuevo (1)
• Cambio en la clasificacion de riesgo con el
Test de Tuberculina.
• Expandir la Prevencion a Clinicas
ambulatorias y laboratorios.
• Expandir definiciones de trabajador
expuesto.
• TST (Tuberculosis Skin Test) substituye a
PPD.
Que hay de nuevo (2)
• QuantiFERON-TB Standard de oro (QFT-G)
• QFT-G es un examen de sangre para evaluar
infeccion por M. tuberculosis (BAMT)
– Mide la reaccion inmune de los pacientes a M.
tuberculosis
– Muestras de sangre deben ser procesadas en 12 h
– Interpretacion de resultados de QFT-G esta
influenciada por los riesgos de infeccion M
tuberulosis del paciente.
– Es una alternativa al TST (Tuberculosis Skin Test)
Que hay nuevo (3)
• Termino “aislamiento de Infeccion
Adquirida por el aire (Airborne)” (AII:
Airborne Infection Isolation)
• Criterios para iniciar y descontinuar AII.
• Entrenamiento en uso de Respiradores (N
95); uso voluntario de N 95 por la visita??.
• Informacion adicional de la accion
germicida de la lus UV.
Cambios en la clasificacion del riesgo
Previa
Nueva
• Minima
• Baja
• Muy baja
• Media
• Baja
• Potencial
transmision en
curso o actual.
• Intermedia
• Alta
Personal de Salud que debiera
realizarse el TST
• Personal pagado o no espuesto a M.
tuberculosis en areas de atencion a
pacientes con Tuberculosis.
• Incluye personal a tiempo parcial,
completo, o rotativo.
• Todos los miembros del personal deben
ser instruidos sobre los riesgos ylas
obligaciones para disminuirlos.
Transmision de M. tuberculosis
• Diseminacion aerea; microgotas
• Transmision se ve afectada por:
– Infecciosidad del paciente.
– Condiciones ambientales
– Duracion de la exposicion.
• La mayoria de personas expuestas no se
enferma.
Personas de Alto Riesgo para
exposicion a M. tuberculosis (1)
• Contactos cercanos.
• Persona residentes en areas de alta incidencia
de Tuberculosis.
• Residentes y staff que concentra numeros
altos de personas de alto riesgo.
• Trabajadores de salud que atienden a pesonas
de alto riesgo de TB.
Personas de alto riesgo para M.
tuberculosis (2)
• Personas de bajos recursos y viviendo en hacinamiento.
• Personal de salud expuesto inadbertidamente.
• Grupos localmente definidos como de Alto riesgo.
• Niños y jovenes expuestos a adultos de alto riesgo.
Personas de alto riesgo (3)
• Personas coinfectadas con HIV y M.
tuberculosis (Muy alto riesgo)
• Aquellos con infeccion reciente por M.
tuberculosis (adquirida en ultimos 2 años)
• Niños menores de 4 años.
• Personas con otras co-morbilidades.
• Personas con historia de TB no tratada o
parcialmente tratadas.
Caracteristicas de pacientes con TB que
pueden provocar transmision en
Hospitales. (1)
• Tosedor cronico (sintomatico respiratorio): mas de dos
semanas de tos.
• Procedimientos de induccion de esputo o nebulizaciones.
• No cubrirse la boca al toser.
• Tener cavitaciones en placa de torax.
• Paciente VIH + con tos y placa “Normal”.
• No evaluar al paciente o no ver su Radiografia inicial.
Factores ambientales que incrementan
riesgos de transmision
• Exposicion en lugares cerrados y pequeños.
• Ventilacion inadecuada.
• Recirculacion de particulas infecciosas aereas.
• Inadecuada limpieza y desinfeccion del equipo.
• Manipulacion inadecuada de muestras (esputos,
biopsias, etc.)
Riesgo de Transmision de M. tuberculosis a
trabajadores de la salud(1)
Riesgo varia por:
• Prevalencia de TB en personal de salud.
• Prevalencia de TB en la comunidad.
• Poblacion de pacientes atendida.
• Grupo de trabajadores de la salud.
• Efectividad de medidas de control.
Riesgo de Transmision de M. tuberculosis a
trabajadores de la salud(2)
Estan relacionados con procedimientos
invasivos con potencial aerolizacion.
• Broncoscopia.
• Intubacion endotraqueal y aspiracion
flemas.
• Irrigacion de un Abceso abierto.
• Autopsia
• Induccion de esputo.
• Tratamientos aerolizados.
Reportes de brotes en Personal de
Salud con M. tuberculosis (1)
Brotes hospitalarios, 1980s –1990s
• MDR TB en pacientes y trabajadores.
• Hospitales de alta demanda y pacientes VIH.
• Rapida progresion de la nueva infeccion.
• Factores
– Retraso en el diagnostico.
– No observacion de precauciones AII.
– No uso de respiradores (N 95)
Fundamentos de Control de Infecciones
Controles administrativos
Controles ambientales
Proteccion respiratoria
Fundamentos de Control de Infecciones
• Controles administrativos: reducir
riesgo de exposicion.
• Controles ambientales: prevenir y
reducir exposicion a gotitas.
• Proteccion respiratoria: Contribuye en
areas seleccionadas.
Controles administrativos
• Quien es responsible: Comite de
Infecciones y Clinica de Infecciosas en HR.
• Plan escrito de manejo y prevencion.
• Asegurar reporte y analisis rapido de datos
de laboratorio: Baciloscopia el mismo dia (
menos de 24 horas).
• Medidas practicas:
– Atencion mas rapida de sintomaticos
respiratorios en emergencia y C externa.
Controles administrativos
• TST a trabajadores de la Salud, cada año.
• Incluir TB en capacitaciones de control de
infecciones.
• Asegurar limpieza correcta del equipo.
• Instruir al paciente de como toser, donde
dejar el esputo, uso de mascarilla, cubrir
la boca al toser, etc.
Medidas ambientales
• Control de la fuente de infeccion:
• Diluir y remover particulas aereas.
• Control del flujo de aire (aire limpio
a aire menos limpio)
Relevancia de TB como arma
biologica
• MDR y XDR M. tuberculosis son
clasificadas como categoria C de agente
biologico de bioterrorismo.
• Esencial entrenamiento de personal de
laboratorio para manejo y envio de
muestras para controles de calidad.
Certificacion IATA, licencias y movimientos
solamente entre agencias
gubernamentales.
TB Clasificacion del riesgo
• Bajo riesgo – Personas en quienes no se
espera encontrar enfermedad tuberculosa,
exposicion muy improbable.
• Mediano riesgo – Trabajadores de la salud
con alguna posibilidad de exposicion.
• Potencial transmision actual– Exposicion
actual o permanente a personas con M.
tuberculosis
Clasificacion del riesgo de los
Hospitales.
Pacientes
ingresados
Bajo
Medio
<200 camas
<3
>3 TB
≥200 camas
pacientes/año
pacientes/año
<6 TB
>6 TB
pacientes/año
pacientes/año
Potencial
Transmision
actual
Evidencia de
contacto y
transmision mayor
Clsificacion de clinicas ambulatorias
Clinicas
Clinicas de TB
Clinicas SIDA
Bajo
<3 TB
Medio
>3 TB
pacientes/año pacientes/año
Potencial
Transmision
actual
Evidencia
constante de
transmision.
Clasificacion del riesgo.
Servicios no
tradicionales
Emergencias de
Medicina interna,
Salas de Dialisis,
Prisiones,
Asilos,
Hogares de pacientes
cronicos.
Bajo
Tratamiento
de TB no
pulmonar
No nebulizan
ni inducen
esputo
Sistema de
tamizaje para
TB en
pacientes y
personal.
Medio
Lugares
donde se
encuentran
casos
ocacionales
no esperados
de TB
pulmonar.
Potencial
Transmision
Actual
Evidencia de alto
numero de pacientes
con TB y evidencia
de transmision
potencial.
Ejemplo de Clasificacion del Riesgo.
Hospital pequeño
• Hospital de 150 camas en provincia.
• 2 TB pacientes con TB admintidos año pasado.
– 1 ingresado diretamente a cuarto AII.
– 1 tardo dos dias en se colocado en AII.
• Investigacion de contactos sin evidencia de
casos secundarios.
Clasificacion del Riesgo: Bajo
Ejemplo: Clinica ambulatoria
• Cuidado de pacientes con TB 2 veces por
semana o menos
• No evidencia de transmision
Clasificacion del Riesgo: Medio
Clasificacion de Riesgo: Hospital
Publico
• Hospital Publico grande en ciudad grande
– Promedio de 150 pacientes TB /año (35% o mas de
cobertura de la ciudad)
– Fuerte programa de Control; muchos cuartos AII.
– Conversion annual de TST menor del 0.5%
• Fuerte contacto con servicios ambulatorios de
salud publica.
• No evidencia de transmision en el personal.
Clasificacion del riesgp: Medio, con mucha
supervision y vigilancia.
Evaluacion de Medidas de control
Factores a considerar en medidas tomadas:
• Intervalos de tiempo para cada actividad.
• Duracion de las precauciones de AII.
• Conocimiento de criterios para omitir AII.
• Pacientes con historia de ingresos previos.
• Tratamiento adecuado: Dosis, medicamentos, DOTS.
• Procedimientos para toma de muestras de esputo.
• Plan de egreso y referencia/contrarreferencia.
• Numero de visitas de seguimiento.
• Registro de reportes de caso.
Componentes sugeridos para
capacitacion del personal.
• Informacion Clinica.
• Epidemiologia de TB: local y global.
• Recomendaciones de control de
infecciones.
• TB e inmunidad
• Rol del Programa de TB y Ministerio.
Criterios para descontinuar medidas
de AII
• Al reevaluar TB es poco probable y otros
diagnosticos son mas probables
O
• Paciente tiene 3 resultados de Baciloscopias Neg
• Paciente ha recibido al menos 2 semanas DOTS
• Paciente a mostrado mejoria clinica evidente.
Frencuencia de toma de muestras de
esputo para investigar TB
• Al menos 3 muestras separadas.
• Al menos 8 horas entre una y otra.
• Al menos una colectada como la primera
de la mañana.
• En la mayoria de casos con 3 muestras
negativas puede considerarse omitir el
aislamiento.
Medidas ambientales
• Tecnologias para remover o inactivar M.
tuberculosis consisten en:
– Extraccion del aire local
– Ventilacion general.
– Metodos de limpieza del aire, Ejemplos:
(HEPA) filtration, irradiacion ultravioleta
germicida (UVGI)
Extraccion del aire
• Metodo de extraccion:
– Dispositivo cerrado: fuente total o
parcialmente cerrada; incluye cuartos de
trabajo y gavinetes de bioseguridad (BSCs)
– Dispositivos externos: Fuente cerca de areas
de trabajo.
Ventilacion local
• Debe remover al menos 99% de las
particulas potencialemente infectantes
antes de que entre el proximo paciente o
trabajador de la salud.
• Uso restringido y controlado de metodos
de aerolizacion dianostica o terapeutica.
Ventilacion general
• Sistemas que diluyen el aire o lo recambian
con regularidad.
• Sistema de paso unidireccional en cuartos AII
• Manter presion negativa en los cuartos AII:
– Lugares ya existentes: ≥6 recambios
aire/hora
– Lugares nuevos : ≥12 recambios aire/hora.
Recambios de Aire por Hora (RAH)
• Al asegurar 1 Recambio de aire por hora (RAH),
se requieren 138 minutos para eliminar el 90%
de partículas infectantes en un ambiente cerrado
y hasta 276 minutos para eliminar el 99%.
• En tanto si se aseguran 12 RAH se requieren se
puede lograr el 90% en 23 minutos y 99% y
99.9% en cerca de 60-69 minutos
• Por ello lo ideal en Numero de RAH que debe
asegurarse en una área de aislamiento
respiratorio.
Metodos de limpieza del aire:
Filtros HEPA
• Uso como suplemento de la ventilacion.
• Uso del filtro en lugares seleccionados.
• Debieran ser utilizados:
– Cuando se descarta aire desde area contaminada a otra
area clinica o cercana a ella.
– Cuando se descarga aire desde cuarto AII al sistema
general de ventilacion.
• Si va al aire ambiental fuera de la institucion, pero
con circulacion de personas.
Luz Ultravioleta
• Mata o inactiva M. tuberculosis
• Uso como suplemento de la ventilacion.
• No debiera susbtituir la presion negativa.
• No substituya al filtro HEPA cuando este es
requerido.
• Enfasis en seguridad y mantenimiento.
• Limita riesgos ocupacionales.
– Sobre-exposicion puede dañar piel y ojos.
– Longitud de onda recomendada: 254 nm.
Recomendación general.
• El asegurar la circulación del aire requiere
asegurar de manera similar a lo que se
recomienda en Sala de Operaciones.
• La ventilación y extracción de aire de la misma
por medios mecánicos.
• En el sitio de extracción de aire, se recomienda
la instalación de Filtros HEPA ( High efficacy
particulate Air por sus siglas en ingles), el cual
purifícale 99.7% de las partículas de hasta 0.3
micras de diámetro.
Efectividad de Luz Ultravioleta
• Una medida adicional como lo es la colocación
de Luz ultravioleta puede ser una medida
complementaria o auxiliar, o de emergencia
cuando el sistema falle, pues la Luz UV invertida.
• En una habitación donde si se puede asegurar la
circulación del aire y 12 RAH, es de utilidad y si
se utiliza en una habitación por 1 hora a 254
nm equivale a cerca de 17 RAH.
• No afectando el ojo humano y llegando menos
del 5% a la piel de paciente o del personal si NO
es directa la exposición.
Proteccion respiratoria
• Los siguientes pueden ser utilizados para
prevencion de exposcion a M. tuberculosis
– Respiradores con filtros particuladosc
certificados por CDC/NIOSH: N-, R-, or P-95,
99, or 100), incluyendo los descartables, o
respiradores purificadores de aire (PAPR) con
filtros de alta eficiencia.
– Existen diferentes tamaños y formas.
Nonpowered Respiradores
prurificadores de aire
Resistancia a la
degradacion
Eficiencia del Filtro
95 (95%)*
99 (99%)*
100 (99.97%)*
N (not resistant to oil)
N95
N99
N100
R (resistant to oil)
R95
R99
R100
P (oil proof)
P95
P99
P100
* Los porcentajes entre parentesis indican el minimo de
capacidad de filtracion de particulas 0.3 μm de diametro.
Administrando TST
• Injectar 0.1 mL PPD
intradermico
• Debe producir una
bombita de 6–10 mm
• No retape la aguja y
descarte.
TST positivo
Depende de cada poblacion
• Pacientes en riesgo de TB
• Tamaño de la induracion
>5 mm
Alto riesgo
>10 mm
Otros factores de
riesgo
>15 mm
no riesgos conocidos
Uso del test de sangre para TB Test
• LTBI tradicionalmente diagnosticada con TST
– LTBI (Latent Tuberculosis infection)
• Blood assay for M. tuberculosis (BAMT)
disponible como: QFT-Gold
• QFT- Gold aprobado por FDA en 2005 y puede
detectar LTBI:
– Mide interferon (IFN)-gamma liberado en sangre
cuando se incuba una noche con varios rectivos ,
incluyendo antigenos especificos de M. tuberculosis.
– Los Linfocitos de personas con LTBI reaccionan con
estas proteinas liberando IFN-gamma.
Referencias
• Centers for Disease Control and Prevention.
Guidelines for preventing the transmission of
Mycobacterium tuberculosis in health-care settings,
2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17): 1–141.
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/
Maj_guide/infectioncontrol.htm
• Errata (August 2006) available online
http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/mmwrhtml/
Errata_table.pdf
Reporte de Caso en H Roosevelt
– Responsabilidad del Medico del Servicio:
Boletas disponibles con Farmacia,
Nosocomiales y Supervisión de Medicina.
– Firma y sello del Residente: Llenado correcto y
completo.
– El reporte es importante para seguimiento de
contactos y acceso a tratamiento en la
comunidad y en el Hospital.
– Revisión previo a enviar a Epidemiología en
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Recursos adicionales
For additional information on TB, visit
the CDC Division of Tuberculosis
Elimination website at
http://www.cdc.gov/tb