Transcript Hormonas y Psiquiatría Johann Vega UPCH

Hormonas y Psiquiatría
Johann Vega
UPCH
Introducción
• Desde el siglo XIX se ha descrito sintomatología
psiquiátrica en los pacientes con trastornos
endocrinos: Addison (1868), Cushing (1932) y
Sheehan (1939).
• Alteraciones endocrinas asociadas a síntomas
psiquiátricos:
–
–
–
–
–
Tiroides.
Suprarrenales.
Pituitaria.
Diabetes.
Hormonas sexuales.
Hipertiroidismo: Síntomas
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•
Nerviosismo.
Sudor aumentado
Intolerancia al calor
Fatiga
Disnea
Palpitaciones
Pérdida de peso
Apetito aumentado
Aumento de frecuencia defecatoria
Síntomas oculares
Debilidad muscular
Alopecía
Alteraciones menstruales
Alteraciones mentales en
hipertiroidismo
•
•
•
•
Ansiedad (lo más frecuente).
Síndrome maníaco.
Psicosis.
Delirio.
Síntomas comunes con trastorno
de pánico
•
•
•
•
•
Nerviosismo.
Palpitaciones, taquicardia*
Sudor aumentado*
Temblores*
Disnea*
Diagnóstico de trastorno de pánico  4 ó más de una lista de 13
síntomas. El hipertiroidismo puede producir al menos 4.
Síntomas comunes con TAG
•
•
•
•
•
•
Ansiedad.
Irritabilidad*
Problemas de concentración*
Insomnio*
Inquietud *
Fatiga*.
Diagnóstico de ansiedad generalizada: 3 ó más de una lista de 6
síntomas. Hipertiroidismo puede causar al menos 5 de ellos.
Síntomas comunes con items
evaluados en las escalas de ansiedad
•
•
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•
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•
•
•
Irritabilidad.
Inquietud.
Problemas de concentración.
Insomnio.
Sudación.
Temblores.
Taquicardia, palpitaciones.
Disnea.
Aumento de la frecuencia defecatoria.
Ojos muy abiertos (confusión con exoftalmos)
Sensación de debilidad.
Disturbios menstruales.
¿Por qué hay síntomas en común
con trastornos de ansiedad?
• Hipertiroidismo y ansiedad  Síntomas por
hiperactividad adrenérgica.
• Bloqueadores beta-adrenérgicos  Revierten
muchos síntomas del hipertiroidismo:
–
–
–
–
Nerviosismo.
Palpitaciones.
Sudor.
Temblores.
Síntomas que pueden simular manía
•
•
•
•
•
•
Irritabilidad.
Inestabilidad emocional.
Hiperactividad, agitación*
Lenguaje acelerado*
Fuga de ideas*
Poblemas para concentarse. Se distraen con
facilidad*
• Insomnio*
• Delusiones de grandeza.
Diagnóstico de manía/hipomanía: 3 ó más de 7 síntomas.
Hipertiroidismo  Al menos 5.
¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y
trastornos mentales?
• Palmas:
– Calientes  Hipertiroidismo.
– Frías  Ansiedad.
• Pérdida de peso con apetito:
– Aumentado  Hipertiroidismo.
– Disminuido  Problema psiquiátrico.
• Palpación de tiroides:
–
–
–
–
Bocio difuso  Enfermedad de Graves.
Nódulos  Bocio tóxico multinodular.
Dolorosa  Tiroiditis subaguda.
Normal  Trastorno psiquiátrico.
¿Cómo distinguir entre hipertiroidismo y
trastornos mentales?
• Exoftalmos  Enfermedad de Graves.
• Dermopatía  Enfermedad de Graves.
– Dorso de piernas o pies.
– Zona elevada, engrosada, peau d’ orange,
pruriginosa, hiperpigmentada.
Diagnóstico
• TSH < 0.1 mIU/ml.
• T4 libre elevada.
• T3 elevada: 5% de pacientes con
hipertiroidismo tienen T4 normal (T3tirotoxicosis).
Aspectos Terapéuticos
• Tratamiento del hipertiroidismo:
– Drogas antitiroideas  Propiltiouracilo, metimazol.
– Yodo radioactivo.
– Cirugía.
• ADTC  Agravan la taquicardia y tienen mayor riesgo
de producir arritmias cardiacas en hipertiroidismo.
• Riesgo elevado de distonía con haloperidol y
flufenazina en hipertiroidismo.
• Beta-bloqueadores  Mejoran síntomas adrenérgicos
del hipertiroidismo.
• Síndrome maníaco por tirotoxicosis mejora a corto
plazo con litio  Confusión en dx.
Hipotiroidismo
• Ocurre con mayor frecuencia en mujeres
entre los 40 y 60 años.
• 1% en mujeres.
• 0.1% en varones.
• La prevalencia aumenta con la edad: 6% en
mujeres mayores de 60.
Causas
• Deficiencia de yodo.
• Tiroiditis autoinmune (Enfermedad de
Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica).
• Secuela del tratamiento del hipertiroidismo
con yodo radiactivo o cirugía.
• Litio (5-10% de pacientes en tratamiento
con Li).
Manifestaciones
•
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•
Debilidad.
Fatiga.
Somnolencia.
Intolerancia al frío.
Aumento de peso.
Alopecía.
Disfonía.
Mialgias.
Calambres.
Trastornos menstruales.
Bradicardia.
Macroglosia
Alteraciones mentales en
hipotiroidismo
•
•
•
•
•
Depresión (lo más frecuente).
Disfunción cognitiva.
Síndrome maníaco.
Psicosis.
Delirio.
Disfunción cognitiva
• Lentitud en la comprensión.
• Alteración de:
– Atención
– Memoria reciente.
– Pensamiento abstracto.
Síntomas depresivos por
hipotiroidismo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ánimo triste, llanto.
Anhedonia.
Disminución del apetito.
Alteraciones del sueño.
Retardo o agitación psicomotriz.
Falta de energía.
Problemas de concentración.
Pensamientos suicidas.
Disminución de la libido.
Estreñimiento.
Síndrome maníaco (ocasional)
• Agitación
• Ideación paranoide.
• Hipersexualidad.
Psicosis/Delirio
•
•
•
•
Agitación marcada.
Delusiones paranoides.
Alucinaciones auditivas o visuales.
Compromiso de conciencia.
Diagnóstico
• TSH elevada.
• T4 libre baja.
• Anticuerpos antitiroideos (Antiperoxidasa
tiroidea o antimicrosomales)  Tiroiditis
autoinmune.
Depresión e hipotiroidismo
• Un número importante de pacientes referidos a
psiquiatría por depresión tienen hipotiroidismo
manifiesto, leve o subclínico (Gold & Pearsall,
1983).
• En depresión: A mayor nivel de T3  Menor
riesgo de recurrencia (Joffe & Marriott, 2000).
• T3 o T4 potencian efecto de ADTC especialmente
en mujeres (Joffe et al, 1995).
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo
Depresión como un
hipotiroidismo relativo
dentro del SNC
T4
Deiodinasa
tipo III
T3 reversa
5’-Deiodinasa
tipo II
T3
Normalmente, en el SNC
la T4 pasa a su forma
activa (T3).
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo
Depresión como un
hipotiroidismo relativo
dentro del SNC
T4
Deiodinasa
tipo III
T3 reversa
Cotisol
(-)
5’-Deiodinasa
tipo II
T3
En depresión unipolar se
ha encontrado
concentraciones elevadas
de T3 reversa en LCR.
Eje Hipotalámico-Pituitario-Tiroideo
(HPT)
• Desipramina o fluoxetina aumentan la
actividad de la 5’-deiodinasa tipo II en el
cerebro  Elevación de la T3.
• Bajas concentraciones de globulina
transportadora tiroidea (transtiretina) en
LCR de deprimidos refractarios al
tratamiento.
Trastorno Bipolar e
Hipotiroidismo
• Los cicladores rápidos tienen una alta
prevalencia de hipotiroidismo (Bauer et al,
1990).
• Levotiroxina a altas dosis en cicladores
rápidos refractarios a litio o carbamazepina
 Mejoría.
Alteraciones mentales en problemas
tiroideos no asociadas directamente a
niveles de hormomas
• Encefalopatía de Hashimoto.
• Depresión postparto.
• Apnea del sueño
Encefalopatía de Hashimoto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asociada a tiroiditis de Hashimoto.
Estados confusionales fluctuantes, alteración de conciencia.
Convulsiones.
Temblores.
Movimientos involuntarios.
Trastornos mentales
Alucinaciones.
Anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa).
Elevación proteínas en LCR.
EEG: “encefalopatía difusa”.
Niveles de hormonas tiroideas pueden ser normales, TSH
elevada.
• Mejoría con corticoides (prednisona).
(Van Oostrom et al, 1999)
(Vrancken et al, 2000)
Depresión postparto y tiroides
• Mujeres con anticuerpos antitiroideos 
Propensión a tener depresión postparto.
• Esto no se relaciona a niveles hormonales.
• La administración de T4 no afecta la
incidencia de depresión postparto.
(Harris, 2002)
Apnea del Sueño
• Somnolencia diurna.
• Alteraciones cognoscitivas (problemas de
concentración y memoria).
• Accidentes de tránsito.
• Irritabilidad.
• Depresión.
• Ronquidos.
• Hipoxia nocturna.
Apnea del Sueño e
Hipotiroidismo
• Hipotiroidismo en pacientes con apnea del sueño
3.1%
• Apnea del sueño entre hipotiroideos: 25%.
• Pacientes con hipotiroidismo y apnea del sueño 
hormonas tiroideas corrigen el apnea del sueño.
• 100% de hipotiroideos  Roncaban.
(Lin et al, 1992)
Tratamiento
• Terapia de reemplazo:
– L-tiroxina  Subir gradualmente obtener respuesta clínica
y bioquímica. Generalmente esto ocurre a 75-125 ug/d.
– T4+T3 superior a T4 sola en mejorar síntomas cognitivos y
afectivos (Bunevicius et al, 1999).
• Las alteraciones cognitivas y emocionales pueden
persistir semanas o meses.
• Síntomas psicóticos desaparecen usualmente en 2-3
semanas, especialmenete si se agrega un
antipsicótico.
• Exacerbación de psicosis puede ocurrir al principio de
la terapia de reemplazo.
Tratamiento
• Los antidepresivos mientras el paciente
todavía está hipotiroideo no aumentan la
mejoría de los síntomas y pueden inducir
ciclos rápidos.
• Los pacientes hipotiroideos son muy
sensibles a los efectos hipotensores,
sedantes y anticolinérgicos de los
psicofármacos.
Función tiroidea en pánico y
trastornos afectivos
• 268 pacientes psiquiátricos ambulatorios chilenos
(204 mujeres, 64 varones).
• Hipotiroidismo en 9.7%.
• Hipertiroidismo en 2.2%.
• Función tiroidea normal con Ab antimicrosomales:
10.4%.
• Hipotiroidismo más común en trastornos afectivos.
• Hipertiroidismo más común en trastorno de pánico.
(Fardella et al, 2000)
Trastornos Mentales
Relacionados con la Gestación y
el Ciclo Menstrual
Trastornos relacionados a la
gestación y el ciclo menstrual
• Trastornos psiquiátricos durante o después de la
gestación:
–
–
–
–
–
–
–
–
Blues postnatales
Psicosis postparto
Trastornos de la relación madre-niño
Depresión postparto
Trastorno de estrés postraumático
TOC
Trastorno de pánico
Otros
• Síndrome premenstrual
Introducción
• Desde los tiempos de Hipócrates ya se pensó
en la asociación entre el postparto y los
trastornos mentales.
• Durante los siguientes 2 años después de dar a
luz el riesgo de admisiones psiquiátricas es
mayor que durante los 2 años previos al parto
(Kendell et al, 1987).
80
ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS (Kendell et al, 1987)
Embarazo
70
60
Todos dx
Psicosis
50
40
30
20
10
0
-24 -21 -18 -15 -12 -9
-6
-3
1
4
7
10 13 16 19 22
mes
Blues Postnatales
•
•
•
•
•
•
•
Prevalencia: 50-80%
Estado de alta reactividad emocional.
Fluctuaciones marcadas en el ánimo.
Inicio: día 3-4 postparto.
Pico de síntomas: día 5 postparto.
Disminución aproximadamente al día 10 postparto.
Duración: 1 día – 2 semanas
Blues Postnatales
• Síntomas:
– Llanto: Manifestación más característica, pero a
menudo debido a sentimientos diferentes de
tristeza.
– Tristeza
– Alegría
– Irritabilidad
– Ansiedad
Psicosis Postparto
• Incidencia: 0.1-0.2%. Pero si hay antecedente de psicosis
postparto previa: 1/5-1/3.
• Existe predisposición hereditaria.
• Incluye:
– Psicosis afectivas
• Manía
• Depresión severa (con delusiones, confusión o estupor).
• Parto, aborto y menstruación  Desencadenantes de episodios
bipolares.
• En mujeres con trastorno bipolar, el riesgo de futuros episodios es 50%.
– Psicosis breves
– Esquizofrenia
• Inicio agudo durante las 1ras 2 semanas postparto.
• Más confusión y manía que en psicosis no puerperales.
Depresión postparto
• Concepto no bien definido.
• DSM-IV  tipificador: “De inicio en el postparto” 
Si aparece en las 1ras 4 semanas postparto.
• Pacientes con “depresión postparto” en base a:
– Puntajes superiores a determinados límites de instrumentos
de screening (p.e. EPDS)
– Definición de depresión mayor
Presentan una variedad de síntomas que incluyen
manifestaciones de
–
–
–
–
Depresión
Ansiedad
Obsesiones
TEPT
Depresión postparto
• Tasas de depresión postparto sumamente
variables:
– 3.9% en Malasia (Kit et al, 1997).
– 61% en Taiwán (Affonso et al, 2000).
– 5.92% en Perú (Vega et al, 1999).
• Las tasas de depresión muestran pequeñas
diferencias entre mujeres postparto y en
otros momentos de su vida reproductiva.
Depresión postparto en distintos países
Depresión durante la gestación y el postparto
16
13.6
14
12
% EPDS>=13
EPDS prom
11.8
9.2
10
8.1
8
6.62
6.72
6
5.84
5.25
4
2
0
18 s gest
32 s gest
8 s pp
8 m pp
(Evans et al, 2001)
Suicidio durante el primer año
postparto (por 100,000)
14
1er año postparto
12
12
población general de mujeres
10
9
8
6
6
4
2
1
0
Finlandia
Dinamarca
(Brockington, 2004)
Factores de Riesgo para DPP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad psiquiátrica previa.
Alto número de hijos.
Distrés preparto.
Aislamiento social.
Pobreza.
Pobre soporte social.
Desacuerdo con el sexo del hijo (Hong Kong).
Inmigración.
Herencia.
Síndrome premenstrual.
Menor edad.
Depresión postparto
• Aunque no se trata de una entidad en
particular, bien definida.
• Es importante su detección porque se asocia
a menor desarrollo intelectual y problemas
emocionales en los hijos.
• Escala de Depresión Postnatal de
Edimburgo se ha desarrollado para esto y ha
sido validada en nuestro medio.
Trastorno de Estrés
Postraumático
• Partos muy dolorosos y prolongados 
tocofobia; tensión, pesadillas y flashbacks
al final del siguiente embarazo.
• Asociado con posterior:
– Depresión
– Alteración de la relación madre-niño
– Disfunción sexual
Prevalencia de TEPT postparto
Trastornos de ansiedad
• Los trastornos de ansiedad postparto parecen haber
sido subestimados, pero se ha sugerido que son
más comunes que la depresión.
• Los trastornos de ansiedad con o sin ataques de
pánico pueden empezar o empeorar en el postparto.
• Trastorno de pánico:
– El embarazo puede mejorarlo.
– El postparto puede empeorarlo o ser el periodo en el que
se incia.
Trastornos de ansiedad:
manifestaciones
• Preocupación por la salud y seguridad del
bebé.
• Temor a la muerte del bebé.
• Permancer despierta para escuchar la
respiración del bebé y verificar que está
vivo  Privación de sueño.
• Efectos adversos sobre el niño 
alteraciones del vínculo madre-niño.
Otras manifestaciones
patológicas
• Preocupación por los cambios en su aspecto
corporal (ganancia de peso, estrías y cicatrices)
Temor a ser vista o verse a sí misma 
Dismorfofobia.
• Celos, preocupación por la fidelidad de la pareja.
• Quejas sobre el manejo obstétrico, especialmente
en las cesareas de emergencia. Rumiación de
cólera. Tendencia a acusar a los médicos por mala
práctica.
TOC
• Obsesiones de dañar al bebé (infanticidio) o de
abusar sexualmente de él, no relacionadas con
cólera hacia el bebé.
• Evitar situaciones en las que la madre cree que
puede ejecutar sus pensamientos (p.e. usar
cuchillos).
• Miedo de estar sola con el bebé.
• Reducción del contacto con el bebé.
TOC
• Puede estar asociado a depresión postparto.
• 27/39 mujeres con TOC  Inicio o
empeoramiento del trastorno en el embarazo o
después del parto (Buttolph & Holland, 1990).
• El único evento vital asociado significativamente
al inicio del TOC es el parto (Maina et al, 2001).
• Prevalencia de TOC (DSM-IV) en mujeres con <1
año postparto (HNCH, Lima): 9.3% (Vega, 1997).
Síndrome Premenstrual (SPM)
• El término aparece en 1953 descrito por Dalton y
Green.
• Alteraciones emocionales y físicas durante 1-2
semanas previas a la menstruación aparecen en
>50% de mujeres  SPM
• DSM-III-R: “Trastorno disfórico de la fase lútea
tardía”.
• Trastorno disfórico premenstrual (DSM-IV)
– Extremo más severo del SPM
– Compromiso del funcionamiento familiar, social, laboral,
etc.
Trastorno Disfórico Premenstrual
• 5/11 síntomas presentes en la mayoría de ciclos
menstruales del último año que aparecen 1 sem
antes de la menstruación y remiten dentro de los
primeros días de la menstruación.
• Interferencia con el funcionamiento social,
ocupacional, sexual o académico.
• No son simplemente empeoramiento de un
trastorno de depresión, ansiedad o personalidad
previos.
• Confirmación de los criterios prospectivamente
mediante registros diarios al menos x 2 ciclos
menstruales consecutivos.
Curso del SPM
12
Síntomas
10
8
6
Menstruación
4
2
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 27
1
3
Síntomas
• Ánimo depresivo, desesperanza,
disgustada consigo misma.
• Tristeza o tendencia al llanto
súbitos con hipersensibilidad al
rechazo.
• Disminución del interés en las
actividades usuales.
• Letargia, fatiga, falta de energía.
• Cambios en el apetito y deseos de
ciertos alimentos.
• Insomnio o hipersomnia.
• Ansiedad, tensión o
intranquilidad marcadas.
• Irritabilidad, cólera, conflictos
interpersonales.
• Abrumada o fuera de control.
• Dificultad para concentrarse
• Dolor o hinchazón de mamas.
• Cefalea.
• Dolor articular o muscular.
• Ganancia de peso.
• Distensión abdominal.
Al menos 5/11 síntomas.
Al menos 1/4 síntomas en celeste.
Prevalencia
• Literatura mundial: 2-9% de las mujeres en
edad reproductiva (Freeman & Sondheimer,
2003).
• Perú: 12.6% en mujeres en edad
reproductiva del Hospital Nacional
Cayetano Heredia (Vega et al, 1998).
Gracias...