Transcript CRRT ontinuous enal eplacement

CRRT
Continuous Renal Replacement
Therapy
連續性腎臟替代療法
腎臟內科 R5 林承叡
22, June, 2008
ICU病患何時可以開始”洗腰子”…??
1. 寡尿 (Oliguria) (U/O < 200 ml/12 hr)
2. 無尿 (Anuria) (U/O < 50 ml/12 hr)
3. 高血鉀 ([K+] > 6.5 mEq/L)
4. 嚴重酸血症 (pH < 7.1)
5. 氮血症 (Azotemia) (BUN > ~ 84 mq/dL)
6. 器官水腫 (特別是「肺」)
7. Uremic encephalopathy
8. Uremic pericarditis
9. Uremic neuropathy/myopathy
10. 嚴重鈉離子不平衡 ([Na+] >160 or < 115 mEq/L)
11. 體溫過高
12. 藥物中毒 (可透析出的藥物)
KI 1998, R. Belloma and C. Ronco
Oxford of Clinical Nephrology, 3rd
急性腎衰竭治療的終極目標
 清除血液中的廢物
 回復身體的酸鹼平衡
 改正體內電解質不正常情況，特別是血鉀過高
 免除體液過量，較高的體液清除能力，不能對
心血管有太大的壓抑
 確保營養支持
為什麼選擇CRRT?
又複雜
又麻煩
線路一大堆
數字一大堆
簡而言之  “擾民”!
ICU病患，如何選擇?
腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了!!
單一器官衰竭
多重器官衰竭
生命徵像
Hemodialysis
穩定
不穩定
CRRT
主要問題
Biochemical / uremia
fluid overload or cytokines
Hemodialysis
CRRT
(如果撐不住的話…)
古早古早以前，CRRT不發達的時
代…
血壓太低時，腹膜也”缺血”…
後來，出現了「CAV…」的東
東..
V A
雖然心會跳，但血打不出去
還是洗不動…
再來，出現了「CVV…」
V V
不管血壓高不高，一樣可以洗!!
名詞解釋
• CRRT: Continuous Renal Replacement
Therapy (連續性腎臟替代療法): 總稱!
• 又可區分成以下數種
– CAVH, CAVHD, CAVHDF
– CVVH, CVVHD, CVVHDF
名詞解釋
– 第一個字母: C
– 第二個字母: A 或 V
– 第三個字母: V
– 第四個字母: H, HD, HDF
連續性
血液”出”
血液”進”
怎麼洗
Continuous Renal Replacement Therapy
(CRRT)
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration
CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis
CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration
CVVH: Continuous venovenous hemofiltration
CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis
CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration
AVSCUF: Arteriovenous slow continuous
ultralfiltration
VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration
CRRT種類
CVVH – Convection 對流
CVVHD – Diffusion 擴散
CVVHDF – Both 以上皆是
CVVH, CVVHD, CVVHDF
這三者差別在哪?
Dialysis原理不同
– CVVH – Convection (對流)
– CVVHD – Diffusion (擴散)
– CVVHDF – Convection (對流) + Diffusion
(擴散)
2. 管路接法不同 !!
3. 要清除物質的大小也不同
1.
CVVH – Convection (對流)
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
利用「壓力」差
(Convection) (對流)
CVVH
Continuous Veno-Venous Hemofiltration
廢物排出
血液 進入之處
(from patient)
前補
充液
血液 排出之處
(to patient)
LOW 壓力
HIGH 壓力
(Convection)
此處不需
使用!!
CVVHD – Diffusion (擴
散)
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
利用「濃度」差
CVVHD
Continuous Veno-Venous Hemodialysis
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW 濃度
HIGH 濃度 (Diffusion)
CVVHDF
Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration
to waste
Blood In
(from patient)
Dialysate
Solution
Repl.
Solution
Blood Out
(to patient)
LOW 壓力
LOW 濃度
HIGH 壓力 (Convection)
HIGH 濃度 (Diffusion)
分子大小，有差嗎?
• 小分子
– Blood urea nitrogen (BRN)
– Creatinine (Cr)
– Electrolyte (Na, K …等)
• 中分子
– Inulin, β2-microglubulin
• 大分子
– Albumin, protein…
分子大小，有差嗎?
• 清除「小分子」: 主要靠「擴散」原理
– 利用濃度差將小分子帶出通透膜
– 擴散 Diffusion  Hemodialysis  CVVHD
• 清除「中分子」: 主要靠「對流」原理
– 利用壓力將中分子拉出通透膜
– 對流 Convection  Hemofiltration 
CVVH
• 大分子呢?
– 兩者效果皆有限，但 hemofiltration (CVVH)
較佳
中分子，何時產生?
• “敗血症”時，會產生許多cytokine，如抗血小板
活化因子 (PAF)、介白質素-8 (Interleukin-8)、
腫瘤壞死因子 –alpha (TNF-α)。這些物質屬於
「中、大」分子
– “傳說中”，清除這類分子，可以減緩病情(敗
血症)，可以增加病患存活率…
CVVHD
CVVH
小結 – 該選擇洗那一種?
1. 病患因為小便變少且有肺水腫，生
命徵像穩定
2. 病患因為BUN, Cr的值高，且正使
用dopamine中
3. 病患因為敗血症產生敗血性休克
實戰篇
AK
Artificial Kidney
人工腎臟
AK: D200
Anatomy of a Hemofilter
blood in
Cross Section
dialysate
out
hollow fiber membrane
Outside the Fiber – 透析液
Inside the Fiber – 血液
dialysate
in
blood out
Q: Dialysate 流向?
清除效率不佳!!!
Dialysate
Solution
淨
髒
淨
髒
淨
髒
髒
淨
髒
淨
髒
淨
不乾淨的血
比較乾淨的血
正確嗎?
CRRT 圖解分析
vein
artery
Blood flow
Blood pump
B
A
C
D
A,B solution接頭
Air chamber
接IV set
Venous Pressure monitor
venous chamber
arterial chamber
To Venous
pressure detector
From Blood
pump
Ultrasound
air detector
Air trap
Venous
Clamp
Venous Chamber
透析器凝固的早期徵象
1. 透析液中的尿素氮比上血液中尿素氮濃度小
於0.6，則透析器可能在3-4小時後凝固。
(MMH沒人在用! )
2. 另外如果突然人工腎臟的超過濾率
(Ultrafiltration)突然連續三個小時下降，少於
150 ml/hour。則可能表示透析器即將凝固。
血液凝固徵象
Blood clot
Blood clot
Blood clot
收血步驟
收血步驟
• Kelly夾住動脈迴路管，打開血液幫浦及N/S full run，
使其運轉，將動靜脈迴路管中完全沖淨，(若血液過
濾器凝血嚴重，勿強迫收血，以免過濾器爆裂。)將
靜脈導管出口夾住。
• 關閉血液幫浦，打開T-line之N/S full run直到動脈迴
路管沖淨為止，將動脈導管出口夾住。
• 動靜脈導管分別快速注入10cc.N/S後，再分別注入
2cc.Heparine，將導管出口管夾夾住，套上無菌護帽。
• 以無菌紗布將雙腔導管出口包裹固定妥善。
Dialysate &
Pre-dilution Fluid
透析液 & 前補充液
理想的補充液 (replacement fluid)
- 接近 血漿的成分
- 量身訂製的補充液，依病患疾病需求調整
成份
- 適時所欠缺的離子 (Ca, Mg…etc)
- 沒有副作用!
1.5% PD Solution
• 做為緩衝的物質(Buffer): 乳酸 (Lactate)
• 含有1.5% 葡萄糖
• 一袋2公升
電解質
mEq/L
Na+
Mg2+
Ca2+
Cl-
HCO3-
Lactate
1.5% PD
132
0.5
3.5
96
0
40
信東A、B液
• A液
• B液
• Rolikan solution
(NaHCO3)
信東CVVH A、B液的使用方式
• 步驟一: 先在「CVVH Solution B」中
(2760 mL)中注入7% NaHCO3 250 mL的
Rolikan solution
 3010 mL
• 步驟二: 操作連續性血液透析術時，利用
幫浦，將CVVH Solution A及CVVH
Solution B以 1:1比例配合使用
信東的A、B液 & 1.5% PD & MMH
電解質
mEg/L
Mg2+
Ca2+
Cl-
HCO3-
Lactat
e
2.86
5.20
155.26
-
-
-
-
70.84
66.66
-
1:1混合後 142.35
1.43
2.60
113.05
33.33
-
1.5% PD
132
0.5
3.5
96
0
40
MMH配
方
148.40
1.51
2.12
109.07
39.42
-
Na+
CVVH A
147.20
液
CVVH B
137.50
液
這三種藥水最大的差別在於?!
• 1.5% PD : 乳酸 ! (Lactate)
• 信東 & 手動四瓶 : 碳酸 ! (Bicarbonate)
有差這麼多嗎?
• 乳酸在體內的代謝路徑
– 乳酸  肝臟  碳酸
• 如果病患有下列疾病:
– 乳酸中毒 (Septic shock就是為此)
– 肝功能不好
 乳酸 轉變為 碳酸 的能力會下降許多
乳酸就會一直堆積
ABG 反而越洗越酸，怎麼補都補不上來 !!
Q: 怎麼一直低血鉀?
• 目前常用做法: KCl loading p.r.n.
• 信東CVVH A & B: ~ 6L /組
• KCL 1amp: 10mL = 20 mEq
KCl Supplement
信東A,B液
(選其中一包加即可)
7.5 cc / 3L
9 cc / 3L
10.5 cc / 3L
12 cc / 3L
K+
2.5 meq/L
3.0 meq/L
3.5 meq/L
4.0 meq/L
流速
Blood Flow
&
Dialysate/per-dilution Flow
透析液/補充夜 的「流速」?
• “很久”以前流速為 500 cc/hr，為何現在的
流速變快了?
–
–
–
–
有人開 999
有人開 1000
有人開 1200
有人開 1500…
流速 和 存活率 的關係
• Evidence: CVVH only !
– Survival was 41% in the 20-mL/kg/h group
57% in the 35-mL/kg/h group
58% in the 45-mL/kg/h group
– 建議: UF rate設定在 35 mL/kg/h in CVVH
– 問: 60kg的病人，要達到此目標，要設定
每小時拉出多少水? (= CVVH A+B的流
速)
Q: Blood flow要開多快？
Input / Output
• Target I/O = +40 cc/hr
– I – O = +40
– 代表 Input 比 output 每小時多 40 cc
 一天24小時就會為約 +1000 cc
• 符合人體生理情況為 target I/O = + 20
cc/hr, 為什麼? (I/O balance)
– 因為要考慮 insensible loss (每天約500 cc)
Order
又臭又長…
MMH CRRT Order
1. Modality: (CVVH, CVVHD, CVVHDF)
2. AK priming: N/S 500 cc x 2 BT aa heparin 0.5 cc
3. Anticoagulation:
1. Prepare Heparin 12,500U + N/S 500cc IVD 10cc/hr with
pump to keep aPPT 1.5-2 and adjust as followed
aPTT
hold
dose (ml/h)
<1.5
+2
1.5-2.0x
Not change
2.0-2.5x
30mins
-2
>2.5x
60mins
-4
2. If non-heparin, N/S ( ) cc Q30mins to rinse the AK
使用信東CVVH Solution A & B
5. Predilution: run alternately as followed via artery end
信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl ( ) cc run 500 ml/hr
信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr
6. Dialysate:
信東CVVH Solution A 3000 cc + KCl ( ) cc run 500 ml/hr
信東CVVH Solution B 2760 cc + 7% NaHCO3 250 cc run 500 ml/hr
7.
8.
9.
10.
Warm Predilution & Dialysate to 37.0 ℃
Record I/O & BP Q1H
UF target: I-O = ( )cc/hr
Monitor:
1. BUN, Cr, Na, K, Cl Q12H x 1 day and then QD
2. Ca, P QD; Mg QW1,4
3. aPTT Q6H if heparin use
CRRT的併發症
常見併發症
1.出血
2.血腫
3.血栓
4.感染和敗血
5.過敏反應
6.低體溫(失溫)
7.營養流失
8.血液淨化不足
(backfiltration)
9.血壓下降
10.心律不整
11.Air embolism ??
常見問題
•UF不順 (拉不出來)
•Tube比AK早clot (常
見)
•D/L紅端拉不出血
•低血鉀
•低體溫
•低血壓、心跳變慢
•換一支吧…
•可先換管路…
•AV change or 換
D/L
•加KCl於A液中
•加熱，太陽!
•Bye~死心吧!
Finally …
HD vs CRRT
Outcome and Mortality ??
No difference !!
JAMA & critical care medicine, 2008