Transcript 血管通路的建立與維護 The creation and maintenance of hemodialysis vascular access 國泰綜合醫院

血管通路的建立與維護
The creation and maintenance
of hemodialysis vascular access
國泰綜合醫院
腎臟內科
彭聖曾醫師
98/5/9
第二十四梯次血液透析訓練班
Patients on hemodialysis
課程大綱
1. 計劃一個血管通路
2. 血管通路的種類、選擇、放置時機、手術前的準
備、及成熟時間
3. 血管通路的監測及維護
4. 血管通路的併發症及其處理
5. 血管通路照顧的品質標準
1. 計劃一個血管通路
每一個透析中心都應有自己的血管通路小組。
適合做為血管通路的手臂靜脈應妥善保存，當GFR
小於30 ml/min/1.73 m2 (CKD stage 4)時，就應計
畫妥當。
若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或
是有嚴重週邊血管疾病的病人，可能要更早做血
管通路的準備。
最適合保留用來做自體動靜脈瘻管(native
arteriovenous fistula)的靜脈是頭靜脈(cephalic
vein)。
 所以，如果要抽血打針，應打在手背上。
上肢表淺靜脈
頭靜脈 cephalic vein
基底靜脈 basilic vein
2a. 血管通路的種類
Native arteriovenous fistula (AVF): 自體動靜脈瘻
管
Arteriovenous graft (AVG): 人工血管
 Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex®): 聚四氟乙烯
(四氟乙烯的聚合物，用於製造墊片、管道、絕緣材料
等)
 Polyurethane (Vectra®): 聚亞安酯
 Bovine graft, cadaveric human vein graft
Hemodialysis catheters: 血液透析導管
 Cuffed (袖口/環扣) tunneled catheters
 Non-cuffed, non-tunneled catheters
Quinton-Scribner shunt 1960
AV fistula: 動靜脈瘻管
AV fistula: 動靜脈瘻管
AV fistula 的種類
Radiocephalic fistula near the wrist
Brachiocephalic fistula near the antecubital fossa
Transposed brachiobasilic fistula near the
antecubital fossa
AV graft: 動靜脈人工血管
AV graft: 動靜脈人工血管
AV graft: chest wall
AV graft: necklace
AV graft: thigh
Cuffed catheter: 有袖口的導管
Permanent catheter (PermCath)
Dialock®
Dialock® in situ
Lifesite port: VascA®
Temporary non-cuffed catheter
中央靜脈插管
超音波輔助內頸靜脈穿刺
2b. 長期血管通路的選擇
AV fistula (自體動靜脈瘻管)
AV graft (人工血管)
Cuffed tunneled catheter (有袖口的導管)
最理想的血管通路是自體動靜脈瘻管(native AV
fistula)，因為它有最少的併發症及最長的暢通率。
其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將
導管做為長期血液透析的血管通路。
AVF, AVG與catheter的優缺點比較
AVF
AVG
Cuffed catheter
Primary failure rate 20-50%
10-20%
< 5%
Time to use (wk)
6-12
2-3
Immediate
Patency rate
Best
Fair
Poor
Thrombosis rate
Low
Moderate
High
Infection rate
Very low Moderate
Very high
Aneurysms
Low
Low
No
Steal phenomenon
Low
Low
No
Heart failure
Rare
Low
No
Anesthesia
Local
N block, G
Local, G
Nursing issues
Difficult
Moderate
Easy
Patient survival
Best
Moderate
Worst
AVF與AVG 的存活率比較
Figure 3. Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a
permanent vascular access (VA) in DOPPS I. Adjusted for differences in age, gender,
diabetes, and peripheral vascular disease. *In Japan, there were only a small
number (n = 88) of incident patients for analysis. CJASN 2006;1:246-55.
血管通路的累積暢通率
Unassisted primary patency
Cumulative patency
有袖口及無袖口導管的存活率比較
血管通路的優先選擇順序
Distal radiocephalic fistula
Proximal brachiocephalic fistula
Proximal transposed brachiobasilic fistula
Upper extremity graft
Thigh graft
Unusual grafts: necklace, unilateral chest wall
2c. 血管通路的放置時機
為了要在開始透析時即有功能良好的透析通路，
即早手術是絕對必要的。不同的透析通路有不同
的成熟時間，所以：
 自體動靜脈瘻管應該在開始血液透析前3-6個月就要準
備好。
 人工血管則在血液透析前3-6週就要準備好。
 血液透析導管隨時可以放置，不需提前準備。
 腹膜透析導管則要在腹膜透析前2週準備好。
Japanese guideline 2006
當肌酸酐擴清速率（Ccr）剩 10-20 mL/min或血
清肌酸酐達 6-8 mg/dL時，就應該考慮做血液透
析的血管通路。
糖尿病人因為容易發生水腫，血管通路的建立可
能在血清肌酸酐 4-6 mg/dL時就要考慮了。
有袖口的靜脈導管的使用
暫時性的血管通路如果要放置3週以上時，有袖口
的靜脈導管應是首選。
最恰當的放置導管的位置是右側的內頸靜脈。
 其它可放的位置還有：右側外頸靜脈，左側內頸及外頸
靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，及下腔靜脈。
除非萬不得已，否則鎖骨下靜脈應儘量不要使用，
因為它最容易導致中央靜脈狹窄(central vein
stenosis)。
如果有可能的話，導管不要與成熟中的瘻管放在
同一側。
導管放置完成，要照張X光片確定導管的位置。
無袖口的中央靜脈導管 (DOQI 2006)
無袖口的血液透析導管只可以使用於住院病人，
且放置時間不得超過一週。若一週後仍需血液透
析且無可用的自體動靜脈瘻管或人工血管，則應
更換為有袖口的導管。
放置於內頸靜脈的無袖口血液透析導管，時間若
過一週，則感染率大幅增加。
放置於股靜脈的無袖口血液透析導管，長度至少
要19公分以達下腔靜脈，才可提供 300 ml/min的
血流量。只可用於臥床病人，且不可超過五天。
2d. 手術前的評估
血管通路手術建立前，上肢的動脈及靜脈應該做
好臨床評估及非侵入性的超音波檢查。
 臨床評估：上肢遠端的動脈搏動及壓力，前臂及上臂的
表淺靜脈的直徑及路徑。
 手術前使用超音波檢查上肢的血管，可以增加自體動靜
脈瘻管手術的成功率及長期預後。
 從現有資料來看，成功建立橈動脈-頭靜脈瘻管的血管
直徑（動靜脈都）是 2.0 mm。(EBPG 2007)
 靜脈保留及握力訓練（handgrip exercise）可能可以改
善動脈及靜脈的品質及直徑。
以前曾放置過中央靜脈導管者，應做中央靜脈的
影像評估。
Vessel diameters for AVF creation
Table 1. Vessel diameters for successful radio-cephalic
arteriovenous fistulae creation
Author
Wong et al.10
Malovrh12
Radial artery (mm)
1.6
1.5
Cephalic vein (mm)
1.6
1.6
Silva et al.3
2.0
2.5
Ascher et al.21
--2.5
Tordoir J: EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant
2007; 22 (suppl 2): ii88-117.
動脈直徑大於2 mm 靜脈直徑大於2.5 mm
AV fistula
動脈直徑大於2 mm 靜脈直徑大於4 mm
AV graft
2e. 血管通路的成熟 (maturation)
Fistula hand-arm exercise
AVF maturation
時間：不得少於 2週，4週以上比較理想
瘻管血流：> 600 ml/min (500 ml/min)
瘻管直徑：> 5 mm (4 mm)
Distance from skin < 5 mm
Rule of 6s: flow > 600 ml/min, diameter > 6 mm,
no more than 6 mm deep (DOQI 2006)
等待血管成熟的時間
自體動靜脈瘻管
PTFE人工血管
Vectra人工血管
不可短於
14天
可以使用
4週
最好大於
3個月
2週
1-2天
3-6週
3a. 血管通路的維護
維持血管通路暢通的代價是很高的。在美國每一
年的血液透析的費用有14-17%是花在這上頭。
曾有人估計所有血液透析病人的住院，有16-23%
與血管通路的併發症有關。
血管通路最常見與最重要的問題是狹窄與血栓
(stenosis and thrombosis)
AVF/AVG stenosis: 血管狹窄
血管通路的栓塞
血管通路最常見的併發症是血管栓塞(thrombosis)，
80-85%的血管通路壞掉起因於血管栓塞。而造
成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venous
stenosis)。
其它會造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，
動脈狹窄，止血時壓迫太久，血比容過高，血液
容積不足，高凝血狀態，或血管通路感染。
急性栓塞的治療黃金期為48小時。
AVF: 血管狹窄的好發處
AVG: 血管狹窄的好發處
2% axillary, 6% subclavian
8% central basilic
19% peripheral basilic
11% <1cm to v anastomosis
47% venous anastomosis
2% midgraft
4-29% arterial anastomosis
血管狹窄的致病機轉
血管通路的狹窄起因於內皮細胞的傷害
(endothelial cell injury)，這會造成內皮細胞上的
附著分子(adhesion molecules)向上提升。
白血球會因為附著分子的影響而附著在受傷且活
化的內皮細胞上，釋放出趨化性的(chemotactic)
及促使細胞分裂的因子(mitogenic factors)，這二
者會促使血管的平滑肌細胞分裂及增生。
血管狹窄的致病機轉
血液亂流所造成的剪力(shear stress)與血管接合
處的彈力特性不匹配(mismatch in elastic
properties)則進一步造成血管的肌內膜增殖
(myointimal proliferation)和纖維肌肉增生
(fibromuscular hyperplasia)。
活化的血小板及發炎細胞也會分泌一些氧化物及
其它的毒物，而直接傷周血管壁。
最後，血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的
狹窄。
Venous stenosis: 靜脈狹窄
3b. 血管通路的監測
血流量(access blood flow rate)及靜脈壓
(venous pressure)
理學檢查：手臂持續腫脹，出現側枝循環的靜脈，
針孔不易止血，血管通路的脈搏(pulse)或震顫
(thrill)改變，透析器凝集(clot)，血管穿刺困難，
血管內有血塊
不明原因的透析量(URR, Kt/V)下降
血管通路的再循環(recirculation)測量
都卜勒超音波(Doppler ultrasound)
動脈幫浦前(pre-pump)的負壓增加
3b. 血管通路的監測
目的：及早偵測血管狹窄
血管通路的監測是例行血液透析治療及品質改進
(QA/CQI) 的一部分。
3b. 血管通路的監測 (DOQI 2006)
AV fistulae
4.3.1 理想的方法:
AV grafts
4.2.1 理想的方法:
 直接的血流量測量
 理學檢查
 雙聯式超音波
 血管通路的血流量
 靜態靜脈壓
 雙聯式超音波
4.3.2 可接受的方法:
 再循環率（非尿毒法）
 靜態靜脈壓
4.2.2 可接受的方法:
 理學檢查
4.2.3 不可接受的方法:
 未標準化的動態靜脈壓
血管通路的血流量測量方法
Duplex Doppler Ultrasound (Quantitative color velocity
imaging): [DDU]
Magnetic resonance angiography: [MRA]
Variable Flow Doppler Ultrasound (Specs USA): [VFDU]
Ultrasound dilution (Transonics): [UDT]
Crit-Line III (optodilution by ultrafiltration; HemaMetrics):
[OABF]
Crit-Line III direct transcutaneous (HemaMetrics): [TQA]
Glucose pump infusion technique: [GPT]
Urea dilution: [UreaD]
Differential Conductivity (GAMBRO): [HDM]
In Line Dialysance (Fresenius): [DD]
血管通路的血流量測量 flow rate
每一個月都應測量一次血流量。EBPG則建議AVG
每個月測量一次，而AVF每三個月測量一次。
測量應該在血液透析的前一個半小時內完成。
每一次檢查要測量三次，取其平均值當做該次測
量的血流量。
血流量不足時，表示血管通路有狹窄，應該做血
管攝影檢查。如果發現有病灶，則同時矯正。
血流量多少是為不足?
EBPG 2007
 AV fistula: 血流量小於 300 ml/min
 AV graft: 血流量小於 600 ml/min
 AV graft: 血流量每個月下降 20% 以上
DOQI 2006
 AV fistula: 血流量小於 400-500 ml/min
 AV graft: 血流量小於 600 ml/min
 AV graft: 血流量 4個月內下降 25%
Canadian guideline 2006:
 AV fistula: 血流量小於 500 ml/min或下降 20%
 AV graft: 血流量小於 650 ml/min或下降 20%
靜態靜脈壓的測量
每一週到二週測量一次
靜態靜脈壓: DOQI guidelines
先校正靜脈滴注腔及動脈滴注腔的壓力(P0)
測量差距壓(Poffset: offset pressure)，測量方法
有二：
直接測量法：測量手臂上的靜脈(動脈)穿刺針與靜
脈(動脈)滴注腔血液上緣之間的垂直距離(H: 單位
cm)
 Poffset = 0.76H mmHg
公式測量法：測量座位手臂與滴注腔頂之間的垂
直距離(: 單位 cm)
 Poffset = 3.6+0.35 mmHg.
靜態靜脈壓: DOQI guidelines
關閉血流幫浦，在透析器與靜脈滴注腔之間夾住。
血流停止後30秒，測量動脈及靜脈段的血管內壓
力(IAP: intra-access pressure)。
測量平均動脈壓(MAP)
計算標準化(normalized)的動脈段及靜脈段的血管
內壓力(PIA)
 Normalized arterial PIA = (arterial IAP + arterial
Poffset - arterial P0)/MAP
 Normalized venous PIA = (venous IAP + venous
Poffset - venous P0)/MAP
靜態靜脈壓: DOQI guidelines 2006
Table 9. 介入性檢查或治療的條件
狹窄程度
血管通路內壓與平均動脈的比值
自體動靜脈瘻管
人工血管
動脈段
靜脈段
動脈段
靜脈段
小於直徑50% 0.35-0.74 0.15-0.49 0.13-0.43 0.08-0.34
大於直徑50%
靜脈出口
>0.75 or
>0.5
>0.43 or
>0.35
血管通路內 0.65 and
0.35
<0.5
>0.43 and
動脈入口
<0.3
#
<0.13+#
#
#臨床表現
動態靜脈壓測量: 方法
血管通路建立後第一次使用就要測量，是為基礎
值。
使用15號穿刺針 (或別的大小，做自己的數據)。
確定靜脈端的針頭位置在血管中央，不可貼著血
管壁。
每一次血液透析的前2-5分鐘時，將血液流速設定
在 200 ml/min，測量靜脈壓。
連續三次血液透析的靜脈壓超過門檻值
(threshold)，是為有意義的上升。
要在同型的機器及相同的設定下才能比較。
動態靜脈壓測量: 分析
不同的血液透析機器有不同的壓力測量法與管路
種類及長度，還有針的大小，都會影響動態靜脈
壓。
所以，每個洗腎室都要根據自己的機器，不同大
小的針，管路，來設定自己的動態靜脈壓的門檻
值。
要連續三次的測量值超過門檻值的目的，是要排
除針頭位置所造成的誤差。
靜脈壓的上升趨勢比單一次測量更有意義。
靜脈壓上升或超過門檻值時，做血管攝影。
動態靜脈壓測量: 舉例說明
使用15號針在Cobe Centry 3 machines時，動態靜
脈壓超過 125 mmHg是為過高，而Gambro AK 10
machines的門檻值是 150 mmHg。
Baxter, Fresenius, Althin, 及其它型的機器沒有資
料可查，但可能與Cobe Centry 3 相似。
Recirculation: 再循環
Recirculation: 再循環
血液再循環意指血液經過透析器之後，經過靜脈
端管路回到靜脈。理論上這些血液應全數流回大
靜脈，但是，部分血液卻從血管通路再被動脈端
抽出到透析器去，而不斷地在這段迴路中再循環。
產生再循環的原因有：
 靜脈端狹窄導致靜脈回流受阻。
 動脈血流量不足，於是靜脈端的血液被動脈端的幫浦抽
出去而產生再循環。
 動靜脈下針處過近，或接錯方向。
Recirculation: 再循環
再循環的測量應使用非尿毒稀釋法(non-ureabased dilutional method)或是二針尿素法
(two-needle urea-based method)。使用週邊
靜脈的三針法比較不正確，不應使用。
再循環率過高時，首先考慮血管通路動靜脈端穿
刺的二針距離是否過近。如果不是，則考慮靜脈
端有狹窄，要做血管攝影來確定。
何謂再循環率過高?
 尿素法>10%，非尿素法>5%
再循環的測量(尿素法)
血液透析開始後30分鐘，關閉脫水，進行測量。
先抽動脈端(A)及靜脈端(V)的血液。
然後將血液流速降到 120 ml/min
在10-30秒之間，關閉血液幫浦，在動脈抽血孔
與透析器之間夾住。從動脈抽血孔抽血，代表系
統性血液(S)。放開夾子，恢復血液透析。
測量三組血液(A, V, S)的BUN值。
S-A
Recirculat ion 
 100%
S-V
AVF的理學檢查
視診 (inspection)：
觸診 (palpation)：
聽診 (auscultation)：
脈搏增強測驗 (pulse augmentation test)：在AVF
的動靜脈吻合處後端數公分處，用手指強力按壓
AVF使得血流完全停止，正常的反應是手指按壓處
前端的脈搏會增強；若沒增強則表示前端有狹窄。
舉臂測驗 (arm elevation test)：將有AVF的手臂舉
起，正常的AVF會呈現塌陷狀態；若AVF仍維持飽
滿狀態，則表示靜脈回流受阻。
AVF的理學檢查的正確性
研究指出，理學檢查與血管攝影的一致性非常高。
動脈端狹窄 靜脈端狹窄
正確率 Agreement
79.6%
89.4%
敏感度 Sensitivity
85%
92%
特異性 Specificity
71%
86%
Asif A: Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.
3c. 血管通路狹窄的診斷
任何理學檢查、血流量測量、或是靜脈壓測量有
持續性或進行性的異常時，一定要儘快做影像的
檢查。
血管攝影是最適當的影像檢查。若有必要，外科
手術檢視也可考慮。
血管攝影若發現有狹窄的病灶，就應同時做血管
擴張術一併治療。
如果要完整的檢視動脈段及（中央）靜脈段落，
磁震掃描的血管攝影(MR angiography)也可考慮。
定期的血管通路監測及早期介入，可以減少血管
栓塞及其併發症和住院率。
3d. 血管通路狹窄的治療
任何有意義的血管狹窄，首先使用經皮血管擴張
術(percutaneous angioplasty)來治療。
如果效果不好，則考慮放血管支架(stent)或是外
科手術(surgical revision)治療。
Venous stenosis: angiodysplasia
Venous stenosis: angiodysplasia
3e. 血管通路急性栓塞的治療
不論是自體動靜脈瘻管或是人工血管發生急性栓
塞時，一定要馬上治療。
急性栓塞的治療黃金期為48小時。
血管通路的急性血栓可用藥物機械法
(pharmacomechanical)、機械血栓溶解法
(mechanical thrombolysis)或是外科血栓切除
法(surgical thrombectomy)來治療。
不論使用何種方法去除血栓，之後一定要儘快做
血管攝影，找到殘餘狹窄(residual stenosis)的
地方，並做血管擴張術或手術矯正。
Venous stenosis: angiodysplasia
3f. 血管通路狹窄與栓塞的預防
Antiplatelet agents: 抗血小板製劑
 Dipyridamole and/or aspirin: no effect to AVG
 Aspirin plus clopidogrel: no effect to AVG
Systemic anticoagulation: 抗凝劑
 Warfarin: no effect to AVG
Antiphospholipid antibody syndrome: 抗磷脂抗體
症候群
Fish oil: 魚油
 4000 mg/day improves AVG patency rate
Endovascular radiation and gene therapy
4. AVF/AVG 的併發症
Infection: 感染
Distal ischemia: 遠端缺血
High cardiac output heart failure: 心臟衰竭
Venous hypertension: 遠端靜脈回流受阻
Aneurysm and pseudoaneurysm formation: 血管
瘤及假血管瘤
Median nerve injury: 正中神經傷害
血管穿刺前的皮膚準備
在皮膚準備消毒之前就要找好要下針的位置。
用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮膚。
用下列溶液消毒皮膚：2% chlorhexidine/70%
alcohol 或70% alcohol 及/或10% povidone
iodine。
 2% chlorhexidine/70% alcohol 的殺菌作用快（30秒）
且持久（達48小時）。來回擦30秒，自然乾燥後可穿刺。
 酒精的殺菌時間很短，擦過一分鐘內就必需穿刺。
 Povidone iodine 則必需等2-3分鐘才有完整的殺菌功效，
所以必需等到完全乾燥後才可穿刺。
 血管穿刺時，透析工作人員一定要戴手套。
 每換一個新病人，都要換一付新手套。
AVF/AVG 感染的治療
自體動靜脈瘻管的感染是比較少見的，要使用抗
生素治療至少2週。若有感染性或敗血性血栓，則
要手術切除。
人工血管的感染要使用抗生素靜脈注射2週，之後
再口服抗生素2週。抗生素要含蓋格蘭氏陽性菌、
格蘭氏陰性菌及腸球菌。若有菌血症、感染性血
栓或膿瘍、或是嚴重感染，則要手術移除人工血
管。
新放置的人工血管，在一個月之內發生感染，不
論是局部或是廣泛性的，都要切除人工血管。
遠端缺血: distal ischemia
Vascular steal phenomenon: 竊血現象
Cuffed catheter dysfunction
導管功能不良指得是無法達到血液透析時所要求
的血流量，以致於透析量下降或是要增加血液透
析的時間才能避免透析量不足。DOQI工作小組認
為血流量要 300 ml/min才能稱做足夠。
管腔內有血栓或是管腔外有纖維鞘(fibrin sheath)
包住是導管功能不良的主因。
為了避免影響血液透析，每一個血液透析中心碰
到導管功能不良時應立即使用導管內血栓溶解劑
(intraluminal urokinase)治療。
DOQI’s protocols for urokinase
先抽空導管內殘存的肝素
用小針筒將尿激素(urokinase, 5000 u/mL) 1 mL
穩定地注入堵塞的導管內。
用生理食鹽水將導管的其餘容量充滿。譬如說，
1.3 mL的導管容量，打入上述的 1 mL的尿激素後，
再打入生理食鹽水 0.3 mL。
每10分鐘打入生理食鹽水 0.3 mL，共打二次，將
有活性的尿激素推向導管前端。
30分鐘時，抽空導管。
有需要重複上述過程一次。
Urokinase protocol
尿激素可以溶解管腔內血栓的成功率是70-90%
尿激素最大的優點是功效佳及低侵入性，所以，
應該當做導管功能不良時的第一選擇。
tPA: tissue plasminogen activator
Tissue plasminogen activator (tPA)已證明比尿激
素更有效。
研究指出，將1-2 mg的 tPA注入堵塞的導管中，
可達到83-98%的短期成功率。
tPA 進入血栓中與fibrin結合，將plasminogen 轉
換為 plasmin。Plasmin 可將血栓及纖維溶解掉。
當urokinase/tPA 失敗時
經過導線更換一條新的導管，並使用氣球破壞纖
維鞘
使用圈套(snare, lasso wire)將纖維鞘(fibrin
sheath)剝離
經導管連續注射尿激素(urokinase infusion
20,000 units/lumen/hour) 6小時
血栓切除術
使用套圈將位置不良的導管調整位置
用刷子刷 (brush)
導管功能不良的預防
使用低劑量的抗凝劑 coumadin: 無效
使用抗血小板藥物: 無效
定期預防性的使用血栓溶解劑（尿激素或 tPA）當
做導管 lock solution?
Cuffed catheter 感染的預防
只有經過訓練的血液透析工作人員才得操作導管
及換藥。
每一次血液透析治療時，都要檢視導管出口處是
否有感染的跡象。
每一次血液透析治療時，應該給導管出口處換藥。
每次透析後，導管出口處周圍先用chlorhexidine或
povidone iodine solution消毒過，再用povidone
iodine藥膏或是mupirocin藥膏塗抹在出口處上，
覆以乾紗。也可用管腔內抗生素(antibiotic lock)。
操作導管連接或分開的步驟時，病人及工作人員
必需要戴口罩或面罩。工作人員一定要戴手套。
Cuffed catheter 出口處感染的治療
導管出口處感染(局部紅腫、結痂、滲出液，無全
身性症狀，無菌血症…等)的治療:
 使用局部性的抗生素藥膏，加強傷口的照顧，一般不需
要移除導管。
 如果合併隧道(tunnel)感染，則需使用全身性靜脈注射
抗生素對抗葡萄球菌及鍵球菌。若抗生素治療失敗，則
需移除導管。
Cuffed catheter 合併菌血症的治療
導管引發的菌血症要立即使用全身性靜脈注射抗
生素，要含蓋葡萄球菌及格蘭式陰性菌。
vancomycin + (ceftazidime or gentamycin)
若36小時之內病症沒有改善，或是病人的感染不
穩定，則立刻移除導管。
穩定且症狀改善的病人，若沒有合併導管出口及
隧道感染的話，可在靜脈注射抗生素治療至少三
週後，用導線更換導管。
抗生素治療中及導管更換後，還要再做血液細菌
培養，以確定細菌已被根除。
Cuffed catheter 合併菌血症的治療
新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治療
結束、血液培養陰性至少48小時以上，才可以安
放。
為什麼合併菌血症時必需移除導管?
 僅用全身性的抗生素治療，只能根除不到25%的導管合
併的菌血症。
 大多數的感染(75%)會在抗生素停止使用後，很快就復
發。
“Antibiotic lock” technique
Type of lock solution
Volume of solution (mL)
Vanc1
Gent2
Vancomycin/gentamicin
1.0
0.5
Vancomycin
1.0
Gentamicin
0.5
Heparin4
NS
0.5
0.5
0.5
0.5
1.0
1.0
0.5
0.5
1.0
0.5
0.5
Cefazolin
Cefazolin/gentamicin
Cefaz3
Note: 1vancomycin, 5 mg/ml; 2gentamicin, 4 mg/ml; 3cefazolin, 10
mg/ml; 4heparin, 10,000 units/ml. The final drug concentrations in
the antibiotics lock solutions were: vancomycin, 2.5 mg/ml,
gentamicin, 1 mg/ml, cefazolin, 5 mg/ml, and heparin, 2500 units/ml.
Adapted from Kidney Int 2005;67:2508-19.
“Antibiotic lock” 成功率
使用靜脈注射加上“antibiotic lock” 可以成功地控
制菌血症及保留導管的機率是三分之二。
 Gram negative organisms: 87-100%
 Staphylococcus epidermidis: 75-84%
 Staphylococcus aureus: 40-55%
5. 血管通路照顧的品質標準
每個血液透析中心都應監測下列事項並建立資料
庫以做為品質改進的方案：
長期血管通路的比例：
 AVF > 65%
 Tunneled cuffed catheter < 10%
血管通路手術的原發性失敗率應該要




<
<
<
<
15% in forearm straight grafts
10% in forearm loop grafts
5% in upper arm grafts
5% in tunneled cuffed catheter
5. 血管通路照顧的品質標準
AVF complications
 AVF thrombosis < 0.25 episodes/patient-year
 AVF infection < 0.01 episodes/patient-year
AVG complications
 AVG thrombosis < 0.5 episodes/patient-year
 AVG infection < 0.1 episodes/patient-year
Tunneled cuffed catheter complications
 TCC related infection < 10% at 3 months,
 TCC related infection < 50% at 1 year
AVF/AVG patency rate
AVF:
 AVF patency > 3.0 years
 AVF patency after PTA at 6 months: > 50%
 AVF patency after surgery at 1 year: > 50%
AVG:
AVG patency > 2.0 years
AVG patency after PTG at 6 months: 50%
AVG patency after surgery at 1 year: 50%
AVG patency after percutaneous thrombectomy at 3
months: 40%
 AVG patency after surgical thrombectomy at 6 months:
50%, at 1 year: 40%




參考資料
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Kidney Dis 2008; 51: 702-8.
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Jindal K et al: Hemodialysis clinical practice guidelines for
the Canadian society of nephrology. Chapter 4: Vascular
access. J Am Soc Nephrol 2006 (suppl 1): 17: S16-S23.
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guidelines and clinical practice recommendations for
vascular access 2006. Am J Kidney Dis 2006; 48 (suppl
1): S176-322.