Transcript 其他之透析療法： CRRT On-line monitoring Plasma exchange

其他之透析療法：CRRT、HDF、
On-line monitoring、HP、HF、
Plasma exchange
長庚紀念醫院 林口醫學中心 腎臟科
陳永昌醫師
內容大綱
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連續性腎臟替代治療 (Continuous
renal replacement therapies, CRRT)
血液透析過濾 (Hemodiafiltration,
HDF)
線上監測 (On-line monitoring)
血液灌洗 (Hemoperfusion, HP)
血液過濾術 (Hemofiltration, HF)
血漿分離術 (Plasma exchange, PE)
連續性腎臟替代治療 CRRT
Continuous Renal Replacement Therapy
(CRRT)
CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration
CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis
CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration
CVVH: Continuous venovenous hemofiltration
CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis
CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration
AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration
VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration
HD
靜脈端
動脈端
透析液（擴散）
補充液（對流；後補充）
靜脈端
HF
動脈端
連續性腎臟替代治療法之類別命名
與廓清率
類別
簡稱
原理
尿素廓清率
(ml/min)
連續性動靜脈血液過濾
CAVH
對流
7-10
連續性靜靜脈血液過濾
CVVH
對流
15-17
連續性動靜脈血液透析
CAVHD
擴散 + 少量對流
16-21
連續性靜靜脈血液透析
CVVHD
擴散 + 少量對流
24-29
連續性動靜脈血液透析過濾
CAVHDF
擴散 + 對流
擴散：18-20；
對流：10
連續性靜靜脈血液透析過濾
CVVHDF
擴散 + 對流
擴散：18-20；
對流：10-13
動靜脈緩慢連續性超過濾術
AVSCUF
對流
2-5
靜靜脈緩慢連續性超過濾術
VVSCUF
對流
2-5
V
X
X
Multi-mode
continuous
renal
replacement
machine
透析液及補充液
1. 林格氏乳酸鹽溶液
2. 重碳酸鹽溶液
3. 腹膜透析液(1.5%葡萄糖乳酸鹽透析液)
• 前稀釋法即是在血液過濾器之前給予補
充液
• 當過濾器易凝固或血比容大於35%以上
時，建議使用前稀釋法補充。
抗凝劑使用
• 抗凝血劑一般使用肝素 (heparin)
• 活化凝血時間(Activated clotting time,
ACT)大約控制在200-250秒之間
• 或aPTT控制在40-45秒之間
• 如果病人有高危險出血傾向，肝衰竭
患者甚至可不必使用抗凝劑，可用前
稀釋來減少透析器凝固。
適應症（腎臟相關疾病）
• 急性腎衰竭合併多重器官衰竭者
• 急性腎衰竭合併大量體液堆積或需大
量輸液治療者
• 酸鹼平衡異常和電解質異常之矯正
適應症（非腎臟相關疾病）
• 鬱血性心臟衰竭之體液移除(常使用SCUF)
• 嚴重敗血症之輔助治療
• 肝衰竭患者血清氨(ammonia)之移除及肝
功能暫時性支持治療
• 心臟外科手術後(Cardiopulmoary bypass)
之體液或細胞素(cytokines)移除
• 燒傷患者之支持性治療
• 急性呼吸窘迫症(acute respiratory
distress syndrome, ARDS)之治療
• 氨基酸代謝異常之新生兒可藉CRRT來清
除高氨血症(hyperammonemia)
併發症
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透析器凝固
藥物移除
養分的移除
體液不平衡
血管通路感染及出血
出血危機
電解質異常：包括低鈉血症、低磷血
症及低血鉀症等
系統管路之異常如：脫落大量流血或
管路不順暢而凝固
長庚醫囑 (CRRT Order)
1.
2.
Diagnosis
CVVH Solution A 3000 cc + 15% KCl __ cc IVF
(500~ cc/hr)
3.
CVVH Solution B 3000 cc + 7% NaHCO3 240 cc
IVF(500~cc/hr)
4.
Record I/O Q1h and Keep I/O _____
5.
Check: BUN,Cr, Na, K, Cl, Ca, P QD; Mg QW1,4
6.
Blood flow 120 ml/min
7.
Check ACT Q6h and Keep ACT at 200~250 sec
P.S. 15% KCl 6 cc/3L
2.012 meq/L K
7.5 cc/3L
9 cc/3L
10.5 cc/3L
12 cc/3L
2.515 meq/L K
3.018 meq/L K
3.521 meq/L K
4.024 meq/L K
體液調節
PAWP < 6
PAWP 6-8
PAWP 9-11
PAWP 12-14
PAWP 15-17
PAWP 18-20
PAWP 21-22
PAWP >22
Desired volume change (ml/hr)
+ 175 ml 和告知腎臟科醫師
+ 125 ml
+ 75 ml
Zero balance
 50 ml
 75 ml
 100 ml
 125 ml 和告知腎臟科醫師
Chest radiograph demonstrated an 11-year-old female with advanced
cardiac failure before and after treated with extracorporeal membrane
oxygenation combined with continuous renal replacement therapy.
血液透析過濾 HDF
基本原理
• 血液透析過濾(HDF) = 血液透析(HD)
+ 血液過濾(HF)
• 血液透析(HD)清除中、小分子尿毒效
果好
• 血液過濾(HF)清除大分子效果好
• 置換補充液給予體積越多，大分子清
除率越高
動脈端
靜脈端
HD
必須設備
• 要有精確的超過濾(ultrafiltration)水份
移除控制系統
• 要有超純(ultrapure)的透析液
– 最好能有雙逆滲透(double RO)或一逆滲
透(RO)連接一去離子(DI)設備
• 要有線上自動補充補充液裝備的透析
機
– 補充液給予可分為前稀釋法和後稀釋法
On-line HDF
補充液（後補充）
透析液
靜脈端
動脈端
臨床效果
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較一般血液透析治療少有血壓下降及透析中
的各種不舒服症狀出現。
可以減輕長期透析治療引起的肌肉、骨頭症
狀；約十週內的70%病人皮膚癢及關節酸痛
都得到改善。關節痛中以肩關節改善較顯著。
改善神經傳導速度。
較好的大分子尿毒2微小球蛋白清除率。
同樣時間的透析治療，血液透析過濾較較好
的小分子尿毒清除率(URR) 由一般血液透析
70%增加為80%。
EPO需要量減少。
線上監測 On-line monitoring
目前所使用的連續性監測
• 增進病患安全
– 血液外漏偵測
– 氧氣飽合度偵測
– 血紅素及血比容偵測
• 血管通路的變異性
– 血液之再循環率
– 血管通路血液流速的直接評估相當準確
• 心臟狀態
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–
–
循環血液體積的變化
藥物如EPO使用的依據
測知水份液體的實際體積
減少高血壓及低血壓的發生
• 持續監測水分液體的處理，增進病患生活品質。
連續性監測的未來發展
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增進病患安全
正確許估透析劑量
乾體重
心臟狀態
持續性鈉離子的監測
血液灌洗 HP
血液灌洗之原理
• 血液直接接觸由半透膜包著吸附物質，
使得有毒物質被吸收。
• 毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒
素釋出。
• 血液灌洗吸附物質sorbent: 含活性碳、
離子及非離子交換樹脂等。
• 較血液透析更有效的清除脂溶性有毒
物質。
臨床應用
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藥物過量、毒物中毒，例如：毛地
黃、安眠藥、解熱鎮痛藥、三環抗
抑鬱藥、奎尼丁類、農藥(巴拉刈)等
之吸附。
尿毒症中酚及多種中分子物質之吸
附。
肝昏迷。
鋁過多症。
血液灌洗的壞處
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無法治療腎衰竭，電解質，水分及酸鹼不
平衡。
會有血小板下降30%，但是在24到48小時
即可恢復正常。
隨著治療時間，灌洗容器(Cartridges)的吸
附清除毒素效果會逐漸消失。
因補體反應發生，會引起短暫的白血球稀
少。
短暫的移除鈣、葡萄糖、及微量元素。
體溫下降(攝氏1-2度)。
長庚醫囑 (HP Order)
• Dialyzer: active charcoal
• Duration: 8 hours
• Vascular access: bilateral femoral catheter puncture
(Not FDL)
• Blood flow: 250-300cc (Difficult now due to small
catheter use)
• UF: usually nature
• Medication for paraquat intoxication
– Endoxan 1gm + D5W 100cc IVF Qd x 2 times
– Methylprednisolone 1gm + D5W 100cc IVF Qdx 3days
– Then dexan 1amp IVF q8h x 11days (4th to 14th)
• Recheck 4 hours later after HP, another HP if Urine
paraquat >5PPM or no urine output
*Change to H/D if severe metabolic acidosis,
hyperkalemia, pulmonary edema, or ARF
選擇血液透析或血液灌洗
•
適合血液透析的中毒 • 適合血液灌洗的中毒
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–
–
低分子量
水溶性
低蛋白質結合
出現腎衰竭
有酸鹼平衡、電解質、
及水份累積問題
– 低血小板數
–
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–
–
高分子量
脂溶性
高蛋白質結合
低血壓、血液動態不
穩定
血液過濾術 HF
血液透析與血液過濾的差別
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血液透析是靠擴散(diffusion)及超過濾
(ultrafiltration)來移除尿毒分子
血液過濾則經由大量移除水分產生的對流效
果(convection)來清除尿毒
血液過濾術因大量移除水分，故須大量的補
充液，在人工腎臟之前或之後加以補充。
在血液透析能移除分子量1,000以下的尿毒
分子，但是血液過濾的移除尿毒分子量可達
25,000。
血液過濾術類似人體腎臟的清除尿毒分子的
方式。
血液過濾術的技術
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前稀釋法(Pre-dilution method)
後稀釋法(Post-dilution method)
前/後稀釋法(Pre/Post-dilution method)
血液過濾術的臨床效果
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心臟血管系統的穩定度
高血壓
改善尿毒症病患的酸鹼平衡。
移除副甲狀腺賀爾蒙(iPTH)的片段，而且
維持副甲狀腺荷爾蒙在較低濃度。
在老年或糖尿病的尿毒症透析病人有較
低的得病率及死亡率。
能夠移除較多的大分子尿毒(2微小球蛋
白)，因而有較低的血中大分子尿毒(2微
小球蛋白)濃度。
血漿分離術 PE
血漿分離術之原理
• 血漿交換術(plasma exchange)，是
將患者的血液抽出，分離血漿和細胞
成分後，將全部丟棄血漿，而細胞與
等量的置換液一起返回患者體內。
• 血漿除去術(plasmapheresis)，則是
細胞和血漿分離後，將一部份血漿內
的成分除去後，再回到體內。
血漿交換術之方法
• 離心血漿分離法(centrifugal plasma
separation)
– 持續性流動離心法
– 間歇性離心血漿分離法
• 膜式血漿分離法(membrane plasma
filtration)
離心式血漿分離
膜式血漿分離
離心式血漿分離
< 0.2 μm
> 0.7 μm
人工合成代用血漿
生理食鹽水、林格氏液
血漿補充液之選擇
好
白蛋白
(雙重血漿分
離術)
處
壞
處
較不易感染肝炎 價格昂貴
室溫保存
不含凝血因子
無 ABO 血型考量 不含免疫球蛋白
新鮮冷凍血漿 含凝血因子
(血漿交換術) 較不易出血
含免疫球蛋白
較有感染肝炎,愛
滋病疑慮
較易發生過敏反應
需 ABO-血型相合
生理食鹽水
便宜
補充量大時不適用
代用血漿
便宜
半衰期短
雙重過濾血漿分離術
M.W>160KD
BP
cascadeflo
0.2μm
血
漿
plasmaflo 分
離
器
血液50~100c.c/ml
血球、血漿分離
BP
0.03μm
血
漿
成
分
分
離
器
補充液
去除血漿中
有害成分
(總血漿的10%)
BP
血漿返回
M.W<160KD
< 0.03 μm
> 0.03 μm
Plasma Exchange
(血漿交換術)
補充液
(血漿)
操作情形
Blood
pump
空心纖維膜
Double
lumen
移除的
血漿
抗凝劑
雙重過濾
血漿分離
術的操作
情形
血漿置換適應症
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重症肌無力(Myasthenia gravis)
高黏滯血症候群(Hperviscosity syndrome)
天泡瘡(pemphigus)
血栓性血小板減少紫斑症(TTP)
肺出血腎炎症候群(Goodpasture’s syndrome)
藥物中毒
凝血抑制疾病(Coagulation inhibitors)
格林巴里症候群(Guillain-Barre syndrome)
慢性發炎性脫髓鞘多發性神經病變(CIDP)
家族性高膽固醇血症
免疫複合性血管炎
人工器官支持療法
肺 (Lungs)
腎 (Kidneys)
心 (Heart)
Extracorporeal organ
support therapy
肝 (Liver) ? !!!
Molecular Adsorbent Recirculating System
(MARS) 血漿置換合併分子吸附迴圈
MARS - Membrane
The MARS® Membrane
MARS適應症
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慢性肝炎併急性發作
急性肝衰竭
移植肝功能異常
肝臟手術術後肝衰竭
慢性膽汁滯留致全身搔癢症
去毒
血清膽紅素大於15 mg/dl
肝腎症候群
肝昏迷大於等於第二級以上
肝炎致腦壓上昇
缺血性肝炎合併血清膽紅素大於8 mg/dl
猛爆性威爾森氏症
Paracetamol 過量致急性肝衰竭
長庚醫囑 (MARS Order)
• Frequency: 3 times
• Dialyzer: MARS kit, heparin drain out
• Dialysate:
− Albumin dialysate 10pc, 200 ml/min
− No 8, 500 ml/min
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Blood flow: 200 ml/min
Duration: 6-8 hours
UF: nature
Vascular acess: FDL
ACT: 160-180 secs (if heparin use)
血漿置換的併發症
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補充液引起之併發症
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過敏反應：主要由於冰凍血漿作為補充液引起最普遍，
從尋麻疹至氣管痙攣、低血壓、肺水腫皆可發生。
低鈣血症：由於冰凍血漿常使用Citrate作為抗凝劑所
引起。症狀為抽筋、寒顫、嘴部發麻、噁心、心律不
整等。
心臟血管方面：以低血壓為主。其他如急性心臟衰
竭、肺水腫、心肌缺氧、心律不整皆可能發生。
血液學方面：可能因凝血因子不足而產生出血現象，
一般建議血漿交換術後48小時不宜開刀。
蛋白質流失。
酵素之流失。
治療藥物之流失。
感染：由於球蛋白流失亦增加感染之危險性。
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