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透析液的選擇
與
抗凝劑在各種透析之應用
林口長庚醫院腎臟科 黃正誼
Acid concentrate + NaHCO3
concentrate
A液+B液
A液
B液
混合比例
e.g. 1+ 1.225 + 32.775,
1+ 1.72 + 42.28
1 +1.83 + 44
正常血液濃度
腎臟衰竭
透析液濃度
透析後血液濃度
Na
135～145mEq/L
↓→
136-142 mEq/L
不變
K
3.5～5.0mEq/L
↑
2.0 mEq/L
稍低
Ca
4.5～5.5mEq/L
↓
2.5-3.5 mEq/L
可補充
Mg
1.5～2.5mEq/L
↑
0.75-1.5mEq/L
低
Cl
96～108mEq/L
↑→
98-105mEq/L
不變
HCO3
24mEq/L
↓
33-38 mEq/L
可補充
Glucose
70～120 mg/dL
→
0-200 mg/dL
不變
Sodium Profiles
鈉濃度調整模式
Cramping reduction
Hypotension reduction
= baseline Na concentration
Time average [Na] Vs fixed [Na]
鈉濃度調整模式

使用以穩定血壓的策略不一定奏效，有時候
反而會造成口渴及加重體液上升，導致血壓
上升、體重增加之惡性循環。

適應症包括：透析中低血壓、肌肉抽搐、重
度氮血症的初始透析、血行動力學不穩定的
病人(如加護病房病患)。

禁忌症則為高血壓病患。
Frequency with or without intradialytic hypotension with the use
of four treatments
[Na] 148 131 vs 138 mmo/L
Zhou, Y. L. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2006 21:3231-3237
鉀

一般均使用低鉀透析液(1.0-2.0mEq/L) - no
individualization.

鉀離子的透析量多寡，取決於血液和透析液的濃
度差。 ( < 80-100 mEq even under [K]=0 mEq/L)

影響鉀離子的分配而改變濃度差：酸鹼度的改變，
液體張力(Tonicity)，糖分的變化，胰島素濃度和
交感神經活性。
鉀

心臟衰竭的病患，特別是同時服用Digoxin
者，須慎防產生心律不整。

為了避免透析前期血鉀劇烈的下降，
Redaelli 等學者採用鉀濃度調整模式(keep
gradient 1.5 mEq/L)，以指數線性逐步調降
鉀離子濃度於肝硬化之病患

避免肝腦病變，透析液鉀濃度不應低於
2.0mEq/L。
鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L)
2.5 mEq/L
3.5 mEq/L
3.0 mEq/L
鈣 (2.5mEq/L-3.5mEq/L)

高鈣的透析液: 血壓上升的機轉主要在於左
心室輸出量的增加，至於血管收縮所扮演的
角色則極小。

一般建議當血鈣超過11.5mEq/L時，可以使
用含鈣2.5mEq/L之低鈣透析液。
鎂離子

濃度一般為0.75-1.5 mEq/L。

使用口服氫氧化鎂(Mg(OH)2)配合無鎂離子
的透析液，對於高磷血症無裨益。

口服碳酸鎂(MgCO3)和半量的碳酸鈣，同時
配合鎂離子0.6 mg/dl (0.53 mEq/L)的透析
液，其血磷值與口服一般量碳酸鈣配合鎂
離子1.8 mg/dl (1.6 mEq/L)的透析液相同。
重碳酸鹽(Bicarbonate)

一般使用濃度為33-38 mEq/L。

使用高濃度之碳酸鹽時會增加PH值及重碳
酸鹽濃度。
PH值上升會抑制換氣，容易造成低血氧
 重碳酸鹽過高會引起急性代謝性鹼中毒之症狀，
如疲倦、抽筋、意識改變等


維持透析後不要有鹼中毒，儘量保持透析
前total CO2＞23 mmol/L。
醋酸鹽(Acetate)


早期以重碳酸鹽為血液透析的酸鹼緩衝劑，使用
不便。
1960年代後採用醋酸鹽
 醋酸鹽經人體肌肉代謝後，可以轉變為重碳酸
鹽
 易造成血行動力的不穩定
 如直接降低血管週邊阻力
 interleukin-1釋放進而導致血管擴張
 因透析中重碳酸鹽的流失造成代謝性酸血症
 醋酸鹽代謝伴隨低血氧症…等
Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis:
BMC Nephrology 2009; 10:7
Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis:
BMC Nephrology 2009; 10:7
Citrate- vs. acetate-based dialysate in bicarbonate haemodialysis:
BMC Nephrology 2009; 10:7
透析液離子濃度變化優缺點
鈉
鈣
優點
缺點
增
加
血行動力較穩定,較少
抽筋
兩次透析間隔體重增加
較多,血壓上升
減
少
兩次透析間隔體重增加 透析中低血壓,較易抽筋
較少
增
加
抑制PTH,促進血行動力 高鈣血症,易引起不活動
穩定
性骨病變
減
少
可容許使用較多含鈣藥 刺激PTH, 稍微負向影
品及Vit.D
響血行動力
優點
鉀
增加
冠狀動脈疾病或服用毛 高鉀血症
地黃較不會心律不整,
較不會反彈性高血壓
減少
飲食攝取鉀離子較自由, 易引起心律不整或
可能改善心肌收縮功
加重自律神經失
能
調
改善慢性酸血症,進而改 透析後鹼血症
善營養和骨骼代謝
重碳酸鹽 增加
鎂
缺點
減少
較不會慢性鹼血症
增加
? 較不會心律不整 ? 穩 慢性高鎂血症
定血行動力
可容許使用含鎂之磷結 慢性低鎂血症
合劑
減少
具慢性酸血症傾向
添加葡萄糖的透析液

血壓可能變低
BP 144 + 20 / 73 +10 (glucose 100 mg/dl)
 BP 149 + 21 / 76 + 10 (glucose free)


糖尿病患者血糖不變,且變異較少
Sangill M. Am J Kidney Dis 2006;47:636-643
透析液的選擇
個別性的考量

透析液應該依照病患的特殊性做適當的調整

病患平均和透析中血壓的變化

糖尿病與否

兩次透析間隔體液的增加

血中各類離子之高低…等
參考實例

張先生是一位長期接受血液透析治療的患
者，其血壓一向穩定，透析中也無低血壓
或血壓上升的現象。由於醫院透析機台的
改變，使用不同的透析液之後，張先生屢
次發生透析中血壓上升的現象。以下是兩
種透析液的成分，試分析血壓高可能的原
因。
參考實例
原使用的透析液 A液:B液:RO水=1:1.83:34
品名 濃度(mEq/L)
Na+
K+
Ca+2
Mg+2
Cl-
CH3COO-
No.X (A液)
75.0
2.0
2.5
1.0
80.5
5.0
---
100.0
Bicarbonate(B液)
65.0
---
---
---
26.0
---
39.0
---
混和後濃度
140.0
2.0
2.5
1.0
106.5
5.0
39.0
100.0
HCO3- Dextrose(mg/dl)
改變後的透析液
品名 濃度(mEq/L)
Na+
K+
Ca+2
Mg+2
Cl-
CH3COO-
HCO3-
Dextrose(mg/dl)
No. Y (A液)
100
2.0
3.0
0.75
105.75
2.0
---
200.0
Bicarbonate(B液)
0.0
---
---
---
0.0
---
650gm
---
135.0
2.0
3.0
0.75
105.75
2.0
35.0
200.0
混和後濃度
抗凝劑在各種透析之應用

血液離開正常血管系統在體外循環與透析
膜以及迴路管道接觸時很快就會凝結。

一般經常使用的抗凝劑為肝素(heparin)，
用肝素使血液凝固時間延長，稱之為肝素
化法(heparinization)。
Heparin
肝素
帶陰電的粘液多醣類(mucopolysaccharide)
 分子量為8,000到12,000 (6000-20000)道爾頓
間
 分子量大，在透析時不會透過透析膜
 半衰期(half-1ife)為40 到 120分鐘
 肝素注入血管內，作用很快出現
 主要的作用:與抗凝血脢III (Antithrombin III)結
合而加速阻斷凝血脢原(Prothrombin)變為凝血
脢(Thrombin)。

肝素化法
1. 全身肝素化法（systemic heparinization）
A一般的全身性肝素化法：
 B 低量肝素化法(Low dose heparinization)

2. 局部肝素化法(Regional heparinization)
一般的全身性肝素化法


Priming dose :依照各個廠牌的透析器決定
初載荷劑量(Initial loading dose)
第一次依照病人的體重以及所使用的透析器做
初步的判斷
 一般是讓血凝時間延長到原來病人的凝血時間
的1.5倍至2倍
 通常約需肝素量2,000至4,000 unit

 (國人遠低於此量)
一般的全身性肝素化法

在透析中可採用
持續性的注入法(continuous infusion)
 間歇性注入法(intermittent infusion)

通常在透析治療終了前一小時終止肝素的
注射
 由於採用間歇性注入法，容易使病患處於
肝素化過高或肝素化不足的變動中，故建
議以持續性的注入法為佳

血液透析中抗凝作用的評估方法

1. Clotting Time (Lee-White Clotting
Time)

2. Activated Partial Thromboplastin
Time（APTT): 正常 26-38 秒

3. Activated Clotting Time (ACT）活化凝
血時間: 是目前用的最多，最簡易的方法。
Activated Clotting Time (ACT）
活化凝血時間

參考值是 60-140 秒
70-180 秒 in MGH
 150-180 秒 in CGMH


血液透析時理想的 ACT為 200-240秒
Or 1.5 X to 2.0X
 Or 80%↑

Activated Clotting Time (ACT）
活化凝血時間




非標準化(celite-based or kaolin-based)
比PTT較不精準
缺乏與PTT 或heparin anti-factor Xa levels相關性
受下列因素影響






血小板功能與數目
Lupus anticoagulant
凝血因子缺乏
週遭溫度
低血溫
血液稀釋
活化血凝時間
（Activated Clotting Time）

使用不同廠牌的自動系統測定ACT，如HemoTec，
TriMed，和Hemochron系統其時效性和靈敏度不同

對新開始作血液透析治療的病入，要測試一下此病
人對肝素的敏感度及反應度

方法是先測定此病人的基礎血凝時間（未注肝素
前），然後靜脈注入1500至2000單位的肝素，5分
鐘後，每隔一小時，再抽血測定病人的血凝時間

注射肝素後與基礎血凝時間之差便是病人的反應度
(R)，此反應度除以肝素劑量便為敏感度(S)
Activated Clotting Time (ACT)
測定 HEMOCHRON 法
1
2
3
活化血凝時間
（Activated Clotting Time）

公式 Rt = R0e-Kt + (IRS/K)(1-e-Kt)

其中IR是肝素注入速率(IU/hr)，配合依照每個小時注
入肝素後求得的衰減係數之平均值 K’ = IRS(1-e-Kt)
/(Rt-R0e-Kt)，便可以求得初始劑量和每小時之注射量。
初始劑量 = 預期增加的凝血時間 / S
 每小時之注射量 =預期增加的凝血時間 X K / S

經驗法則

以初始劑量25-30 IU/K投予後，再調整

活化血凝時間 (ACT)一般基礎值為60-140秒(註)，例
行的透析希望透析中的ACT為200-250秒(+80%)，
結束時為170-190秒(+40%)

但是由於前述ACT有不同測定方法，有些測定基礎
值如Hemochron 400 系統則為90-120 秒
防範凝固或出血失敗之原因

肝素投予量不正確
肝素抽取量錯誤
 時間不足讓初始肝素劑量充分分布
 無法提供適當的維持劑量


血管通路之問題
未適當填充透析器
 動脈滴注腔有過多亂流
 過多的再循環

低量肝素化法
(Low dose heparinization)

適用有出血傾向或是近期開刀，胃腸道出血，中
樞神經系統出血以及心包膜炎等病患

肝素的初載荷劑量是10-25 IU/Kg，約為7501,000 units,並在載荷劑量前以及載荷劑量後半小
時測試一次血凝時間

理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的1.5倍。
可用持續或間歇注入法，每小時約需往肝素11-22
IU/kg 或600-1,000 units以維持一定的血凝時間。

局部肝素化法(Regional
heparinization)

適用於出血傾向或是有出血癥候的病人

肝素持續地注入動脈向路管內，而在血液
流回病人體內之前，從靜脈向路管注入魚
精蛋白（Protamine），以中和肝素

局部肝素化法比起低量肝素化法並無較多
優點，故目前幾乎已經不被使用。
不須抗凝劑的血液透析
（Heparin-free hemodialysis）
適用高出血傾向的病人
 將透析器及向路管先用肝素生理食鹽水
（肝素3000單位每公升生理食鹽水)沖洗
 透析時血流速最好每分鐘250-300 ml
 透析期間每半小時注入生理食鹽水100-250
ml。
 調整透析膜壓以適當地脫出過多的水份
 方便而且安全

肝素的併發症
偶有皮膚癢及發熱。
 用量太多，會導致胃腸出血、眼底出血、
臚內或硬腦膜下(subdural)出血
 長時間的高劑量可能會引起骨質疏鬆症
(osteoporosis)及高血脂症
 如果因肝素過量而導致出血時，應立即停
止肝素的給予，如嚴重時，可注射魚精蛋
白以中和肝素的作用。

肝素 - 血小板過低
第一型
第二型
1至4天
 非免疫反應
 血小板過低


5至10天
 免疫反應-抗體


Heparin +
Platelet Factor 4
complex
血小板過低 + 動脈
栓塞
HIT antibodies
directed against:
1. Epitopes within PF4
exposed when heparinPF4 complexes have
formed
2. Epitopes consisting
partly of PF4 and heparin
at points where the
molecules are in close
contact
Heparin: 連續性腎替代治療
(CRRT)(1)
 肝素之使用於慢性連續性透析治療
(CAVHD, CVVHD) 與血液透析方
法是相似的。
 肝素可先給予2000- 4000 iu
bolus loading後﹐持續給予10
u/kg/h或500-1000 u/h。
 通常病患之間劑量差異可能相當
大﹐故沒有固定不變之公式﹐而需
因人而異。
Heparin: 連續性腎替代治療
(CRRT)(2)
通常每4-6小時監測一次APTT或ACT即
可。
 測血凝時間時以動脈端(肝素pump前)及
靜脈端(透析器後)一併抽取﹐
 以APTT為例﹐肝素使動脈端維持小於
45秒之延長﹐靜脈端維持大於60秒之延
長為準。如需調整以100 u/h為調整基
準。以ACT監測則維持正常之1.5倍至2
倍左右。
 低分子量肝素亦可使用於CRRT之治療

External Substitution On-Line HDF
Ficheux A, Kidney Int, 2000
Heparin Use in
Hemodiafiltration(HDF)
 Pre-dilution
method
may not need anticoagulant
 Post-dilution
method
need anticoagulation
Heparin in Hemoperfusion
 More
heparin needed than in
hemodialysis because activated
charcoal absorbs heparin
 Bolus heparin 2000-3000 IU via
arterial line
 Keep ACT 2x normal
低分子量肝素
low molecular weight heparin
分子量4000-6500道爾頓,黏液多醣體
 作用於凝血因子Xa的專一性強
 而不具備抑制thrombin的效果，所以不能使
用傳統的血凝檢驗方法，必須採用專門檢
驗anti-Xa因子活性的檢驗方法。
 低分子量肝素作用時間長 (可達4小時以上)、
人體生物相容性好、較不會出血，安全性
高、方便等優點。

Weitz, J I. Drug Therapy: Low-Molecular-Weight Heparins NEJM 1997;337:688
低分子量肝素
low molecular weight heparin
其半衰期為傳統肝素的的2倍，約80-200分
鐘
 每次血液透析使用劑量平均為125-250 antiXa ICU/Kg不等
 血液透析時，可以單劑量自動脈廔管迴路
注射，維持足夠的抗凝血作用。或以一半
當載荷劑另剩一半平均每小時加以靜脈滴
往， 在透析結束前1-2小時即可關掉滴往的
幫浦。

低分子量肝素

80-90%經由腎臟排出，小部份經由肝臟排出
病患腎功能不好，則須減少使用劑量。

出血機率較傳統肝素發生少

血小板稀少的現象及骨頭疏鬆的併發症較減少

低分子量肝素可暫時性被魚精蛋白(Protamine
sulfate)中和

傳統肝素長期使用會引起高血脂症，而低分子量
肝素長期使用 (?)
其他抗凝劑

Argatroban: synthetic
direct thrombin inhibitor
derived from L-arginine.

檸檬酸三鈉 (trisodium
citrate)

Prostacyclin (PG I2)

Danaparoid

Hirudin
Prostacyclin (PG I2)

(arachidonic acid) 的代謝物，主要在血管
內皮細胞合成，是強力的血管擴張劑和血
小板凝集抑制劑。

在體內的半衰期 (half-life) 約3.5分。

缺點: 化學上不安定，有頭痛、嘔心、嘔吐、
臉部潮紅和血壓下降的副作用。
Danaparoid

heparan sulfate，dermatan sulfate，和
chondroitin sulfate的混合物。

其不含有肝素和低分子量肝素，可以避免
肝素引起的血小板稀少(HIT)的現象。

半衰期長，為避免流血併發症，必須檢測
anti-Xa 因子活性。
Regional citrate anticoagulation

Infusion of trisodium citrate solution
into the arterial side of the dialyzer

The citrate-calcium complex is
removed across the dialyzer

keep the ACT above 200 seconds in the
arterial limb

Risk: Alkalosis, Hypocalcemia,
Hypernatremia
Anticoagulants for Catheter lumen

Heparin
1000 U/ml
 5000 U/ml


High concentration30% or 43% Trisodium Citrate
 Anti-bacterial effect
 Risk of hypocalcemia?
Weijmer MC
J Am Soc Nephrol. 2005 Sep;16(9):2769-77.
Figure 1. Kaplan-Meier survival curve for time to catheter dysfunction
Citrate 4% versus Heparin
No difference in catheter-associated bacteremia.
MacRae, J. M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:369-374
Hirudin

Hirudin – thrombin: noncovalent binding

Recombinant hirudin (Lepirudin): could be
applied in dialysis

Prolonged half life in uremic patients.
Proportion of massive clotting versus time after inclusion in the protocol
Chanard, J. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007
Figure 1. Kaplan-Meier analysis of survival by drug therapy
Chan, K. E. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:872-881
Thank You for Your Attention!