Transcript Document 7358490

Cancer and Parenteral Nutrition
癌症與靜脈營養
•癌症與代謝障礙
• 腫瘤病患前瞻性的營養評估
• 使用靜脈營養的爭議
• 營養支持時併用Albumin?
• 提供靜脈營養的考量
• 靜脈營養的選擇
•Peripheral TPN的臨床應用 龐振宜 藥師
Abnormal Metabolic Changes in
Cancer
• 碳水化合物代謝
– Whole Body and Skeletal Muscle
Glucose Metabolism
– Hepatic Glucose Metabolism
• 氨基酸代謝
• 脂肪代謝
碳水化合物的代謝障礙
37%的癌症病人具血糖不耐性
大多數Cachexia有不正常的葡萄糖耐性
周邊控制葡萄糖利用的GLUT-4 Transporter受損
一般的血糖值是正常的，但是在飢餓狀態下的血
糖卻可以上昇維持在110-120 mg/dl
持續減低葡萄糖利用率
葡萄糖做為能量的利用性不如脂肪或氨基酸
Nutritional Oncology 1999 Chapter 36 p. 519-536
Proposed mechanism of cancer cachexia
腫瘤
生長
葡萄糖
氨基酸
三酸甘油脂
乳酸
Cori cycle
(-4 ATP)
無氧反應
(-2 ATP)
?
氨基酸
宿主
Cytokine
Production
Kern & Norton: JPEN; 1988. 12:287
腦
無食慾 ?
肝臟
葡萄糖生成
蛋白質合成 氨基酸
脂肪酸
TCA Cycle
(-36 ATP)
肌肉
合成
分解
脂肪酸
脂肪
脂肪酸 甘油 釋出
脂肪儲存
Loss more 300Kcal/day
癌症惡體質的糖類代謝
Type II
diabetes
體重流失的
癌症病人
飯前 glucose
增加
正常
飯前 insulin
增加
減少或增加
Insulin 分泌
減少
減少或增加
不正常
不正常
肝臟葡萄糖
製造量
增加
極度增加
肌肉葡萄糖
攝取量
減少
減少
耐糖試驗
J. Am,College of Nutrition 445-456, 1992
葡萄糖利用性不良
Cancer
type (n)
Insulin
(% of control)
Glucose
disposal
Reference
頭頸部(8)
290
52%
Tayek 1995
720
74%
"
胃腸道(11)
500
65%
McCall 1992
胰臟 (16)
310
60%
Permert 1994
630
81%
胃與大腸(15)
430
73%
大腸-直腸(10)
240
62%
"
Copeland
1987
Copeland
1987
淋巴瘤 (6)
430
55%
Minn 1994
GI, Breast,
Lung (12)
680
49%
Yoshikawa
A.S.P.E.N. 23rd Clinical Congress p.244, 1999
氨基酸的代謝障礙
Anorexia and Imbalance Amino Acid
由骨骼肌內流失，併減少蛋白質合成
BLOOD
Plasma TRP
CNS
BLOOD
BRAIN
BARRIER
Plasma LNAA
(BCAA+Phe+Tyr+Met)
L
 CSF TRP
Hypothalamus
 Serotonin
ANOREXIA
Cangiano C; Nutrition 1996; 12: S48-S51
脂肪的代謝障礙
• 葡萄糖的輸注亦無法抑制脂肪的分解
• Triglycerides 氧化受損
– 高血脂與降低脂肪的儲存
– 升高的血脂引起免疫系統的抑制
• 不會耗盡宿主的脂肪用以支持其生長
• 腫瘤因缺乏FFA 及酮體酵素對脂肪利用性
不良
Laviano A; Nutrition 1996; 12: 358-371
腫瘤病患前瞻性的營養評估
A Proactive, Integrated Approach to the Cancer Patient
癌症病人的體重下降是營養不良的前兆
癌症病人體重的下降常是可以避免的
穩定的維持或改善治療時的療效
營養支持的主要目標: 幫助抗腫瘤治療能達到其目標
整體營養狀況評量表 PG-SGA
(The Patient-Generated Subjective Global Assessment)
Ottery; Seminars in Oncology; 1995: 22,S3, 98-111
靜脈營養的爭議
“If the Gut Works, Use It ”
Is EN Really Better than PN?
A look at the Evidence for Cancer patients
Study
Lim
Br J Surg
1981
Pearlstone
JPEN 1995
Burt
Cancer 1982
Szeluga
Cancer
Research
1987
Design
食道癌手術:12
TPN vs 12 胃切除
x 4wks
食道癌, >20% 體
重， 5 TPN vs 6
jejun Vivonex
食道癌: 4 oral
feed; 3 surg
Vivonex; 11 TPN
骨髓移植: 31
TPN; 30 “enteral
fdg program”oral/enteral
Timothy; 21st clinical congress of ASPEN 1997
Findings
Ent Nutr Better?
TPN:氮平衡; 體 TPN 較佳, 但 EN
less expensive
重;術後併發症
non sig
TPN:提供較 EN 正 TPN 提供較佳生理性
常氨基酸 profile
alanine or glucose
Kinetics：無差異:
生理性：無差異
造血機能恢復、住 無差異
院、存活率、 併發
症：無差異
營養支持時併用Albumin ?
以前的認知 :
• 減少 serum albumin,減少tissue edema
• 動物試驗，Hypoalbuminemia可引起腸道水腫
及不正常蠕動與吸收
• 低白蛋白症會因腸道水腫引起管灌耐受性不良
• IV albumin 預防或治療 enteral feeding有關的
腹瀉
• 低白蛋白症若引起poor outcome，則調整
albumin應可改善outcome
Vanek; Nutrition in Clinical Practice 1998; 13:110-122
營養支持時併用Albumin ?
目前的發現 :
• 低白蛋白引發 間質性albumin含量減少, 單純的增加管
內膠體壓力是無意義的
• 動物實驗引起的低白蛋白是快速除去循環中蛋白質而
非因 cytokine 引起的合成減少或分解增加
• 低白蛋白與管灌耐性不良並不一致
• album的提昇並非永遠能改善管灌有關的腹瀉
• 低白蛋白若非造成poor outcome的原因，則無理由期
望調整albumin可改善outcome
Vanek; Nutrition in Clinical Practice 1998; 13:110-122
Albumin Adverse Effects
• 0.01%的過敏反應
• 因體液擴增與稀釋循環的clotting factors
Coagulation defects
• albumin 抑制血小板凝集與 heparin-like activity 
prothrombin time and partial thromboplastin time
• 鈉鹽 elimination, clearance and filtered load
• serum alminium, nickel, and chromium conc.
• Direct myocardial depressant effects, bind serum Ca,
 ionized Caand myocardial dysfunction
Vanek; Nutrition in Clinical Practice 1998; 13:110-122
Albumin Adverse Effects
• Cardiac arrest or shock時輸注albumin  復甦
後高血壓
• 輸注albumin 時的體液擴增 precipitate
congestion heart failure and pulmonary edema
• Cirrhotic with portal hypertension and ascites
 esophageal varices and GI bleeding
• Alter serum amino acids profiles relative
isoleucine deficiency 抑制蛋白質合成與加速
白蛋白的分解
Vanek; Nutrition in Clinical Practice 1998; 13:110-122
靜脈營養在腫瘤治療的使用
• 40%的病人死於因營養不良引起的併發症
• 靜脈營養直接獲得身體方面的益處
– 食慾不振、極度營養狀況不良、體力衰弱、和長
常期嘔吐
– 缺乏口服飲食而非癌症引起的惡體質
• 精神上的慰藉
Fainsinger RL; J. of Palliative Care; 1997:48-51
靜脈營養的意義
The meaning of Parenteral Nutrition
• 管灌餵食的問題Tube feeding problem
– 侵入性特殊性英勇性的護理
– 尊嚴的貶損
– 無希望的感覺與自暴自棄
靜脈營養的意義
• 有力的希望象徵
• 緩和攝食不足的焦慮
• “良好的形象” 增加病患的尊嚴與家屬的舒適感
Maillet JO; The Hospice J. 1993:9: P37-54
使用靜脈營養的考量
•HPN是須要多重的評估
–
–
–
–
–
–
–
–
營養的適應症
病人的意願
經濟能力
看顧者與醫療體系的可行性
胃腸/靜脈營養設備的取得
醫師的倫理觀
病人的預後、病人及家屬/看顧者對疾病的認知
生活品質的構成要素
Ottery FD; Nutrition Support Theory and Therapeutics 1997 Ch.23 p395-409
病人有選擇營養支持與否的權利
• 提供適當的生活品質及最少的併發症
• 使胃腸道阻塞及無法經口攝取病患，不致因無
法經口或管灌引起營養不良
• 各種營養支持療法均應提供給病人，並應讓病
人有選擇與否的權力
• 即使是已到了疾病的末期，在他們剩餘的人生
中仍然應獲得其應有的生活品質。
不應該有病人是被允許因營養不良而死的
Echenique MM; Nutrition in Clinical Practice 1999; 14:p36-37
靜脈營養給予的決定原則
• 自主權 Autonomy
– 有權依自己的信念價值及生活規劃決定自己
– Start or withhold artificial feeding and fluids
• 行善原則 Beneficence
• 不傷害原則 Non-maleficence
• 公平正義原則 Justice
– 病人有合理的使用他們所須要的
– 延續生命的療護是不應被拒絕、截短或基於政策或非個人的
年齡與診斷而盲從的跟隨
Fainsinger RL; J. Palliative care 1992; 8:2, 30-32
全靜脈營養與周邊靜脈營養
TPN的問題
– 5.7%嚴重的併發症(包括動脈出血及氣胸)
– 9%導管性併發症(包括導管移除的未注意
及中央靜脈栓塞)
– 6.5%與中央靜脈導管有關的菌血症
Payne-James, JPEN 1993; 17: 468-478
Peripheral TPN
全靜脈營養的第一選擇：周邊靜脈營養路徑





較central line TPN價格便宜
較central line TPN 少併發症
減低高血糖或高胰島素症
不論有無infusion pump均可使用
不須要tapering
安全、方便、經濟
Payne-James, JPEN 1993; 17: 468-478
適當靜脈營養支持注意要點:
• 預防高血糖症  血糖的平衡
• 電解質的平衡與鉀,鎂,磷的監測
• 酸鹼平衡
– Nutrition support overfeeding  Respiratory acidosis
– Parenteral nutrition acidosis  Metabolic acidosis
• 避免靜脈營養停止時的低血糖症
• 周邊靜脈炎(Peripheral Vein Thrombophlebitis)
的預防
J. Nutrition 1999: 129. 290S-294S
Lipid-based or Glucose -based PN ?
• Glucose-based regimen slightly
accelerates the replication rate of
neoplastics cells
• Lipid-based parenteral nutrition may
reduce the rate of tumor growth
Clin. Nutr 1991; 10: 228-232
周邊靜脈營養輸液的選擇
• Hypocaloric Dextrose solution
(5%dextrose solution)
• Amino acids only
• Amino acids with Sorbitol or Xylitol
• Amino Acids plus Dextrose
The Peripheral TPN
Amino Acid and Glycerin with Electrolytes
( Glycal-Amin® )
Glycal-Amin
Peripheral TPN
(3% Amino Acid and 3% Glycerin injection with
Electrolytes)
能量提供
胰島素作用
呼吸係數
Respiratory
quotion
小靜脈刺激性
Glycerin
3.4kcal/克
4.3kcal/克
須依賴胰島素，產生葡萄糖不 體內代謝不須胰島素，無血
耐性
糖昇高問題
RQ=1 易產生 VCO2 增高，O2 RQ=0.87 較不易引起肺窘
耗氧量增加，引起肺窘迫
迫，適合肺功能不全患者
PH=5.0 滲透壓高，易引起靜 PH=6.5 滲透壓低，靜脈炎發
脈炎
熱安定性
Dextrose
生機率較低
不安定，與胺基酸引起褐化反 安定，可加熱滅菌，減少藥
應(Millard Reaction)
局混合時的污染
Hypoglycemia with Glycerol Salvage:
A Role in Anti-Neoplastic Therapy
12
Cell number x 106
10
Glucose 200
Control
Glycerol 10
Glycerol 50
Glycerol 100
Glycerol 200
8
Glycerol 1000 (mg/dl)
6
4
2
0
0
1
2
3
Days of incubation
Hong-Yue Wang; Anticancer Research 15: 1343-1348 (1995)
4
5
Hypoglycemia with Glycerol Salvage:
A Role in Anti-Neoplastic Therapy
Cell viabilities %
100
80
Glucose 200
control
glycerol 10 (mg/dl)
Glycerol 50
Glycerol 100
Glycerol 200
Glycerol 1000
60
40
20
0
0
1
2
3
Days of incubation
Hong-Yue Wang; Anticancer Research 15: 1343-1348 (1995)
4
5
甘油不支持腫瘤細胞的生長
Glycerol does not support MCA-sarcoma cell growth
Glycerokinase Activities
肝臟(tumor-bearing) MCA-Sarcoma 肝臟(Non-tumorbearing)
148.217.5
12.328
Anticancer Research 15: 1343-1348 (1995)
124.510.1
Peripheral TPN
10
顯著的正氮平衡
5
/4
氮
平
衡
0
日
-5
P<0.02
-10
Glycal-Amin
一般氨基酸加電解質
Treatment
Freeman:Surgery, Gyn &Obs. Vol.156: p625-631, 1983
Peripheral TPN
240
胰島素
依賴型糖尿病
非胰島素
依賴型糖尿病
Plasma Glucose, mg/dl
200
Glycal-Amin
不依賴胰島素
抗酮體
穩定血糖
避免體液流失
減少併發症
A.LevRan: JPEN 11:271-274,1987
120
80
一般氨基酸+葡萄糖
40
Glycal-Amin
1
Dose of insulin I.V., U/h





160
2
3
2
3
4
5
days 1
2
1
2
3
4
5
4
5
3
2
1
1
4
5
days
3
Peripheral TPN
靜脈炎之比較
100
N=41
P<0.001
68
50
27
葡萄糖
基劑的PPN
Glycal-Amin
Eric B.Rypin: The Am. J. of Surg. 159, p222-225, 1990
18
一般靜脈注射
(生理食鹽水)
Glycal-Amin 提供TPN的營養
Peripheral
TPN
總熱量
蛋白質(克)
脂肪(克)
鈉(mEq)
鉀(mEq)
鎂(mEq)
鈣(mEq)
氯(mEq)
磷(mmol)
醋酸(mEq)
Glycal-Amin 2L
+ 10% Fat 500mL
1,040
58
50
70
48
10
6
82
14.5
94
Kenneth Waxman: JPEN 16: p374-378, 1992
Glycal-Amin 3L
+20%Fat 500mL
1,735
87
100
105
72
15
9
123
18
141
Peripheral TPN
如何使用Glycal-Amin
1-3L/天, 42-125mL/小時
 30-90公克氨基酸
 245-735卡路里
 併用靜脈脂肪乳劑
(1040 Kcal or 1735 Kcal)
Peripheral TPN
Glycal-Amin的利益






已預混合PPN
減少藥局調製混合時間
減少汙染的發生
容易處方
使用人員操作方便
經濟
管灌或靜脈營養支持的原則
永遠是要考慮到必須給予病患足夠
的營養以維持其生命
而不只是關心其疾病的診斷！
Echenique MM; Nutrition in Clinical Practice 1999; 14:p36-37