Transcript Document 7324030

Risk Management
โดย
ั อนันตวณิชกิจ
นายแพทย์สช
ุ ย
ี่ ง
อะไรคือความเสย
• โอกาสทีจ
่ ะประสบกับ
ี หาย (harm)
– การบาดเจ็บ/เสย
– เหตุร ้าย (hazard)
– อันตราย (danger)
– ความไม่แน่นอน (uncertainty)
ี (loss)
– ความสูญเสย
– สงิ่ ไม่พงึ ประสงค์ (adverse events)
ี่ ง
ประเภทความเสย
• แบ่งตามผลกระทบ (impact)
• มองไปที.่ ..มีผลต่อ
• คนไข ้
ี
• วิชาชพ
• องค์กร
• ชุมชน
ี่ งจาแนกตามผลกระทบ
ความเสย
•
•
•
•
ี่ งทางร่างกาย (Physical risk)
ความเสย
ี่ งทางอารมณ์ (emotional risk)
ความเสย
ี่ งทางสงั คม (social risk)
ความเสย
ี่ งทางจิตวิญญาณ (spiritual risk)
ความเสย
ี่ งทางด ้านร่างกาย
ความเสย
ี่ งทีก
• เป็ นความเสย
่ อ
่ ให ้เกิดอันตรายต่อร่างกาย
่ การลืน
เชน
่ หกล ้ม การพลัดตกจากทีส
่ งู การตัด
อวัยวะผิดข ้าง การระบุตัวผู ้ป่ วยผิดคน การให ้ยา
้
ผิด การรักษาล่าชาจากการประเมิ
นปั ญหาไม่
ถูกต ้องเป็ นต ้น
ี่ งด ้านจิตใจ อารมณ์
ความเสย
ี่ งทีก
• เป็ นความเสย
่ อ
่ ให ้เกิดการกระทบกระเทือน
่ การละเลยความเป็ นบุคคล
จิตใจ อารมณ์ เชน
ี หน ้า อับอาย การละเมิดสท
ิ ธิความ
การทาให ้เสย
เป็ นสว่ นตัว เป็ นต ้น
ี่ งด ้านสงั คม
ความเสย
ี่ งทีก
ี หายทาง
• เป็ นความเสย
่ อ
่ ให ้เกิดความเสย
่ การเปิ ดเผยผู ้ป่ วยเกินความจาเป็ น
สงั คม เชน
การไม่รักษาความลับ การรักษาพยาบาลเกิน
ความจาเป็ นซงึ่ อาจก่อให ้เกิดผลกระทบทาง
เศรษฐกิจของผู ้ป่ วยและครอบครัว เป็ นต ้น
ี่ งด ้านจิตวิญญาณ
ความเสย
ี่ งทีจ
• เป็ นความเสย
่ ะก่อให ้เกิดความขัดแย ้งต่อ
ื่ สว่ นบุคคล ซงึ่ อาจคาบเกีย
ความเชอ
่ วกับความ
ี่ งด ้านจิตใจอารมณ์ เชน
่ การละเลย
เสย
ึ ของผู ้ป่ วย/ครอบครัวโดยเฉพาะผู ้ป่ วย
ความรู ้สก
ึ ตัว ผู ้ป่ วยวิกฤติ
วาระสุดท ้าย ผู ้ป่ วยไม่รู ้สก
ฉุกเฉิน เป็ นต ้น
ี่ งระดับโรงพยาบาล
ความเสย
•
•
•
•
•
•
ื่ มเสย
ี ชอ
ื่ เสย
ี งโรงพยาบาล
เสอ
ี รายได ้ ชดใชค่้ าเสย
ี หาย
สูญเสย
ี หายต่อทรัพย์สน
ิ
เสย
ทาลายสงิ่ แวดล ้อม
อันตรายต่อเจ ้าหน ้าที่
เกิดหลายหน่วยงานแม ้ไม่รน
ุ แรง
จุดมุง่ หมายทีส
่ าคัญ
ี่ ง
ของการบริหารความเสย
ี่ ง เพือ
• การรับรู ้และจากัดความเสย
่ ลดโอกาสและ
ี ทีจ
ปริมาณความสูญเสย
่ ะเกิดขึน
้
้ การ
• ลดอันตรายหรือเหตุร ้ายทีอ
่ าจเกิดกับผู ้ป่ วย/ผู ้ใชบริ
และผู ้ให ้บริการ
ี ด ้านการเงินของโรงพยาบาล
• ลดโอกาสทีจ
่ ะสูญเสย
ขอบเขตทีข
่ ยายกว ้างและครอบคลุม
ี่ ง
ของการบริหารความเสย
• การสง่ เสริมความปลอดภัยในการทางานของเจ ้าหน ้าที่
• การพัฒนาทรัพยากรบุคคลและการดูแลด ้านจริยธรรมของผู ้
ี
ประกอบวิชาชพ
ี ทรัพยากรเนือ
• ลดความสูญเสย
่ งจากความบกพร่องทีเ่ กิดขึน
้
• สร ้างความตืน
่ ตัวแก่ผู ้บริหารและผู ้ปฏิบต
ั งิ านในการค ้นหา
ี่ ง
เฝ้ าระวัง และจัดการเพือ
่ ควบคุม ป้ องกันความเสย
ื่ มั่นของผู ้ใชบริ
้ การต่อโรงพยาบาลและผู ้
• สร ้างความเชอ
ี
ประกอบวิชาชพ
ี่ ง
การบริหารความเสย
ี่ ง
1. กระบวนการบริหารความเสย
ี่ ง
2. ระบบบริหารความเสย
ี่ งและความเชอ
ื่ มโยงกับ
3. การบริหารความเสย
การปรับปรุงคุณภาพและการประกันคุณภาพ
RM  CQI/QA
ี่ ง
วัตถุประสงค์ของการบริหารความเสย
•
•
•
•
ี่ งทีจ
ี หาย
ค ้นหาความเสย
่ ะสง่ ผลเสย
ี่ ง
การเฝ้ าระวังความถีข
่ องการรายงานความเสย
ี่ ง
การกาหนดแนวทางป้ องกันความเสย
การทบทวนความคุ ้มทุนของการลงทุนเพือ
่ การ
ี่ ง
ป้ องกันความเสย
ี่ ง
กระบวนการบริหารความเสย
ี่ ง
1. การค ้นหาความเสย
ี่ ง
2. การประเมินความเสย
•
•
ระดับความรุนแรง
ระดับความถีบ
่ อ
่ ย
ี่ ง
3. การจัดการกับความเสย
4. การประเมินผล
ี่ ง
การค ้นหาความเสย
•
•
•
•
•
ระบบบันทึกข ้อมูลทีม
่ อ
ี ยูแ
่ ล ้ว เวชระเบียน
ประสบการณ์ของบุคคล
เรียนรู ้จากประสบการณ์ของคนอืน
่
เรียนรู ้ในระหว่างการทางาน
ี่ ง
บัญชรี ายการความเสย
บันทึกทีม
่ อ
ี ยูแ
่ ล ้ว
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
บันทึกการบารุงรักษาเชงิ ป้ องกัน
รายงานการตรวจสอบเพือ
่ ป้ องกันอัคคีภย
ั
รายงานยาเสพติด
บันทึกการควบคุมคุณภาพของห ้องปฏิบต
ั ก
ิ าร
รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร
รายงานด ้านอาชวี อนามัย
รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด ้านรังสวี ท
ิ ยา
รายงานอุบต
ั ก
ิ ารณ์
ื้ ในโรงพยาบาล
รายงานการติดเชอ
บันทึกประจาวันของหน่วยงาน
รายงานเวรตรวจการ
รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย
ี่ ง
ระบบบริหารความเสย
ี่ ง
• โปรแกรมทีเ่ กีย
่ วกับการบริหารความเสย
ี่ งในหน่วยงาน
• การบริหารความเสย
ี่ ง
• การประสานกิจกรรมบริหารความเสย
โปรแกรมทีเ่ กีย
่ วข ้องกับ RM
•
•
•
•
•
•
•
ี่ งทางคลินก
ความเสย
ิ
้
ความปลอดภัยในการใชยา
อาชวี อนามัยและความปลอดภัยในการทางาน
ื้ ในโรงพยาบาล
การควบคุม/เฝ้ าระวังการติดเชอ
การรับคาร ้องเรียนจากผู ้ป่ วย
การรายงานเหตุการณ์/อุบต
ั ก
ิ ารณ์
การป้ องกันอัคคีภย
ั /อุบัตภ
ิ ย
ั
ี่ ง
ระบบบริหารความเสย
ื่ มโยงองค์ประกอบทัง้ หมดเข ้าด ้วยกัน
มีการประสานเชอ
ี่ งในหน่วยงาน
การบริหารความเสย
โปรแกรมทีเ่ กีย
่ งข ้องต่าง ๆ
ี่ งและหัวหน ้า
สง่ ผลให ้ทุกคนเป็ นผู ้จัดการความเสย
ี่ งในโอกาสแรก
หน่วยงานจะเป็ นผู ้จัดการกับความเสย
ี่ งได ้
เสริมพลังให ้ทุกคนสามารถจัดการกับความเสย
ไม่เพิม
่ ค่าใชจ่้ ายทีไ่ ม่จาเป็ น
ี่ ง
การประเมินความเสย
ี
• โอกาสเกิดเหตุการณ์/ความสูญเสย
– มีความถีแ
่ ละรุนแรงมากน ้อยเพียงใด
ี
– มีผลทางคลินก
ิ อย่างไร ก่อให ้เกิดความสูญเสย
เท่าใด
– มีผลต่อองค์กรอย่างไร
ี่ ง
การประเมินความเสย
ี่ ง (probability)
• ระดับของโอกาสเกิดความเสย
– กลุม
่ ที่ 1
– กลุม
่ ที่ 2
– กลุม
่ ที่ 3
– กลุม
่ ที่ 4
เกิดไม่บอ
่ ย ไม่รน
ุ แรง
เกิดบ่อย ไม่รน
ุ แรง
เกิดไม่บอ
่ ย รุนแรง
เกิดบ่อย รุนแรง
ี่ ง
การประเมินความเสย
• กลุม
่ ที่ 2, 3 และ 4 เป็ นกลุม
่ ทีม
่ ค
ี วามสาคัญ
ต ้องค ้นหาสาเหตุทแ
ี่ ท ้จริง กาหนดแนวทาง
แก ้ไขเร่งด่วน รวมทัง้ ต ้องกาหนดแนวทางการ
ั เจน สว่ นกลุม
รายงาน และการทบทวนทีช
่ ด
่ ที่ 1
ั เจนก็
อาจดาเนินการเพียงกาหนดวิธป
ี ฏิบัตใิ ห ้ชด
ี่ งลงได ้
อาจลดความเสย
ี่ ง
การวิเคราะห์ความเสย
ี่ ง
• ความถีบ
่ อ
่ ยของการเกิดความเสย
(Probability)
ี่ ง
• ความรุนแรงของความเสย
(Severity)
ี่ ง
ระดับของโอกาสเกิดความเสย
(Probability)
• Likely/Frequent
Several times in 1 year (1/100)
• Possible/Occasional
Several times in 1-2 year (1/1000)
• Unlikely/Uncommon
Sometimes in 2-5 year (1/10000)
• Rare/Remote
Sometimes in 5-30 year (<1/10000)
ี่ ง
ระดับความรุนแรงของความเสย
(Severity)
•
•
•
•
Catastrophic event
Major event
Moderate event
Minor event
Catastrophic event
ี ชวี ต
• เหตุการณ์ทก
ี่ อ
่ ให ้เกิดการเสย
ิ หรือทุพพล
ภาพ (permanent loss of function) ฆ่าตัวตาย
ข่มขืน
Major event
• Major permanent harm รวมทัง้ ปฏิกริ ย
ิ าจาก
การให ้เลือด (hemolytic transfusion
reaction) การผ่าตัดผิดคน/ผิดข ้าง การขโมย
ทารก การจาหน่ายทารกผิด ต ้องมีการผ่าตัด
แก ้ไข ผู ้ป่ วยต ้องอยูน
่ านขึน
้ หรือเข ้า ICU
มากกว่า 15 วัน ผู ้รับบริการไม่พงึ พอใจสูง
Moderate event
• Semi-permanent harm (up to 1 year) นอน
โรงพยาบาลนานขึน
้ หรือเข ้า ICU 8-15 วัน
Minor event
• Non-permanent harm (up to 1 month)
นอนโรงพยาบาลนานขึน
้ หรือเข ้า ICU 1-7 วัน
แนวทางการจัดระดับความรุนแรง
• เหตุการณ์ซงึ่ มีโอกาสเกิดความคลาดเคลือ
่ น
• เกิดความคลาดเคลือ
่ น แต่ยังไม่ถงึ ผู ้ป่ วย
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วย แต่ไม่ทาให ้ผู ้ป่ วย
ได ้รับอันตราย
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วย สง่ ผลให ้ต ้องมีการเฝ้ า
ระวังเพือ
่ ให ้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู ้ป่ วย
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วยสง่ ผลให ้เกิดอันตราย
ชวั่ คราว และต ้องมีการบาบัดรักษา
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วยสง่ ผลให ้เกิดอันตราย
ชวั่ คราว และต ้องนอนโรงพยาบาล หรืออยูโ่ รงพยาบาล
นานขึน
้
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วยสง่ ผลให ้เกิดอันตราย
ถาวรแก่ผู ้ป่ วย
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วยสง่ ผลให ้ต ้องทาการ
ชว่ ยชวี ต
ิ
• เกิดความคลาดเคลือ
่ นกับผู ้ป่ วยซงึ่ อาจเป็ นสาเหตุของ
ี ชวี ต
การเสย
ิ
ี่ ง
การควบคุมความเสย
• เทคนิคการป้ องกันความผิดพลาด
– ลดการพึง่ พาความจา : check list, guidelines
– ออกแบบการใชข้ ้อมูลทีส
่ ะดวก : ระบบรายงานที่
ั ซอน
้
ซบ
– มีระบบป้ องกันความผิดพลาด : ระบบห ้ามสงั่ ยาทีม
่ ี
ประวัตแ
ิ พ ้ double check
– มีมาตรฐานเดียวกัน
• เทคนิคการป้ องกันความผิดพลาด (ต่อ)
– บุคลากรมีความรู ้ทีเ่ พียงพอ
้
– ลดความซ้าซอน
– ทดลองก่อนการเปลีย
่ นแปลง
– ลดความเครียด
ี่ ง
การประเมินผลระบบความเสย
• ทบทวนระบบ/กระบวนการทีไ่ ด ้วางระบบไว ้
• ทบทวนผลลัพธ์
– อุบต
ั ก
ิ ารณ์/อุบต
ั เิ หตุ
– ทบทวนการดูแลผู ้ป่ วย
ี่ ง
– ตัวชวี้ ัดทีส
่ อดคล ้องกับความเสย
ี่ งทางคลินก
ความเสย
ิ
(Clinical Risk)
• เกิดขึน
้ ได ้ตัง้ แต่เริม
่ ดูแลรักษา จนกระทั่งผู ้ป่ วย
กลับไปใชช้ วี ต
ิ ทีบ
่ ้าน
• มีผลกระทบต่อร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สงั คม
หรือจิตวิญญาณ
ี่ งในกระบวนการดูแลรักษาทีม
• ความเสย
่ โี อกาสจะเกิด
ี สง่ ผลต่อผู ้ป่ วยและครอบครัวเล็กน ้อยไป
ความสูญเสย
ี ชวี ต
จนถึงเสย
ิ
สาคัญอย่างไร
• เป็ นคุณภาพพืน
้ ฐานทีส
่ าคัญทีส
่ ด
ุ ของ
โรงพยาบาล
่ วามสูญเสย
ี ทีร่ น
• นาไปสูค
ุ แรงได ้
ั ความรู ้ หลักฐานทางวิชาการ
• ต ้องอาศย
ั ซอนของระบบเทคโนโลยี
้
• ความซบ
และบุคลากรยิง่ ทา
ี่ งเพิม
ั ทีมของ
ให ้เสย
่ ขึน
้ การบริหารจัดการต ้องอาศย
ี ทีเ่ กีย
วิชาชพ
่ วข ้อง
สาเหตุทพ
ี่ บบ่อย
•
•
•
•
•
•
•
Communication
Knowledge/skills/competence
Work environment/scheduling
Patient factors
Equipment
Policies/Procedures/guidelines
Safety mechanism
การแบ่ง Clinical Risk
• Common clinical risk
• Specific clinical risk
ี่ งในภาพรวมกว ้าง ๆ
เป็ นความเสย
เป็ นตัวบ่งบอกถึงพันธกิจหลักของการ
ดูแลรักษาผู ้ป่ วยมากกว่า
ั แพทย์และทีมงานเป็ นผู ้ชว่ ย
ต ้องอาศย
ี่ งทีเ่ คยเกิดขึน
ค ้นหาความเสย
้
อาจเกิดขึน
้ จากกระบวนการวินจ
ิ ฉั ย
ดูแลรักษา ซงึ่ จะสง่ ผลโดยตรงต่อ
ผู ้ป่ วย
ี่ งทีม
เป็ นความเสย
่ ค
ี วามเฉพาะและ
แตกต่างกันแต่ละ PCT หน่วยงาน
ี่ งจากกระบวนการ
– ความเสย
ทางการพยาบาล
เป็ นเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์
(sentinel events)
ี่ งแบบทีน
เป็ นความเสย
่ ย
ิ มเก็บกัน
่ phlebitis, VAP, bed sore, ลืน
เชน
่
ล ้ม, ตกเตียง, วันนอนนาน, ความ
ผิดพลาดในการบันทึกข ้อมูล เป็ น
ต ้น
Specific Clinical Risk
ี่ งทางคลินก
• ความเสย
ิ เฉพาะโรค
ได ้แก่การค ้นหากลุม
่ โรคหรือสภาวะทีเ่ กิดขึน
้ บ่อยและ/
ี่ งสูงจากการทบทวนการรักษา หรือ
หรือมีความเสย
ตัวชวี้ ัดทีย
่ ังไม่ด ี
่ อัตราการเกิดอุบต
เชน
ั ก
ิ ารณ์สงู อัตราการตายสูง หรือ
จากการรวบรวมอุบต
ั ก
ิ ารณ์ทผ
ี่ า่ นมาของทีมงาน
PCT หรือหน่วยงานนั น
้ ๆ ซงึ่ ต ้องชว่ ยกันค ้นหาและ
วางแนวทางป้ องกัน ดูแล รักษา
Specific Clinical Risk
•
•
•
•
•
Hypovolemic shock in Upper GI bleeding
Delayed diagnosis in Acute abdominal pain
Cardiogenic shock in MI
Respiratory failure in Asthma etc.
การเขียนแนวทางป้ องกัน ดูแล รักษา ควรเขียนเป็ น
flow chart ทีผ
่ ู ้ปฏิบต
ั เิ ห็นแล ้วเข ้าใจง่าย เข ้าถึงง่าย
และสามารถนาไปปฏิบต
ั ไิ ด ้จริงโดยควรเก็บอุบต
ั ก
ิ ารณ์
และตัวชวี้ ัดควบคูไ่ ปด ้วยกันเสมอ เพราะจะได ้นามาเป็ น
โอกาสพัฒนาปรับปรุงได ้อย่างต่อเนือ
่ ง (CQI)
เหตุการณ์พงึ สงั วร
(Sentinel events)
่ ารตาย
• เป็ นอุบต
ั ก
ิ ารณ์ทไี่ ม่คาดคิดซงึ่ นาไปสูก
หรือบาดเจ็บรุนแรงต่อร่างกาย หรือจิตใจ หรือ
ี่ งทีจ
ความเสย
่ ะเกิดอุบต
ั ก
ิ ารณ์ดงั กล่าว
Near Miss
• “เกือบพลาด” เป็ นความคลาดเคลือ
่ นทีเ่ กิดขึน
้
แล ้วแต่สามารถตรวจพบได ้ก่อนทีจ
่ ะสง่ ผลต่อ
ผู ้ป่ วย เป็ นอุบต
ั ก
ิ ารณ์ทม
ี่ ค
ี วามสาคัญเพราะอาจ
สง่ ผลให ้เกิดอันตรายรุนแรงได ้
ี ” เป็ นความคลาดเคลือ
• “เกือบสูญเสย
่ นทีส
่ ง่ ผล
ต่อผู ้รับบริการแล ้วแต่ไม่กอ
่ ให ้เกิดอันตราย
รุนแรงหรือความพิการถาวร แต่หากเกิดขึน
้ ซ้าใน
สถานการณ์ทต
ี่ า่ งออกไปอาจเป็ นอันตราย
รุนแรงได ้
ี่ งอืน
การบริหารความเสย
่ ๆ
ี่ งทีส
• ความเสย
่ าคัญในระดับโรงพยาบาล
ี่ งในระบบงานป้ องกันและ
– การบริหารความเสย
ื้
ควบคุมการติดเชอ
ี่ งทางยา (adverse drug event
– การบริหารความเสย
management)
ี่ ง
การจัดการความเสย
ี่ งโดยใชเครื
้ อ
• การจัดการความเสย
่ งมือพัฒนา
คุณภาพ
ี่ งเชงิ ระบบ
– การวิเคราะห์ความเสย
– การวิเคราะห์สาเหตุทแ
ี่ ท ้จริง
– การจัดเก็บข ้อมูล
– การวิเคราะห์ข ้อมูล
– การนาเสนอและแนวทางการป้ องกัน
การวิเคราะห์สาเหตุเชงิ ระบบ
• เพือ
่ ให ้สามารถปรับระบบหรือกระบวนการใหม่ (check
& act) ตามวงล ้อคุณภาพ (PDCA) ทีน
่ าไปสู่
เป้ าประสงค์ทต
ี่ ้องการ
• จะดาเนินการเฉพาะอุบต
ั ก
ิ ารณ์ทส
ี่ าคัญ มีผลกระทบ
หรือความรุนแรงมาก
การวิเคราะห์สาเหตุทแ
ี่ ท ้จริง
(Root Cause Analysis)
้ ปัจจัยพืน
• เป็ นกระบวนการทีใ่ ชระบุ
้ ฐานหรือปั จจัยสาเหตุ
ี่ ง
ทีแ
่ ฝงอยู่ รวมถึงการวิเคราะห์อบ
ุ ต
ั ก
ิ ารณ์หรือความเสย
ทีจ
่ ะเกิดอุบต
ั ก
ิ ารณ์ของ sentinel events
• ไม่เพียงเป็ นการแก ้ปั ญหาทีต
่ ้นเหตุ แต่ยังชว่ ยให ้
องค์กรพิจารณาได ้ว่า หากเปลีย
่ นแปลงสงิ่ ทีเ่ ป็ น
ี่ งตามมาได ้หรือไม่
ต ้นเหตุแล ้วจะชว่ ยลดความเสย
่ ารหาแนวทางป้ องกันความเสย
ี่ งตัง้ แต่แรก
• นาไปสูก
Root Cause Analysis (RCA)
• มุง่ ทีร่ ะบบและกระบวนการเป็ นหลัก
• มุง่ จากสาเหตุเฉพาะทีเ่ กิดในกระบวนการทาง
คลินก
ิ จนถึงสาเหตุทั่วไปในการะบวนการของ
องค์กร
• ระบุการเปลีย
่ นแปลงกระบวนการหรือระบบทีม
่ ี
ั ยภาพในการลดโอกาสเกิดเหตุการณ์เชน
่ เดิม
ศก
ในอนาคต
การวิเคราะห์สาเหตุเชงิ ระบบ
•
•
•
•
•
แผนภูมเิ ชงิ ระบบ/แผนภูมต
ิ ้นไม ้
กิจกรรม C3THER
แบบฟอร์มต่าง ๆ
มาตรฐาน HA
่ กขคง-3ส
อืน
่ ๆ เชน
ขัน
้ ตอนการทา RCA
•
•
•
•
•
•
•
จัดทีม
ตัง้ โจทย์
ึ ษาปั ญหา
ศก
หาสาเหตุเบือ
้ งต ้น
วิเคราะห์หาสาเหตุเบือ
้ งหลัง
คัดเลือก root cause
ออกแบบและแก ้ไขปั ญหาเชงิ ระบบ
จัดตัง้ ทีม
ิ และมีความรู ้เกีย
• ผู ้ทีเ่ กีย
่ วข ้องใกล ้ชด
่ วกับเรือ
่ ง
นัน
้ เป็ นอย่างดี
• ผู ้ทีจ
่ ะได ้รับประโยชน์จากการเปลีย
่ นแปลง (ผู ้ที่
ี )
มีสว่ นได ้สว่ นเสย
ิ ใจ
• ผู ้ทีม
่ อ
ี านาจตัดสน
• ผู ้ทีส
่ ว่ นสาคัญต่อความสาเร็จในการ
เปลีย
่ นแปลง
• ผู ้ทีม
่ ท
ี ักษะในการวิเคราะห์
ตัง้ โจทย์
ั เจนและเจาะจงว่าเกิดอะไรขึน
• ระบุข ้อความทีช
่ ด
้
เพือ
่ ชว่ ยให ้ทีมมีจด
ุ เน ้นในการวิเคราะห์และ
ปรับปรุง
• ตัวอย่าง
– ถอนฟั นผิดคน
ี ชวี ต
– ผู ้ป่ วยทีถ
่ ก
ู ผูกยึดเสย
ิ
ี ชวี ต
– ผู ้ป่ วยเด็กเสย
ิ หลังตกเตียง
– ผู ้ประกันตนของรพ.ไม่ได ้รับการสง่ ต่อมารับการ
รักษาตามระเบียบฯ ทีก
่ าหนด
ึ ษาปั ญหา
ศก
• ข ้อมูลทีท
่ ม
ี เก็บรวบรวม ได ้แก่
ิ เหตุการณ์
– คาบอกเล่าและข ้อสงั เกตของผู ้ใกล ้ชด
ั ภาษณ์)
และผู ้เกีย
่ วข ้อง (จากการสม
– หลักฐานทางกายภาพ
่ เวชระเบียนผู ้ป่ วยเป็ นต ้น
– หลักฐานทางเอกสาร เชน
หาสาเหตุเบือ
้ งต ้น
(Active failure or Unsafe act)
• สาเหตุทท
ี่ าให ้ได ้กระทา (actions) หรือไม่กระทา
(omission) ซงึ่ เบีย
่ งเบนจากงานประจาทีส
่ ามารถ
ื่ มโยงว่าเกีย
ี่ ง
เชอ
่ วข ้องกับการเกิดความเสย
่
ตัวอย่างเชน
–
–
–
–
วินจ
ิ ฉัยล่าชา้
ี่ งผิดพลาด
ประเมินความเสย
ข ้อมูลไม่ครบถ ้วน
ขาดการเฝ้ าระวังทีเ่ หมาะสม
สาเหตุเบือ
้ งต ้น
•
•
•
•
•
ขาดการประเมินผู ้ป่ วยก่อนผ่าตัด
ไม่ปฏิบัตต
ิ ามแนวทางทีก
่ าหนด
้
เลือกใชแนวทางการรั
กษาทีไ่ ม่ถก
ู ต ้อง
สงั่ การรักษาผิดพลาด
ฉีดยาผิดตาแหน่ง
วิเคราะห์สาเหตุเบือ
้ งหลัง
(System Analysis)
•
•
•
•
•
ปั จจัยเกีย
่ วข ้องกับผู ้ป่ วย (patient factors)
ปั จจัยเกีย
่ วกับผู ้ให ้บริการ (provider factors)
ปั จจัยเกีย
่ วกับงานทีม
่ อบหมาย (task factors)
ปั จจัยเกีย
่ วกับทีมงาน (team factors)
ปั จจัยเกีย
่ วกับสงิ่ แวดล ้อม (environment
factors)
• ปั จจัยเกีย
่ วกับองค์กร (institutional factors)
ออกแบบและแก ้ไขปั ญหาเชงิ ระบบ
• การสร ้างระบบเพือ
่ ให ้ยากทีจ
่ ะเกิดความผิดพลัง้ (มี
ั ้ ) โดยเน ้นทีก
ปราการมากกว่าหนึง่ ชน
่ ารขจัด root
cause
• ควรมีมาตรการในการติดตามและตรวจสอบซงึ่ มีความ
ไวฝั งอยูใ่ นระบบให ้มากพอทีจ
่ ะตรวจจับเมือ
่ เกิดปั ญหา
ื่ สารทีม
ิ ธิภาพมักเป็ นปั จจัยทีส
• การสอ
่ ป
ี ระสท
่ าคัญทีจ
่ ะ
ชว่ ยป้ องกันไม่ให ้เกิดความผิดพลัง้ ขึน
้ ในกรณีสว่ นใหญ่
• ในทางปฏิบัตแ
ิ ล ้ว RCA มักถูกมองว่าเป็ นการ
จับผิด หาจุดอ่อน การกาจัดจุดอ่อน ทีเ่ น ้นไปที่
บุคคล หน่วยงาน แทนทีจ
่ ะเป็ นระบบงาน
• ผลกระทบต่อการทางานคือ ความไว ้วางใจกัน
การชว่ ยเหลือกันเมือ
่ เกิดการผิดพลาด การ
กล่าวโทษกัน
• ทาให ้เกิดการปกปิ ดความผิดพลาด สง่ ผลต่อ
ี่ ง (under report)
ภาพรวมความเสย
สวัสดี