Transcript Document 7225879

Fisiologi Kehamilan
dan Ante Natal Care (ANC)
Blok Reproduksi, semester VII
FK UII, Tahun Akademik 2007/2008
dr. Yasmini, Sp.OG
1
Fisiologi Kehamilan
2
Fertilisasi
• Pembuahan terjadi umumnya di ampula tuba.
• Ovum dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi,
atau bila tidak akan segera mati dalam 24 jam.
• Dalam saluran reproduksi wanita, spermatozoa
mengalami kapasitasi sebelum membuahi ovum
 dilepaskan enzim Corona Penetrating
Enzyme (CPE) untuk mencerna korona radiata
dan hialuronidase untuk mencerna zona
pellusida.
3
4
Implantasi
• Perubahan dari fase proliferatif ke fase sekresi
endometrium merupakan bagian yang penting dalam
menyiapkan kondisi reseptif untuk terjadinya implantasi.
• Ketebalan endometrium pada fase midluteal berkisar 1014 mm. Pada saat ini aktivitas sekresi mencapai
puncaknya.
• Implantasi didefinisikan sebagai proses melekatnya
embrio pada dinding uterus dan menembus epitel serta
sistem sirkulasi ibu untuk membentuk plasenta.
• Implantasi terjadi 5-7 hari sesudah terjadinya fertilisasi.
• Tempat terjadinya implantasi biasanya pada fundus uteri
bagian posterior.
5
6
7
Sirkulasi plasenta
• Darah venosa (tanpa oksigen) meninggalkan
janin melalui a umbilikalis dan masuk ke dalam
plasenta
Darah arteri (teroksigenasi) masuk ke dalam
janin melalui v umbilikalis.
• Tidak terdapat percampuran darah antara darah
ibu dan janin. Terdapat barrier plasenta yang
terdiri dari 4 lapisan: sinsitiotrofoblas,
sitotrofoblas, jaringan ikat dalam core, dan
endothelium kapiler janin.
8
Fungsi plasenta
• Alat metabolisme  pada kehamilan
muda mensintesis glikogen, kolesterol,
dan asam lemak sebagai persediaan
nutrien dan energi embrio.
9
Adaptasi ibu terhadap kehamilan
• Adaptasi secara anatomi, fisiologi dan
biokimia.
• Perubahan terjadi oleh karena perubahan
fungsi endokrin maternal.
• Beberapa perubahan terjadi segera
sesudah terjadinya fertilisasi dan berlanjut
selama kehamilan.1
10
11
Traktus genitalis
• Uterus
– Nonpregnant woman  70 g, cavity 10 ml or less.
Pregnant  1000 g, cavity 5-20 L or more.
– During pregnancy, uterine enlargement involves strecthing and
marked hypertrophy of muscle cell.
– During the 1st trimester, uterine hypertrophy is stimulated by
estrogen. After this, uterine enlargement is most related to the
effect of pressure of conception products.
– Piskacek’s sign  uterine enlargement is not symetrical, and it is
marked in the fundus  5 weeks
– Hegar’s sign  a wider zona of softness and compressibility in
the lower uterine segment  6 weeks
– Braxton Hicks contraction  uterus usuallly contracts during
pregnancy, unpredictably and sporadically.
12
• Peningkatan progresif terjadi pada aliran
darah uteroplasenter, berkisar antara 450650 mL/menit pada kehamilan akhir (kirakira 10% cardiac output). 1,2
 Uterus membesar memberikan
penekanan terhadap alat-alat disekitarnya
sehingga memberikan pula keluhankeluhan gastrointestinal, respirasi,
kardiovaskuler, dan sistem urinaria.1,2
13
• Serviks
 terjadi pelunakan dan sianosis pada serviks. Kelenjar
pada servik mengalami proliferasi. Segera setelah terjadi
konsepsi mucus yang kental akan diproduksi dan
menutup kanalis servikalis. Pada onset persalinan akan
dihasilkan mucus plug yang ditandai dengan adanya
bloody show. 1
• Ovarium
 Biasanya hanya korpus luteum tunggal akan
ditemukan pada ovarium ibu hamil. Berfungsi maksimal
pada usia kehamilan 6-7 minggu (4-5 minggu pasca
ovulasi), memberikan konstribusi terhadap produksi
progesteron.1 korpus luteum mengalami regresi pada
minggu ke-8.2
14
• Vagina dan perineum
 terjadi peningkatan vaskularitas dan hiperemia pada
kulit dan otot pada perineum dan vulva.1
 Jaringan ikat mengalami perlunakan.1
 Chadwick sign disebabkan oleh hiperemia.1
 adanya keputihan oleh karena sekresi serviks yang
meningkat sebagai akibat stimulasi estrogen.2
• Kulit
 muncul striae gravidarum, linea nigra, chloasma
gravidarum.1,2
15
16
17
18
Linea nigra
19
• Breast:
– Early weeks  tenderness and tingling.
– 2nd months  increase in size and delicate
veina become visible just beneath the skin.
– Nipples  larger, deeply pigmented, more
erectile.
– After few months  coloctrum.
– Pregnancy breast size and volume of milk
production do not correlate.
20
Perubahan metabolisme
• Sebagai respon terhadap pertumbuhan janin
dan plasenta yang pesat.
 kenaikan berat badan rata-rata berkisar 12,5
kg, berasal dari pertambahan ukuran uterus dan
isinya, payudara, volume darah, cairan
ekstravaskuler ekstraseluler.1
• Air
 Menjelang aterm akumulasi air dalam darah,
uterus dan payudara sekitar 3 L. Janin, plasenta
dan air ketuban mengandung ± 3,5 L air.
Tekanan venosa yang meningkat menyebabkan
terjadi pitting edema di kaki/tungkai bawah.
21
• Protein
 Penambahan protein sekitar 500 g dideposisikan di
uterus sebagai miometrium, ke kelenjar susu, dan di
dalam darah sebagai hemoglobin dan protein plasma.
Janin dan plasenta aterm mengandung ±500 g protein.
Dalam darah ibu, albumin dan fibrinogen mengalami
kenaikan tetapi IgG, IgA, IgM sedikit menurun.
• Karbohidrat
Kehamilan bersifat diabetogenik  diabetes yang
tadinya belum muncul menjadi manifes selama
kehamilan. HPL melawan kerja insulin sehingga
dibutuhkan lebih banyak insulin. Glukosuria dijumpai
karena naiknya kecepatan filtrasi glomerulus dan
menurunnya reabsorbsi oleh tubulus.
22
• Lemak
Semua fraksi lemak mengalami kenaikan,
yaitu lipid total, kolesterol, fosfolipid, lemak
netral, lipoprotein, dan asam lemak bebas.
• Mineral
kebutuhan besi meningkat banyak.
Kebutuhan total selama kehamilan 1 g,
dan paling banyak pada separoh akhir
kehamilan, yakni 6-17 mg/hari.
23
Perubahan hematologi
• Peningkatan volume darah maternal mulai
terjadi pada trimester I, meningkat dengan cepat
pada trimester II, dan mendatar pada akhir
kehamilan.
Manfaatnya:
– memenuhi kebutuhan pembesaran uterus dengan
adanya hipertrofi sistem vaskuler
– melindungi ibu dan janin dari penurunan venous
return pada posisi supine
– melindungi ibu terhadap adanya kehilangan darah
pada persalinan.
24
• Terjadi penurunan Hb dan hematokrit
selama kehamilan.1,2
• Angka lekosit berkisar 5000-12000/µL,
meningkat selama persalinan dan masa
purpuralis awal hingga rata-rata mencapai
14000-16000/µL.1
• Terjadi peningkatan konsentrasi pada
hampir seluruh faktor pembekuan.2
25
Sistem kardiovaskuler
• Perubahan dasar:
kenaikan sirkulasi volume darah hingga
50% dan cardiac output 30-40%.2
• Detak jantung meningkat 10 detak/menit.1
• Tekanan darah arterial dan resistensi
vaskuler menurun saat volume darah,
berat ibu, basal metabolisme meningkat.1
26
Traktus respiratorius
• Frekuensi pernafasan meningkat.
• Dyspneu terjadi oleh karena peningkatan
tidal volume yang menurunkan Pco2
secara ringan.1
Peningkatan volume tidal dan
hiperventilasi terjadi karena pengaruh
progesteron atau kebutuhan metabolisme
yang meningkat.2
27
Sistem urinaria
• Peningkatan filtrasi glomerular dan aliran darah
renal hingga 50% sebagai akibat kenaikan
cardiac output.
• Secara normal bisa terjadi glukosuria.
• Hidronefrosis/hidroureter ringan karena
menurunnya tonus otot atau karena penekanan
uterus.
• Stress inkontinensia karena perubahan posisi
angulus vesikouretralis sebagai akibat naiknya
kandung kencing.
28
Gastrointestinal
• Pengosongan lambung dan peristaltik usus
melambat karena faktor hormonal maupun
mekanik.1
• Perasaan tidak enak di uluhati disebabkan
karena perubahan posisi lambung dan aliran
balik asam lambung ke esofagus bagian
bawah.1,2
• Nausea dan muntah pada trimester I karena
pengaruh HCG.1,2
• Kadang ditemukan adanya hemoroid. Konstipasi
karena pengaruh progesteron.1,2
29
Sistem endokrin
• Perubahan-perubahan hormonal selama kehamilan
terutama akibat produksi estrogen dan progesteron
plasenta, dan hormon yang dikeluarkan oleh janin.2
• Produksi estrogen plasenta terus naik selama kehamilan
dan pada akhir kehamilan kadarnya kira-kira 100x
sebelum hamil.2
• Progesteron  tonus otot polos menurun dan diuresis.2
• HCG  dapat dideteksi beberapa hari pasca
pembuahan dan merupakan dasar tes kehamilan.
Puncak sekresinya terjadi ±60 hari setelah konsepsi.
Fungsi utamanya mempertahankan korpus luteum.2
30
• Human Placental Lactogen (HPL) 
efeknya mirip hormon pertumbuhan, dan
bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan
insulin wanita hamil meningkat.2
• FSH dan LH  sangat rendah selama
kehamilan karena ditekan estrogen dan
progesteron plasenta.2
• Prolaktin  produksinya terus meningkat
sampai aterm.2
31
Sistem muskuloskeletal
• Sebagai kompensasi pembesaran uterus
di antaranya, terjadi lordosis.
• Terdapat peningkatan mobilitas pada
sakroiliaka, sakrokoksigeal, dan simfisis
pubis selama kehamilan sebagai respon
perubahan hormonal.
32
Ante Natal Care (ANC)
33
Ante Natal Care (ANC)
• Perawatan selama kehamilan.
• Nuligravida: wanita yang tidak sedang dan belum
pernah hamil.
Gravida: wanita yang sedang/ pernah hamil tanpa
memandang hasil kehamilan.
Primigravida: hamil pertama
Nulipara: wanita yang belum pernah melahirkan bayi
mampu hidup.
Primipara: sekali melahirkan bayi mampu hidup. Pada
kehamilan ganda, paritas dihitung 1.
Multipara: wanita yang telah melahirkan dua janin viable
atau lebih.
34
Tujuan ANC
• Promote and maintain the physical, mental and social
heath of mother and baby by providing education on
nutrition, personal hygiene, and birth process.
• Detect & manage complications during pregnancy,
whether medical, surgical or obstetrical.
• Develop birth preparedness and complication readiness
plan.
• Help prepare mother to breastfeed successfully,
experience normal puerperium, and take good care of
the child physically, psychologically, and socially
35
Kunjungan pertama
• Harus seawal mungkin.
– Anamnesis  umur, paritas, HPM, riwayat haid
– Pemeriksaan fisik  TB, BB, T, dan pemeriksaan
kehamilan.
– Pemeriksaan laboratorium  Hb, Hmt, gol darah,
rhesus
– Pemeriksaan tambahan lain untuk memperoleh data
(parameter) dasar
• Support psikis  agar ibu hamil memiliki emosi
stabil.
36
Sign of pregnancy
• Positive sign
–
–
–
–
–
Palpation
Fetal heart beat
Stetoscope of Laennec /fetoscop  18 weeks
Doppler  12 weeks
Ultrasound  6-7 weeks (fetal pool), 7-8 weeks (pulse), 8-9
weeks (fetal movement), 9-10 weeks (placentae), 12 weeks
(BPD).
– Rontgenology
– hCG test.
• Probable sign:
 Amenorrhea, nausea and vomiting, mastodinia, quickening,
urinary frequency, constipation, weight gain, increased basal
body temperature, cloasma
37
Determining pregnancy age
• Naegele’s rule
– EDC (estimated day of confinement)
=(LMP+7) (month-3) (Year +1)
 example: LMP 26/4/2004  EDC 3/2/2005
• Fundal height
• Quickening:
 16 weeks in multigavida,
18 weeks in primigravida
38
Johnson’s estimate of fetal weight
(EFW)
• EFW = (fundal height – N) x155
– N = 12, if the vertex is at or above the ischial
spine.
– N = 11, if the vertex is below the spines.
Example:
G3P1A1, examination fundal heigh was 34
cm, the head is floating.
 EFW = (34-12)x155 = 3410 g.
39
1. Assessment of maternal health
• This include not only determining the pregnant
woman’s overall health status, but also
identifying factors which may adversely affect
pregnancy outcome.
–
–
–
–
Age  younger than 17 or older than 40
Grand multipara
Short stature
Obstetric history of any previous complication,
including surgery.
• It will not identify all of women with the risk, but it
is critically important to identify and manage
complications as they arise among all pregnant
women.
40
2. Detection and management of
complication
• Special emphasis should be placed on
identifying the acute complications of unsafe
abortion and ante-partum haemorrhage.
• Other complication, such as hypertensive
disease, anemia, diabetes, malaria, or an STD,
are less obvious and require more detailed
physical examination.
• Treatment for existing health conditions should
be undertaken.
41
3. Observation and recording of clinical
data
• Height blood pressure, search for
oedemas, proteinuria, and haemoglobin (if
indicated by clinical sign), uterine growth,
fetal heart rate and presentation should be
recorded.
42
4. Maintenance of maternal nutrition
• Good maternal nutrition is a major determinant of
normal fetal growth and development.
• The recommended minimum nutritional requirements for
a pregnant woman have been eat at 2300 kcal/ day of a
balanced and culturally acceptable diet.
• Supplementary food may be require if the basic food
ration available or distributed is inadequate.
• The offer of supplement food can be a good incentive to
get women to attend for antenatal care. Health care
providers should be alert to signs of iron deficiency
anemia and iodine deficiency disorders.
43
• Calcium must be supplemented during
pregnancy to meet fetal needs and
preserve maternal calcium stores.
• Supplemental iron is needed during
pregnancy for the fetus and to prevent
depletion of the maternal iron stores,
especially during the latter part of
pregnancy. Iron is the only mineral that
usually must be prescribed.
44
5. Health education
• Educational activity related to antenatal care:
– Choosing the safest place for delivery
– Clean delivery
– The major simptoms of complications (bleeding,
severe abdominal pain, headache)
– Where and when to seek care for complication
– Exclusive breast feeding
– Maternal nutrition
– STD/HIV/AIDS prevention
– Immunisation
– Family planning
45
6. Prevention of major diseases
• Iron folate prophylaxis  anemia occurs in 60%
of pregnant women in developing countris
• Tetanus toxoid immunisation
• Vitamin A supplement
• Antimalarials  according to country policies
• Antihelminthics (hookworm) in endemic areas
• Iodized oil/salt may be given in areas of
moderate or severe IDD and following national
protocols
46
General information
• Record the patient’s correct name,
address, birth date, phone number, choice
of whom to call in emergency, and special
personal preferences.
47
General examination
• Record the vital sign  blood pressure, pulse,
and respiration.
• Note weight, height, body build, and state of
nutrition.
• Assess  general condition (skin, hair, neck,
breast, abdomen, extremities)
• Pelvic examination vulvar and vaginal
varicosities; cervical consistency, position,
effecement, and dilatation; pelvic masses, pelvic
measurement.
48
Diagnosis, prognosis, plan & treatment
• Diagnosis  record the duration of
pregnancy and any anticipated
complications.
• Prognosis  record an initial prediction of
EDC and outcome of her pregnancy
(vaginal or CS). The prognosis must be
altered if obstetric problems develop.
• Plan & treatment  project the care
necessary for this gravida and pregnancy.
49
Laboratory tests
• Obviously, laboratory tests must be
individualized for each patient. They
should be done as early as possible.
50
Exercise
• A patient, G3P1A1, 35 years old comes to
you for prenatal care. She is 9 weeks of
gestation. How will you manage this
patient?
 history taking
management
51
52
Nutrisi dalam kehamilan
• Kebutuhan kalori
wanita tidak hamil
2000 Kkal
wanita hamil
2300 Kkal
wanita menyusui
2800 Kkal
• Protein untuk pertumbuhan janin, uterus,
plasenta, payudara, dan kenaikan sirkulasi ibu
(protein plasma, Hb)
wanita tidak hamil
0,9 g/kg BB/hari
hamil
+ 30 g/hari
Dianjurkan protein hewani  komposisi asam
amino lengkap.
53
• Mineral
semua mineral kecuali besi dapat
terpenuhi dengan makanan sehari-hari
yang adekuat.
54
Aktivitas selama hamil
• Boleh mengerjakan pekerjaan sehari-hari
selama tidak memberikan gangguan.
• Aktivitas dibatasi bila didapatkan penyulit 
partus prematurus imminens, ketuban pecah,
menderita kelainan jantung.
• Coitus tidak dibolehkan bila:
–
–
–
–
–
Ada perdarahan vaginal
Riwayat abortus berulang
Abortus/partus prematurus imminens
Ketuban pecah
Serviks telah membuka
55
Pakaian selama hamil
• Stoking yang terlalu ketat  mengganggu
aliran darah balik
• Sepatu hak tinggi  menambah lordosis
sehingga sakit pinggang >>
56
Defekasi
• Defekasi menjadi tidak teratur karena:
– Pengaruh relaksasi otot polos oleh estrogen
– Tekanan uterus yang membesar
– Pada kehamilan lanjut karena pengaruh
tekanan kepala yang telah masuk panggul.
• Konstipasi dicegah dengan:
– Cukup banyak minum
– Olah raga
– Pemberian laksatif ringan  jus buah-buahan
57
Obat-obat selama hamil
• Tahap paling kritis dalam perkembangan
janin  minggu ke-2 hingga ke-8 pasca
konsepsi (periode organogenesis)
• Sifat teratogenik obat ditentukan oleh:
– Cara kerja obat
– Kemampuan obat menembus barrier plasenta
– Periode kritis perkembangan janin
– Kepekaan spesiesnya
58
59
60
61
62
Exercise
• Measure:
– HPM: 9th July, 2006  EDC ..
HPM: 28th November, 2005  EDC ..
HPM: 1st October, 2004  EDC ..
– TFU 32 cm, the head is engaged  EFW ..
TFU 28 cm, vertex is below the spine  EFW
..
TFU 34 cm, vertex is above the spine  EFW
..
63
1. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF,
Alexander JM, Bloom SL, Casey BM,
Dashe JS, Sheffield JS, Yost NP.
Williams, Manual pf Obstetric. Mc GrowHill companies. 2003.
2. Siswosudarmo R. Obstetri Fisiologi. UPF
Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK
UGM. 1992.
64