Transcript CRISIS HIPERTENSIVAS. Francisco José de la Prada Alvarez Adjunto Servicio de Nefrología

CRISIS
HIPERTENSIVAS.
Francisco José de la Prada Alvarez
Adjunto Servicio de Nefrología
• Paciente de 22 años de edad, que acude por disnea
progresiva en los últimos 15-20 días, hasta hacerse de
reposo.
• A. Familiares: sin interés.
• A. Personales: Fumador 20 cig/dia. Cefaleas de
características migrañosas que requieren frecuente
ingesta de analgésicos. A los 18 años de edad episodio
autolimitado de orinas oscuras, tras dudoso
antecedente de amigdalitis. No conoce sus cifras
habituales de TA.
• Exploración física: TA 220/136 mm Hg; Fc 91 lpm.
Taquipneico. IY ++. Ritmo de galope. Crepitantes en
ambas bases pulmonares. No edemas en MMII. Pulsos
periféricos conservados.
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CONCEPTO.
Síndromes
clínicos
causados
o
complicados por HTA, que pueden provocar
la muerte o daño importante en órganos
vitales en horas o días, a menos que se
inicie un tratamiento eficaz de forma
inmediata.
3
CONCEPTO.
Tradicionalmente se ha considerado en
estos sindromes la presencia de TAD igual
o mayor a 120 mmHg, pero el valor
absoluto de la TA es menos importante que
la velocidad o la magnitud del cambio de
las cifras de la TA o el grado de daño en
órganos diana.
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CONCEPTO.
• Urgencia hipertensiva:
– Ausencia de sintomatología aguda o daño en
órganos dianas, pero que pueden desarrollar
serias complicaciones si la TA no es controlada.
• Emergencia hipertensiva:
– Presencia de sintomatología aguda o daño en
órganos diana, en los cuales el retraso en el
tratamiento
puede
producir
secuelas
irreversibles.
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LESIONES EN ORGANOS DIANA.
• Hemorragia cerebral.
• Infarto cerebral.
• Encefalopatía
hipertensiva.
• Retinopatía hipertensiva
(hemorragia o
papiledema).
• Anemia hemolítica
microangiopática.
• Infarto agudo de
miocardio.
• Isquemia miocárdica.
• Edema pulmonar.
• Disección aórtica.
• Insuficiencia renal
aguda.
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EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
•
•
•
•
•
•
•
Encefalopatía HTA.
HTA maligna*
Sangrado en el SNC:
– Hemorragia intracraneal.
– Accidente trombótico.
– Hemorragia subaracnoidea.
Insuf. Ventricular Izqda aguda
refractaria a tto. habitual.
Isquemia miocardica o infarto
asociado con dolor torácico
persistente.
Disección aórtica aguda
Toxemia del embarazo: eclampsia
* Pueden ser consideradas como
Urgencias hipertensivas.
•
•
•
•
•
HTA en estados hiperadrenérg
– Feocromocitoma.
– IMAO + Alimentos con
tiramina.
– Agonista  + antag  no selec.
– Suspensión brusca de clonidina
o guanebez.
– Quemados severos.
– HTA neurogénica.
HTA en paciente DM con
hemorragia retiniana.
Traumatismo craneoencefálico.
HTA posderivación coronaria
Sangrado posoperatorio en suturas
vasculares
7
URGENCIAS HIPERTENSIVAS.
•
•
•
•
•
HTA acelerada y maligna*.
Quemaduras extensas.*
GNF aguda con HTA severa*
Crisis de escleroderma.
Vasculitis aguda sistémica con
HTA severa*
• HTA relacionada con cirugía
– HTA severa en pac. Preqgicos.
– HTA postoperatoria*
– HTA tras trasplante renal.
• HTA de rebote tras supresión de
fármacos antiHTA.*
• HTA provocada por fármacos*
– simpaticomiméticos.
– Agonista  + antag  no selec.
– Crisis HTA provocada por
metoclopramida.
• Sindrome de hiperreflexia
autónoma.*
• HTA en paciente DM con
hemorragia retiniana.*
• Epistaxis severa.
*Pueden ser consideradas como
emergencias HTA..
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ETIOLOGÍA.
• Básicamente cualquier desorden
causante de HTA puede, per se,
provocar una crisis HTA.
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ETIOLOGÍA.
• Hipertensión esencial.
• Hipert. renovascular.
• Enf renal:
– Glomerulonefritis aguda.
– Enfermedades del colageno.
– Enfermedades vasculares.
• Cerebrovascular:
– Hemorragia cerebral.
– Infarto cerebral.
– Tumores cerebrales.
• Feocromocitoma
• Hiperact.autonómica:
– Porfiria aguda.
– Sind. Guiilen-Barré.
• Drogas simpaticomim:
–
–
–
–
Anfetaminas.
Cocaina.
Antidepresivos.
Pildoras dietéticas.
• Ingestion de Tiramina
e IMAO.
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PRESENTACIÓN CLINICA.
• Cardiovasculares:
–
–
–
–
Insuf. V Izq.
IAM
Disección aórtica
Angor inestable
• Neurológicas:
–
–
–
–
–
Infarto cerebral.
Traumatismo craneal
Encefalopatía HTA
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea.
• Nefrológicas:
– Glomerulonefritis aguda.
– Esclerodermia.
– Hipertensión
maligna/acelerada
– Vasculitis.
• Otras:
– Eclampsia.
– Hipertensión perioperatoria.
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DIAGNÓSTICO.
• Historia clínica: Duración de la HTA;
Complicaciones; Tratamiento habitual;
Otras enfermedades.
• Medida de la TA en supino y ortostatismo.
• Exploración física: General y dirigida
(soplos, signos de EAP, IAM, deficits
neurológicos)
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DIAGNÓSTICO.
• Pruebas de laboratorio:
– Bioquímica: función renal, CPK, LDH,
electrolitos, sedimento urinario.
– Hematología, Fibrinogeno, T. de coagulación.
– Frotis de sangre periférica.
– Fondo de ojo.
– EKG. Rx de torax. Ecografía abdominal.
– TAC cerebral.
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• Hemograma: Ec 3.920.000; Hcto 38%; Hb 9.6 g%;
Plaquetas 102.000; Leucocitos 7000; Reticulocitos
42.000/mm.
• Bioquímica: Creatinina 6 mg/dl; Urea 178 mg/dl; Ac.
úrico 8.2 mg/dl; Glucosa 104 mg/dl; Na 136 mEq/l; K
5.4 mEq/l. pH 7.24 pCO2 40 mmHg;
• Sedimento: 30 ec/campo de aspecto dismórfico a la luz
polarizada. Proteinuria de +++.
• Frotis de sangre periférica: Esquistocitos 4/campo.
• EKG: ritmo sinusal. Signos de creciemiento y
sobrecarga VI.
• Rx torax: Aumento del tamaño de la silueta cardiaca.
Signos radiológicos de Insuficiencia Ventricular
Izquierda.
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15
TRATAMIENTO.
• El error más frecuente es bajar la TA rápidamente
a un nivel de normo o hipotensión,
comprometiendo la perfusión de órganos.
• El descenso brusco de la TA puede tener
consecuencias graves sobre todo en hipertensos
antiguos de edad avanzada.
• Una de las circunstancias que más potencia la
acción antiHTA de lo fármacos es el estado de
deshidratación o hipovolemia.
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TRATAMIENTO.
• Ingreso hospitalario.
• Establecer un objetivo:
– Reducción de la TAD un 25% en las primeras 2
horas, en urgencias no neurológicas.
– Reducción de la TAD en un 25% en las
primeras 6 horas en urgencias neurológicas.
– TA a las 6 horas: 160/100 mmHg.
• Medidas generales: reposo, sedación
suave.
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TRATAMIENTO.
• Si no hay manifestaciones clínicas que
obliguen a una reducción rápida de la TA, y
existe la posibilidad, se debe emplear la via
oral. La via sublingual no parece tener
ninguna ventaja sobre la VO.
• Seleccionar el fármaco adecuado a la
situación clínica.
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FARMACOS VO
FARMACO
1 y antagonista
LABETALOL
Agonista 2 central
CLONIDINA
Calcioantagonistas.
DILTIAZEM
NICARDIPINO
NIFEDIPINO
VERAPAMIL
IECA
CAPTOPRIL
ENALAPRIL
Antagonista 1
PRAZOSIN
Combinaciones
DOSIS (Máxima)
INICIO
FRECUENCIA
PICO
DURACIÓN
100-400 mg/12h (2400 mg)
1-2 h
2 horas
2-4 h
8-12 h
0,2 mg inic., 0.1 mg/h (0,8)
30-60 min
1 hora
2-4 h
6-8 h
30-120 mg/ 8 h (480 mg)
20-40 mg/ 8 h (120 mg)
5-40 mg/ 8 h (120 mg)
80-120 mg/8 h (480 mg)
< 15 min
<30 min
<15 min
< 60 min
2-3 h
1-2 h
30-60 min
2-3 h
8h
8h
4-6 h
8h
12.5-25 mg/4 ho (150 mg)
2.5-10 mg/ 6 h (40 mg)
< 15 min
< 60 min
1h
4-8 h
6-12 h
12-24 h
1-5 mg/2 h (20 mg)
< 60 min
2-3 h
2-4 n
Triple terapia (Diurético, Betabloq, y VDT (Minoxidil o Hidralazina)
Calcioantagonistas mas IECA
6-12 h
30 min
15 min
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TIPO DE CRISIS
Encefalopatía
HTA maligna crítica
AVC hemorrágico
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Aneurisma aórtico
disecante
Eclampsia
Feocromocitoma
Aumento actividad
simpática
Embarazo
FARMACO DE ELECCIÓN
1º. Labetalol
2º. Enalapril
3º. Nitroprusiato
1º. Nitroprusiato
2º. Enalapril.
3º. Labetalol
1º. Labetalol.
2º. Enalapril.
3º. Nitroprusiato
4º. Nimodipino.
1º. Enalapril + Furosemida
2º. Nitroglicerina + Furosemida
3º. Nitroprusiato + Furosemida
1º. Nitroglicerina.
2º. Labetalol.
3. Nitroprusiato.
4º. Enalapril
1º. Nitroprusiato +Labetalol
2º. Trimetaphan
1º. Hidralacina.
2º. Labetalol.
3º. Metildopa.
1.º Fentolamina
2º. Nitroprusiato.
3º. Labetalol
1.º Fentolamina
2º. Labetalol.
3º. Nitroprusiato
1.º Hidralazina
2º. Labetalol.
3º. Nicardipino.
CONTRAINDICADO
Clonidina
Metildopa.
Clonidina
Metildopa.
Clonidina
Metildopa.
Hidralacina
Diazóxido
Labetalol
Hidralacina
Diazóxido
Hidralacina
Diazóxido
Nitroprusiato
Diazóxido
Resto.
Betabloqueante solo.
Nitroprusiato.
IECA
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FARMACOS IV
Nitroprusiato
•
•
•
•
•
GENÉRICO Nitroprusiato sódico (1)
PRESENT
Vial 50 mg
VIA
IV
COMERCIAL
Nitroprussiat Fides
(1) Emplear suero de vidrio o plástico no flexible (consultar farmacia).
Protegido de la luz se mantiene estable 24 h. Si no se protege de la luz
al cabo de 4 h sufre una pérdida de actividad del 20%.
• RECONSTITUCION: Reconstituir el vial de 50 mg con los 5 ml
disolvente especial (No debe emplearse otro disolvente). La estabilidad
del vial así preparado es de 24 horas si se protege de la luz y a
temperatura ambiente.
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FARMACOS IV
Nitroprusiato
• Acción: VDT mixto, arterial y venoso.
• Induce vasodilatation por generacion de GMP ciclico, que activa
canales sensibles a potasio de la membrana celular.
• Incrementa el gasto cardíaco por descenso de la poscarga.
• Reduce la resistencia de la aorta y del VI.
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FARMACOS IV
Nitroprusiato
• Fármaco de elección en emergencias HTA porque permite controlar la
mayoría de las situaciones y tiene escasas contraindicaciones; ademas
su corta vida media (1-5 min) permite controlar las hipotensiones tan
solo con reducir la perfusion. Precisa adecuada monitorización de la
TA y no prolongar más de 24-48 horas su perfusion, por la
toxicidad por cianuros (antidoto Tiosulfato sodico 10% amp 5 ml
(100 mg/ml) que se acumulan en I. Hepática (acidosis metabólica,
vomitos, ataxia) y tiocianatos que se acumula en I renal (parestesias,
tinitus, vision borrosa, delirio) que puede ser paliada en parte por la
infusión de cianocobalaminas (vit B12 10 amp en 500 cc de SG5%.).
• FDA recommendation is that maximum doses of 10 µg/kg per
minute should never be given for more than 10 minutes.
• Si la administración es prolongada (> 2 dias), monitorizar los niveles
de tiocianatos séricos, que deberan ser inferiores a 10 mg/dl.
24
FARMACOS IV
Nitroprusiato
ADMINISTRACION:
– INYECCION IV DIRECTA: NO
– INYECCION IM: NO
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FARMACOS IV
Nitroprusiato
ADMINISTRACION:
– INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI.
• Nitroprusiato se administra en infusión, regulando la
velocidad de flujo según la respuesta clínica obtenida.
• Diluir el vial reconstituido en 250, 500 ó 1000 ml de SG5%.
Así se obtienen las siguientes concentraciones finales:
– 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG5%, concentración final
200 mcg/ml
– 1 vial de 50 mg en 500 ml de SG5%, concentración final
100 mcg/ml
– 1 vial de 50 mg en 1000 ml de SG5%, concentración final
50 mcg/ml
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FARMACOS IV
Nitroprusiato
ADMINISTRACION:
– La solución de Nitroprusiato es muy sensible a la luz. En
presencia de luz, una elevada proporción del medicamento ( 20
% o más) se ha degradado al cabo de 4 horas. Desechar
cualquier solución que presente coloración naranja fuerte,
marrón oscuro o azul. El color azul indica una degradación
total del suero. Tampoco administrar si se presenta turbidez o
precipitación en el suero.
– Para evitar que se degrade la solución, debe mantenerse
resguardada de la luz, envolviendo el suero con una cubierta
protectora opaca. Si se resguardan de la luz las soluciones son
estables al menos 24 horas.
– Nitroprusiato debe administrarse mediante sistemas de
infusión controlada (bombas de infusión u otros dispositivos
reguladores de flujo) y lineas de infusión opacas. Evitar
extravasación.
– SUEROS COMPATIBLES: SG5%.
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FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• DOSING: ADULTS
•
• I.V.: Initial: 0.3-0.5 mcg/kg/minute; increase in increments of 0.5
mcg/kg/minute, titrating to the desired hemodynamic effect or the
appearance of headache or nausea;
– usual dose: 3 mcg/kg/minute;
– rarely need >4 mcg/kg/minute;
– maximum: 10 mcg/kg/minute.
• When >500 mcg/kg is administered by prolonged infusion of faster
than 2 mcg/kg/minute, cyanide is generated faster than an unaided
patient can handle.
• Note: Administration requires the use of an infusion pump.
Average dose: 5 mcg/kg/minute.
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FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• DOSING: ELDERLY — Refer to adult dosing.
• DOSING: RENAL IMPAIRMENT — Limit use; accumulation of
thiocyanate may occur.
• DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Limit use; risk of cyanide
toxicity.
29
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
•
•
Dilución: 50 mg en SG5% (volumen suficiente hasta completar 50 cc). 1cc = 1000
mcgr.
Preparación: 1 vial de 5 ml + 45 ml de SG5%.
•
Mcg/kg/min
50
60
0.5 1.5
1.8
1 3
3.6
2 6
7.2
3 9
10.8
4 12
14.4
5 15
18
6 18
21.6
7 21
25.2
8 24
28.8
9 27
32.4
10 30
36
70
2.1
4.2
8.4
12.6
16.8
21
15.2
29.4
33.6
37.8
42
80
2.4
4.8
9.6
14.4
19.2
24
28.8
33.6
38.4
43.2
48
90 kg
2.7
5.4
10.8
16.2
21.6
27
32.4
37.8
43.2
48.6
54 ml/h
30
Preparación: Diluir 1 vial de Nitroprusiato sódico (1 vial=50
mg) en 250 ml de SG5%. La concentración de Nitroprusiato
sódico en esta solución es 200 mcg/ml.
mcg/kg/min
kg
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
0,5
6
7
8
8
9
10
11
11
12
13
14
14
15
1 2 3
4
5
6
7
8
12 24 36 48 60 72 84 96
14 27 41 54 68 81 95 108
15 30 45 60 75 90 105 120
17 33 50 66 83 99 116 132
18 36 54 72 90 108 126 144
20 39 59 78 98 117 137 156
21 42 63 84 105 126 147 168
23 45 68 90 113 135 158 180
24 48 72 96 120 144 168 192
26 51 77 102 128 153 179 204
27 54 81 108 135 162 189 216
29 57 86 114 143 171 200 228
30 60 90 120 150 180 210 240
9
10
108
120
122
135
135
150
149
165
162
180
176
195
189
210
203
225
216
240
230
255
243
270
257
285
270 300 ml/h
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FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• Y-site administration:
– Compatible: Atracurium, diltiazem, dobutamine, dobutamine
with dopamine, dobutamine with lidocaine, dobutamine with
nitroglycerin, dopamine, dopamine with lidocaine, dopamine
with nitroglycerin, enalaprilat, esmolol, famotidine, heparin,
inamrinone, indomethacin, insulin (regular), labetalol,
lidocaine, lidocaine with nitroglycerin, midazolam, milrinone,
morphine, nitroglycerin, pancuronium, propofol, tacrolimus,
theophylline, vecuronium.
– Incompatible: Levofloxacin.
– Variable (consult detailed reference): Cisatracurium,
haloperidol.
32
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT — 1% to 10%:
• Cardiovascular: Excessive hypotensive response, palpitation,
substernal distress
• Central nervous system: Disorientation, psychosis, headache,
restlessness
• Endocrine & metabolic: Thyroid suppression
• Gastrointestinal: Nausea, vomiting
• Neuromuscular & skeletal: Weakness, muscle spasm
• Otic: Tinnitus
• Respiratory: Hypoxia
• Miscellaneous: Diaphoresis, thiocyanate toxicity
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FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• WARNINGS / PRECAUTIONS —
• Continuous blood pressure monitoring is needed.
• Except when used briefly or at low (<2 mcg/kg/minute) infusion
rates, nitroprusside gives rise to large cyanide quantities.
• Do not use the maximum dose for more than 10 minutes; if blood
pressure not controlled then discontinue infusion.
• Monitor for cyanide toxicity via acid-base balance and venous
oxygen concentration.
• Use with extreme caution in patients with elevated intracranial
pressure.
• Use extreme caution in patients with hepatic or renal dysfunction.
Use the lowest end of the dosage range with renal impairment.
Thiocyanate toxicity occurs in patients with renal impairment or
those on prolonged infusions.
34
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
•
PREGNANCY RISK FACTOR — C . Contraindicado en la
eclampsia.
• LACTATION — Excretion in breast milk unknown
35
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• MONITORING PARAMETERS —
• Blood pressure, heart rate; cardiac monitor and blood pressure
monitor required
• monitor for cyanide and thiocyanate toxicity; monitor acid-base
status as acidosis can be the earliest sign of cyanide toxicity;
– monitor thiocyanate levels if requiring prolonged infusion (>3
days) or dose 4 mcg/kg/minute or patient has renal
dysfunction;
– monitor cyanide blood levels in patients with decreased hepatic
function;
36
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• REFERENCE RANGE — Monitor thiocyanate levels if requiring
prolonged infusion (>4 days) or 4 mcg/kg/minute; not to exceed
100 mcg/mL (or 10 mg/dL) plasma thiocyanate
• Thiocyanate:
– Therapeutic: 6-29 mcg/mL
– Toxic: 35-100 mcg/mL
– Fatal: >200 mcg/mL
• Cyanide:
– Normal <0.2 mcg/mL; normal (smoker): <0.4 mcg/mL
– Toxic: >2 mcg/mL
– Potentially lethal: >3 mcg/mL
37
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
•
•
•
•
PHARMACODYNAMICS / KINETICS
Onset of action: BP reduction <2 minutes
Duration: 1-10 minutes
Metabolism: Nitroprusside is converted to cyanide ions in the
bloodstream; decomposes to prussic acid which in the presence of
sulfur donor is converted to thiocyanate (hepatic and renal
rhodanase systems)
• Half-life elimination: Parent drug: <10 minutes; Thiocyanate: 2.77 days
• Excretion: Urine (as thiocyanate)
38
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
•
TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE —
Symptoms include hypotension, vomiting, hyperventilation,
tachycardia, muscular twitching, hypothyroidism, cyanide or
thiocyanate toxicity.
• Thiocyanate toxicity includes psychosis, hyper-reflexia, confusion,
weakness, tinnitus, seizures, and coma.
• Cyanide toxicity includes acidosis (decreased HCO3, decreased
pH, increased lactate), increase in mixed venous blood oxygen
tension, tachycardia, altered consciousness, coma, convulsions, and
almond smell on breath. Nitroprusside has been shown to release
cyanide in vivo with hemoglobin. Cyanide toxicity does not usually
occur because of the rapid uptake of cyanide by erythrocytes and
its eventual incorporation into cyanocobalamin. However,
prolonged administration of nitroprusside or its reduced
elimination can lead to cyanide intoxication.
39
FARMACOS IV
Nitroprusiato.
• TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE —
• In these situations, airway support with oxygen therapy is
germane, followed closely with antidotal therapy of amyl nitrate
perles, sodium nitrate 300 mg I.V. for adults (range based on
hemoglobin concentration: 6-12 mg/kg for children), and sodium
thiosulfate 12.5 g I.V. for adults (range based on hemoglobin
concentration: 0.95-1.95 mL/kg of the 25% solution for children).
• Nitrates should not be administered to neonates and small
children.
• Thiocyanate is dialyzable.
• May be mixed with sodium thiosulfate in I.V. to prevent cyanide
toxicity.
40
FARMACOS IV
• NITRITO SODICO
• GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto
• PRESENTACION: Nitrito sódico 3% amp de 300 mg en 10 ml
• INYECCION IV DIRECTA: SI
– Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de
Nitroprusiato sódico, se recomienda administrar a la velocidad de 4-6
mg/Kg (aproximadamente 0,2 ml/Kg de la solución que contienen las
ampollas) en aproximadamente 2-4 minutos. A continuación se administra
Tiosulfato Sódico.
– sodium nitrate 300 mg I.V
• INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE
• INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE
• INYECCION IM: NO
• SUEROS COMPATIBLES: NO se dispone de información.
41
FARMACOS IV
• TIOSULFATO SODICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GRUPO FARMACOLOGICO: Antídoto.
PRESENTACION: Tiosulfato sódico al 10 % amp de 500 mg en 5 ml.
ADMINISTRACION:
INYECCION IV DIRECTA: SI (sodium thiosulfate 12.5 g I.V)
– Usado como antídoto en la sobredosificación o intoxicación de
Nitroprusiato Sódico. Se recomienda administrar 150-200 mg/kg de
una solución al 10% (unas 15-25 ampollas para un adulto) en un
periodo de 10 minutos. Puede repetirse a las 2 horas la administración
de tiosulfato sódico, a la mitad de las dosis inicial.
INFUSION INTERMITENTE: NO RECOMENDABLE
INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE
INTRAMUSCULAR: NO
SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%
OBSERVACIONES:
El protocolo de tratamiento de la intoxicación por nitroprusiato incluye la
administración previa de nitrito sódico.
42
Nitroglicerina.
• MECHANISM OF ACTION — Works by relaxation of smooth
muscle, producing a vasodilator effect on the peripheral veins and
arteries with more prominent effects on the veins. Primarily
reduces cardiac oxygen demand by decreasing preload (left
ventricular end-diastolic pressure); may modestly reduce
afterload; dilates coronary arteries and improves collateral flow to
ischemic regions.
• Presentación:
– Solinitrina inyectable amp de 5 mg en 5 ml de alcohol absoluto (1
mg/ml).
– Solinitrina forte amp de 50 mg en 10 ml de alcohol absoluto (5
mg/ml).
• USE — Treatment of angina pectoris; I.V. for congestive heart
failure (especially when associated with acute myocardial
infarction); pulmonary hypertension; hypertensive emergencies
occurring perioperatively (especially during cardiovascular
surgery
43
Nitroglicerina.
•
ADMINISTRACION:
•
•
INYECCION IV DIRECTA: NO RECOMENDABLE
Se utiliza en casos de extrema urgencia previa dilución al 0,01% para ello
tomar 1 ml de la ampolla de 1 mg/ml con una jeringa y completar el
volumen hasta 10 ml con SF. Inyectar de 1 a 3 mg (10 a 30 ml de la
dilución preparada) en un periodo de 30 segundos.
•
•
INFUSION INTERMITENTE-CONTINUA: SI
La concentración utilizada se elige en función de la dosificación individual
y de los requerimientos de fluidos de cada paciente.
•
INTRAMUSCULAR: NO
•
SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.
•
La disolución debe hacerse siempre en ENVASE DE VIDRIO y sistemas
de baja absorción dado que la nitroglicerina es adsorbida por muchos
tipos de plástico.
44
Nitroglicerina.
• DOSING: ADULTS —
• I.V.: 5 mcg/minute, increase by 5 mcg/minute every 3-5
minutes to 20 mcg/minute. If no response at 20
mcg/minute increase by 10 mcg/minute every 3-5
minutes, up to 200 mcg/minute.
• Note: Hemodynamic and antianginal tolerance often
develop within 24-48 hours of continuous nitrate
administration. Nitrate-free interval (10-12 hours/day)
is recommended to avoid tolerance development;
gradually decrease dose in patients receiving NTG for
prolonged period to avoid withdrawal reaction.
45
Diluir 30 mg en 250 ml de SG5% de vidrio. La concentración
de Nitroglicerina en esta solución es 120 mcg/ml.
Dosis
Ml/h o
mcg/min mcgotas/min
15
7
20
10
25
12
30
15
40
20
50
25
60
30
70
35
80
40
90
45
100
50
110
55
120
60
130
65
140
70
150
75
160
80
170
85
180
90
190
95
200
100
46
• Preparación 50 mg de Solinitirna + 500 cc SG5%.
1 cc = 0.09 mg.
• USAR FRASCO DE CRISTAL y sistemas de baja
absorción.
• 1 mg/h
11.1 ml/h
• 2 mg/h
22.2 ml/h
• 3 mg/h
33.3 ml/h.
• 4 mg/h
44.4 ml/h
• 5 mg/h
55.5 ml/h.
47
Nitroglicerina.
• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
• Intravenous: Frequency not defined:
– Cardiovascular: Hypotension (infrequent), postural
hypotension, crescendo angina (uncommon), rebound
hypertension (uncommon), pallor, cardiovascular collapse,
tachycardia, shock, flushing, peripheral edema
– Central nervous system: Headache (most common),
lightheadedness (related to blood pressure changes), syncope
(uncommon), dizziness, restlessness
– Gastrointestinal: Nausea, vomiting, bowel incontinence,
xerostomia
– Genitourinary: Urinary incontinence
– Hematologic: Methemoglobinemia (rare, overdose)
– Neuromuscular & skeletal: Weakness
– Ocular: Blurred vision
– Miscellaneous: Cold sweat
48
Nitroglicerina.
• CONTRAINDICATIONS —
• Hypersensitivity to organic nitrates; hypersensitivity to isosorbide,
nitroglycerin, or any component of the formulation;
• concurrent use with phosphodiesterase-5 (PDE-5) inhibitors (sildenafil,
tadalafil, or vardenafil);
• angle-closure glaucoma (intraocular pressure may be increased);
• head trauma or cerebral hemorrhage (increase intracranial pressure);
• severe anemia;
• allergy to adhesive (transdermal product)
• Additional contraindications for I.V. product:
– Hypotension;
– uncorrected hypovolemia;
– inadequate cerebral circulation;
– constrictive pericarditis; pericardial tamponade
49
Nitroglicerina.
• WARNINGS / PRECAUTIONS —
– Severe hypotension can occur.
– Use with caution in volume depletion, hypotension,
and right ventricular infarctions.
– Paradoxical bradycardia and increased angina pectoris
can accompany hypotension.
– Orthostatic hypotension can also occur. Ethanol can
accentuate this.
– Tolerance does develop to nitrates and appropriate
dosing is needed to minimize this (drug-free interval).
50
Nitroglicerina.
• DRUG INTERACTIONS
• Alteplase (tissue plasminogen activator) has a lesser effect
when used with I.V. nitroglycerin; avoid concurrent use.
• Ergot alkaloids may cause an increase in blood pressure
and decrease in antianginal effects; avoid concurrent use.
• Ethanol can cause hypotension when nitrates are taken 1
hour or more after ethanol ingestion.
• Heparin's effect may be reduced by I.V. nitroglycerin.
May affect only a minority of patients.
• Sildenafil, tadalafil, vardenafil: Significant reduction of
systolic and diastolic blood pressure with concurrent use
(contraindicated). Do not administer sildenafil, tadalafil, or
vardenafil within 24 hours of a nitrate preparation.
51
Nitroglicerina.
• PREGNANCY RISK FACTOR — C
• LACTATION — Excretion in breast milk
unknown/use caution
52
Nitroglicerina.
• MONITORING PARAMETERS — Blood pressure, heart rate
• TOXICOLOGY / OVERDOSE COMPREHENSIVE — Symptoms
include hypotension, flushing, syncope, throbbing headache with
reflex tachycardia, and methemoglobinemia with extremely large
overdoses. I.V. overdose may additionally be associated with increased
intracranial pressure, confusion, vertigo, palpitations, nausea,
vomiting, dyspnea, diaphoresis, heart block, bradycardia, coma,
seizures, and death.
• After gastric decontamination, treatment is supportive and
symptomatic. Hypotension is treated with positioning, fluids, and
careful use of low-dose pressors, if needed.
• Methemoglobinemia should be treated with methylene blue (1-2
mg/kg over 5 minutes). Additional doses may be necessary (0.5-1
mg/kg) based on follow-up methemoglobin levels (obtained after 30
minutes).
53
Nitroglicerina.
• PHARMACODYNAMICS / KINETICS
• Onset of action: Sublingual tablet: 1-3 minutes; Translingual spray: 2
minutes; Sustained release: 20-45 minutes; Topical: 15-60 minutes;
Transdermal: 40-60 minutes; I.V. drip: Immediate
• Peak effect: Sublingual tablet: 4-8 minutes; Translingual spray: 4-10
minutes; Sustained release: 45-120 minutes; Topical: 30-120 minutes;
Transdermal: 60-180 minutes; I.V. drip: Immediate
• Duration: Sublingual tablet: 30-60 minutes; Translingual spray: 30-60
minutes; Sustained release: 4-8 hours; Topical: 2-12 hours;
Transdermal: 18-24 hours; I.V. drip: 3-5 minutes
•
•
•
•
Protein binding: 60%
Metabolism: Extensive first-pass effect
Half-life elimination: 1-4 minutes
Excretion: Urine (as inactive metabolites)
54
Labetalol.
• GENÉRICO
Labetalol (1)
• PRESENT
– Comp 100 mg
– Comp 200 mg
– Amp 100 mg/20 ml
• COMERCIAL
Trandate
• MECHANISM OF ACTION — Blocks alpha-, beta1-, and
beta2-adrenergic receptor sites; elevated renins are reduced
55
Labetalol.
•
ADMINISTRACION:
•
•
INYECCION IV DIRECTA: SI
Administrar lentamente, 10 ml (50 mg) de la ampolla durante 1 minuto por lo menos. A
intervalos de 5 minutos se puede repetir la dosis pero sin sobrepasar los 200 mg.
•
•
INFUSION INTERMITENTE: SI
Disolver el contenido de 2 ampollas (200 mg) con SF o SG5% hasta completar un
volumen de 200 ml, obteniendo una concentración de 1 mg/ml. Infundir la dosis
prescrita a una velocidad de 2 ml (2 mg) por minuto hasta que se obtenga una respuesta
satisfactoria, después interrumpir la infusión. No sobrepasar los 300 mg (3 amp)
•
•
INFUSION CONTINUA: SI
Ver apartado anterior.
•
INYECCION IM: NO
•
SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%
•
•
OBSERVACIONES:
Evitar colocar al paciente en posición vertical dentro de las 3 horas siguientes a la
administración por posible hipotensión ortostática.
56
Labetalol.
• DOSING: ADULTS
• Acute hypertension (hypertensive
urgency/emergency):
– I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may
give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to
300 mg total dose
– I.V. infusion (acute loading): Initial: 2
mg/minute; titrate to response up to 300 mg
total dose. Administration requires the use of an
infusion pump.
57
Labetalol.
• DOSING: RENAL IMPAIRMENT — Not removed by
hemo- or peritoneal dialysis; supplemental dose is not
necessary.
• DOSING: HEPATIC IMPAIRMENT — Dosage reduction
may be necessary.
• Incompatible: Sodium bicarbonate.
58
Labetalol.
• ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT
• >10%:
• Central nervous system: Mareos (1% to 16%)
• Gastrointestinal: Nausea (0% to 19%)
• 1% to 10%:
• Cardiovascular: Edema (0% to 2%), hypotension (1% to 5%); with IV
use, hypotension may occur in up to 58%
• Central nervous system: Fatigue (1% to 10%), paresthesia (1% to
5%), headache (2%), vertigo (2%)
• Dermatologic: Rash (1%), scalp tingling (1% to 5%)
• Gastrointestinal: Vomiting (<1% to 3%), dyspepsia (1% to 4%)
• Genitourinary: Ejaculatory failure (0% to 5%), impotence (1% to 4%)
• Hepatic: Transaminases increased (4%)
• Neuromuscular & skeletal: Weakness (1%)
• Respiratory: Nasal congestion (1% to 6%), dyspnea (2%)
• Miscellaneous: Taste disorder (1%), abnormal vision (1%)
59
Labetalol.
• PREGNANCY RISK FACTOR — C
• PREGNANCY IMPLICATIONS — Labetalol
crosses the placenta. Beta-blockers have been
associated with persistent bradycardia,
hypotension, and IUGR; IUGR is probably related
to maternal hypertension. Available evidence
suggests beta-blockers are generally safe during
pregnancy (JNC 7). Cases of neonatal
hypoglycemia have been reported following
maternal use of beta-blockers at parturition or
during breast-feeding. Monitor breast-fed infant
for symptoms of beta-blockade.
• LACTATION — Enters breast milk/use caution
(AAP rates "compatible")
60
Labetalol.
•
•
•
•
PHARMACODYNAMICS / KINETICS
Onset of action: Oral: 20 minutes to 2 hours; I.V.: 2-5 minutes
Peak effect: Oral: 1-4 hours; I.V.: 5-15 minutes
Duration: Oral: 8-24 hours (dose dependent); I.V.: 2-4 hours
• Distribution: Vd: Adults: 3-16 L/kg; mean: <9.4 L/kg; moderately lipid
soluble, therefore, can enter CNS; crosses placenta; small amounts
enter breast milk
• Protein binding: 50%
• Metabolism: Hepatic, primarily via glucuronide conjugation; extensive
first-pass effect
• Bioavailability: Oral: 25%; increased with liver disease, elderly, and
concurrent cimetidine
• Half-life elimination: Normal renal function: 2.5-8 hours
• Excretion: Urine (<5% as unchanged drug)
• Clearance: Possibly decreased in neonates/infants
61
Hidralacina.
•
PRESENTACIONES:
–
–
•
•
ADMINISTRACION:
INYECCION IV DIRECTA: SI
–
•
•
Hydrapes (Hidralazina) amp de 20 mg en 1 ml de agua p.i.
C, y seco. No°Conservar en lugar fresco, entre 15 y 30 refrigerar.
Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg) en forma de inyección IV
lenta.
INFUSION INTERMITENTE: SI
–
Diluir la dosis prescrita en 100 ml de SF 0 SG5%. No se debe sobrepasar la velocidad de 5
mg/minuto.
•
INFUSION CONTINUA: NO RECOMENDABLE
•
INYECCION IM: SI
–
•
•
Administrar la dosis prescrita (suele ser de 1-2 amp = 20-40 mg).
SUEROS COMPATIBLES: SF, SG5%.
OBSERVACIONES:
–
–
–
No guardar en nevera pues se forman cristales por precipitación.
Cuando hay problemas de suministro, como alternativa se puede emplear la especialidad:
Nepressol (Dihidralazina) amp de 25 mg + amp 2 ml de agua p.i.
62
Hidralacina.
• Hydralazine is a direct arteriolar vasodilator with little
or no effect on the venous circulation.
• The hypotensive response to hydralazine is less
predictable than that seen with other parenteral agents
and its current use is primarily limited to pregnant women.
• USE — Management of moderate to severe hypertension,
congestive heart failure, hypertension secondary to preeclampsia/eclampsia; treatment of primary pulmonary
hypertension
63
Hidralacina.
• DOSING: ADULTS
• Acute hypertension: I.M., I.V.: Initial: 10-20 mg/dose
every 4-6 hours as needed, may increase to 40 mg/dose;
change to oral therapy as soon as possible.
• Pre-eclampsia/eclampsia: I.M., I.V.: 5 mg/dose then 5-10
mg every 20-30 minutes as needed
64
Hidralacina.
• DOSING: RENAL IMPAIRMENT
– Clcr 10-50 mL/minute: Administer every 8 hours.
– Clcr <10 mL/minute: Administer every 8-16 hours in fast
acetylators and every 12-24 hours in slow acetylators.
• Hemodialysis effects: Supplemental dose is not necessary.
• Peritoneal dialysis effects: Supplemental dose is not
necessary.
65
Hidralacina.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ADVERSE REACTIONS SIGNIFICANT — Frequency not defined.
Cardiovascular: Tachycardia, angina pectoris, orthostatic hypotension (rare), dizziness
(rare), paradoxical hypertension, peripheral edema, vascular collapse (rare), flushing
Central nervous system: Increased intracranial pressure (I.V., in patient with pre-existing
increased intracranial pressure), fever (rare), chills (rare), anxiety*, disorientation*,
depression*, coma*
Dermatologic: Rash (rare), urticaria (rare), pruritus (rare)
Gastrointestinal: Anorexia, nausea, vomiting, diarrhea, constipation, adynamic ileus
Genitourinary: Difficulty in micturition, impotence
Hematologic: Hemolytic anemia (rare), eosinophilia (rare), decreased hemoglobin
concentration (rare), reduced erythrocyte count (rare), leukopenia (rare), agranulocytosis
(rare), thrombocytopenia (rare)
Neuromuscular & skeletal: Rheumatoid arthritis, muscle cramps, weakness, tremor,
peripheral neuritis (rare)
Ocular: Lacrimation, conjunctivitis
Respiratory: Nasal congestion, dyspnea
Miscellaneous: Drug-induced lupus-like syndrome (dose related; fever, arthralgia,
splenomegaly, lymphadenopathy, asthenia, myalgia, malaise, pleuritic chest pain,
edema, positive ANA, positive LE cells, maculopapular facial rash, positive direct
Coombs' test, pericarditis, pericardial tamponade), diaphoresis
*Seen in uremic patients and severe hypertension where rapidly escalating doses may
have caused hypotension leading to these effects. .
66
Hidralacina.
• PREGNANCY RISK FACTOR — C
• PREGNANCY IMPLICATIONS — Crosses the placenta.
One report of fetal arrhythmia; transient neonatal
thrombocytopenia and fetal distress reported following late
3rd trimester use. A large amount of clinical experience
with the use of this drug for management of
hypertension during pregnancy is available. Available
evidence suggests safe use during pregnancy.
• LACTATION — Enters breast milk/compatible .
67
Hidralacina.
• PHARMACODYNAMICS / KINETICS
• Onset of action: Oral: 20-30 minutes; I.V.: 5-20 minutes
• Duration: Oral: Up to 8 hours; I.V.: 1-4 hours; Note: May
vary depending on acetylator status of patient
• Distribution: Crosses placenta; enters breast milk
• Protein binding: 85% to 90%
• Metabolism: Hepatically acetylated; extensive first-pass
effect (oral)
• Bioavailability: 30% to 50%; increased with food
• Half-life elimination: Normal renal function: 2-8 hours;
End-stage renal disease: 7-16 hours
• Excretion: Urine (14% as unchanged drug) .
68
Urapidil.
• URAPIDIL
• ACCION : Antihipertensivo.
• PRESENTACION :
– ELGADIL 50, ampollas inyectables de 50 mg en 10 ml.
• INDICACIONES :
– Crisis hipertensivas.
– Hipertensión arterial en los períodos peri y post
operatorios, especialmente en neurocirugía y cirugía
cardíaca en adultos y niños.
– Protección peri-operatoria contra incrementos
tensionales provocados por maniobras indispensables
en el curso de la anesteria (intubación, extubación).
69
Urapidil.
• DOSIS : La duración del tratamiento será
de no más de siete días
• Crisis hipertensivas
– Dosis inicial :
– Inyección intravenosa
• ½ ampolla de ELGADIL 50 en 20 segundos, cada
5 min. hasta controlar la crisis.
– Perfusión intravenosa
• 2 mg/min.
– Dosis de mantenimiento :
• Perfusión : 9 a 30 mg/h.
70
Urapidil.
• EFECTOS SECUNDARIOS :
– Pueden aparecer cefaleas, vértigo, transpiración
abundante, agitación, fatiga, palpitaciones, bradicardia
sonora, extrasístoles que pueden implicar sensaciones
de opresión torácica o ahogo.
• CONTRAINDICACIONES :
– Alergia conocida al Urapidil.
– Elgadil no debe utilizarse en caso de estenosis aórtica.
• PRECAUCIONES :
– En casos de individuos de edad avanzada y de
insuficiencia renal, hay que vigilar las constantes
hemodinámicas.
– Es preferible disminuir la posología en casos de
insuficiencia hepática grave.
71
FARMACOS IV
VASODILATADORES DIRECTOS:
Diazóxido (Hiperstat 300 mg/20 ml)
•
•
•
•
•
Dosis: I: 7.5-30 mg B: 1 mg/kg/5-15 min (150-300 mg)
I: 1-5 min P: 30 min
D: 4-12 horas
I: HTA maligna. Encefalopatía.
CI: Eclampsia, Disección, Angor
E2º: Aumento del gasto cadiaco, taquicardia (asoc bloq),
crisis de angor, hiperreninemia, hiperuricemia,
hiperglucemia, retención de agua y sal (asoc diuréticos).
Nauseas y vómitos.
• Reducir dosis en I Renal. Baja dialisancia.
72
FARMACOS IV
ANTAGONISTAS 1 ADRENÉRGICOS
Esmolol
• Dosis: Dinicial:250-500 g/kg/min, y luego I: 50-100
g/kg/min (max 300 g/kg/min).
• I: 1-2 min P: 5 min D: 10-30 min
• I: HTA postoperatoria, Insuficiencia coronaria.
• E2º: Inotropo y cronotropo negativo.Hipotensión,
Insuficiencia Cardiaca, Broncoconstricción.
• Debe usarse con cuidado en insuficiencia renal.
73
FARMACOS IV
AGONISTA 2 CENTRAL.
Metildopa
•
•
•
•
Dosis: B: 250-500 mg/6 horas (max: 2 gr)
I: 2-3 horas P: 3-5 horas D: 6-12 horas
I: Eclampsia
E2º:Sedación, boca seca, fiebre, hepatotoxicidad, test de
coombs positivo, ginecomastia y galactorrea, disfunción
sexual. HTA de rebote tras la supresión. Debe reducirse en
Insuficiencia renal.
74
FARMACOS IV
BLOQUEANTE GANGLIONAR.
Trimetaphan
•
•
•
•
Dosis: I: 0.5-10 mg/min
I: Inmediato P: 1-2 min D: 5-10 min
I: Aneurisma aortico disecante
E2º: Hipotensión postural severa. Taquifilaxia tras 48
horas. Liberación de histamina. Bloqueo simpático y
parasimpático (paralisis muscular, vesical. Intestinal,
sequedad). Requiere control intraarterial de la TA.
75
FARMACOS IV
IECA.
Enalapril (Renitec 1 mg/ml)
• Dosis: B: 0.625-5 mg en 5 min /6 horas
• I: 5-15 min P: 1-4 horas D: 6 horas
• I: Insuficiencia cardiaca. Estados con ARP
elevada.Urgencias neurológicas.
• CI: Estenosis art. Renal. Embarazo. Angioedema. IAM.
• E2º: Respuesta variable y no predecible, dependiente de la
ARP y del estado de volumen del paciente.Insuficiencia
renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal.
76
FARMACOS IV
ANTAGONISTA  PERIFÉRICO.
Fentolamina (Regitine 10 mg/ml)
•
•
•
•
Dosis: I: 05-1 mg/min B: 2.5-5 mg
I: Inmediato P: 3-5 min D: 10-15 min
I: Feocromocitoma. Exceso de catecolaminas.
E2º:Taquicardia, Hipotensión ortostática.
77
FARMACOS IV
CALCIOANTAGONISTA.
Nicardipino
•
•
•
•
Dosis: I: 5-15 mg/h
I: 5-10 min P: 45 min D: 50 horas
I: HTA postcirugía. La mayoría.
CI: Insuficiencia cardiaca aguda. Precaución en isquemia
coronaria.
• E2º: Hipotensión, cefaleas, nauseas, vómitos, flash, cefalea
e irritación venosa.
78
FARMACOS IV
AGONISTA DOPAMINERGICO.
Fenoldopan
•
•
•
•
•
Dosis: I: 0.1-0.3 g/min
I: <5 min D 30 min
I: Todas.
Precaución en glaucoma.
E2º: Taquicardia, cefaleas, nauseas, rubor.
79
TIPO DE CRISIS
Encefalopatía
HTA maligna crítica
AVC hemorrágico
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Aneurisma aórtico
disecante
Eclampsia
Feocromocitoma
Aumento actividad
simpática
Embarazo
FARMACO DE ELECCIÓN
1º. Labetalol
2º. Enalapril
3º. Nitroprusiato
1º. Nitroprusiato
2º. Enalapril.
3º. Labetalol
1º. Labetalol.
2º. Enalapril.
3º. Nitroprusiato
4º. Nimodipino.
1º. Enalapril + Furosemida
2º. Nitroglicerina + Furosemida
3º. Nitroprusiato + Furosemida
1º. Nitroglicerina.
2º. Labetalol.
3. Nitroprusiato.
4º. Enalapril
1º. Nitroprusiato +Labetalol
2º. Trimetaphan
1º. Hidralacina.
2º. Labetalol.
3º. Metildopa.
1.º Fentolamina
2º. Nitroprusiato.
3º. Labetalol
1.º Fentolamina
2º. Labetalol.
3º. Nitroprusiato
1.º Hidralazina
2º. Labetalol.
3º. Nicardipino.
CONTRAINDICADO
Clonidina
Metildopa.
Clonidina
Metildopa.
Clonidina
Metildopa.
Hidralacina
Diazóxido
Labetalol
Hidralacina
Diazóxido
Hidralacina
Diazóxido
Nitroprusiato
Diazóxido
Resto.
Betabloqueante solo.
Nitroprusiato.
IECA
80
• EVOLUCIÓN: Se inició tratamiento Con Furosemida
40 mg IV + Enalapril 0.5 mg IV en 3 minutos. Treinta
minutos después la TA era de 180/112 mmHg. Se
prosiguó con Captopril 25 mg/8 horas VO, con
aumento progresivo de la dosis hasta 50 mg/8 horas VO
y Furosemida 80 mg/8 horas EV. La TA fue
disminuyendo gradualmente hasta 160/110 mmHg,
añadiendose Amlodipino 10 mg/dia VO.
• Mejoró rápidamente la Insuficiencia cardiaca,
manteniendo buena diuresis. La función renal mostró
un deterioro progresivo, aumentado la Cr a 8,4 mg/dl.
• Ecografía abdominal: riñones ligeramente disminuidos
de tamaño con adelgazamiento cortical.
• Ecocardiografía cardiaca con hipertrofia VI y función
sistólica conservada.
81
82
• DIAGNÓSTICOS:
– HIPERTENSIÓN MALIGNA.
– INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.
– CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
– ANEMIA HEMOLÍTICA.
83